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醫(yī)療質量安全管理制度.doc
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醫(yī)療質量安全管理制度.doc
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2024-12-16
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1、醫(yī)療質量安全管理制度一、 首診負責制度1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應得到有效的就醫(yī)指導,首診接診醫(yī)師應認真負責地進行診治,耐心解答患者所提出的問題,不能處理的問題應及時請上級醫(yī)師診治。2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診,并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者,對于急診轉診值班醫(yī)師(120)應負責護送以免發(fā)生危險。3、所有收入各病區(qū)的患者均應得到及時的檢查治療,若發(fā)現本科不能處理的問題應及時請有關科室會診,必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚,若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協助治療。二、 三級查房制度(1)科主任每周至少查房1次。(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次。(3)2、 主治醫(yī)師查房每日1次。(4)住院醫(yī)師查房每日2次,上下午各1次,對危重病人24小時隨時查房。(5)節(jié)假日查房每日2次,分別在上午正常上班1個半小時內,下班由值班醫(yī)生再查。(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房,每日常規(guī)查房2次,節(jié)假日在上班1個半小時以內進行查房。三、疑難危重病例會診討論制度1、 對疑難患者(1)、各病區(qū)收治的疑難病例應在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查。(2)、全科每周進行1次疑難病例討論,各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論,以最終確診并明確治療手術方案。討論須由科主任或副主任主持,相關醫(yī)師參加,病例中及記錄本中應詳細記錄。討論前經主治醫(yī)師應預備好3、相關材料,必要時檢索文獻。(3)、對科內討論不能明確診治方案的患者,應報告院方以組織全院或相關科室聯合會診或請院外專家會診。(4)、節(jié)假日或急診疑難患者,應由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報,醫(yī)師主持進行疑難病例討論,做好詳細記錄,并向科主任及院總值班匯報,以明確診治方案避免延誤病情。2、對危重患者(1)、各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領下,應及時討論確定治療方案,并密切監(jiān)護患者認真觀察病情變化,及時記錄病程。(2)、在每日下午交接班時,當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情,進行進一步討論,及時發(fā)現診治過程中的問題調整治療方案。(3)、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應立刻落實科內討論意見,并4、于病例上記載。(4)、對于特別危重患者除以上討論外,應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。四、術前討論制度(1)、每周定期不定期全科進行討論,由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術、有嚴重并發(fā)癥的手術、疑難手術進行討論。(2)、除提交全科討論的手術外,其它手術應在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持。(3)、術前討論記錄前填寫“術前討論記錄單”由術者簽字。(4)、術前討論時,管床醫(yī)生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料,包括化驗造影CT等,有重點地介紹病情,并提出自己或專業(yè)小組的診斷及治療方案,必要時檢索有關資料。(5)、各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解。(6)、科主任或臨床小組長5、最后指導完善制定出的治療方案。(7)、各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案,并將討論結果記錄于記錄本及病例中。(8)、術前談話應有患者或本院高年資醫(yī)師,參加醫(yī)師應當將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者,及時解答患者的咨詢,避免對患者產生不利的后果。(9)、手術前由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術通知單,病區(qū)主任或病房組長簽字,送交手術室統(tǒng)一安排手術。五、死亡病例討論制度 對于死亡病例討論,應放在患者死亡后1周內在科內進行,由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加。討論應涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經過,討論死亡原因,總結診治過程中的經驗及應該吸取的教訓等。死亡病例討論內容用專用記錄本記載.6、六、三查十對制度 三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查。 十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。七、病歷書寫制度(1)、病歷一律用藍黑鋼筆書寫,字跡要清楚端正,內容要正確完整,文字簡練,不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。(2)、病歷書寫醫(yī)師簽全名。(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫,疾病和手術分類名稱必須使用國際(ICD-10和ICD-9-CM-3)標準,或海內學術機構宣布的命名填寫,對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。(4)、術后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫術后狀態(tài),在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內容。(5)、病案中術前談話簽字,重要內容的談話簽字7、,以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔。(6)、病歷具有法律效力,如有重要的修改處,一定要簽名或蓋章以示負責。(7)、入院記錄、住院病歷應在患者住院后24小時內完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷,本院指導醫(yī)師應負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄,普通患者要求在8小時內完成。(8)、病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程,危重或病情忽然變化的病歷,應隨時記錄病情,平穩(wěn)72小時后應23天記錄1次病程日志,慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。(9)、階段小結:第1次階段小結應在住院后4周末完成;以后每個月寫1次階段小結。(10)、轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄(轉出記錄)”,轉入科室寫“轉入記錄”,外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”,接班醫(yī)師寫“接班記錄”。(11)、出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48小時內完成,在逐項認真填寫病歷首頁后,主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。(12)、死亡病歷應于患者死亡后24小時內完成,要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄,凡做尸檢者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料,納入死者病案。(13)、每一項記錄前必須有日期時間,用24小時法,阿拉伯數字順序書寫,表示如2011-11-19,19:20。
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