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1、- 本資料來自 -松信堂大藥房職工花名冊姓名性別崗位職務職稱文化程度參加工作時間從事藥品經營時間檔案編號備注隋鵬俐女店長監督管理員大專2008年8月2年褚鳳凌女質量經理質量負責人初級藥師大專2008年12月2年渠士華女驗收養護驗收養護員初級藥師大專2006年6月4年 制表時間：2011年1月- 本資料來自 -藥房職工檔案建檔時間： 編號： 姓 名性 別出生年月 籍 貫戶口所在地文化程度畢業學校（試用期)上崗時間： 崗位：正式上崗后的經歷何年何月至何年何月所在部門、崗位、職務 職 稱 備 注藥房衛生檢查記錄檢查日期： 編號：檢查項目檢查結果整改措施藥房外部環境地面物放污染源藥房內部環境地面柜臺貨2、架門窗下水道防蟲、防鼠措施倉庫地面貨位人員衛生工作服胸卡個人衛生 檢查人員：檢查結果合格者打“”，不合格者打“”。質量信息收集、分類、處理表序號類別信息名稱信息來源信息處理監督執行人藥品質量查詢記錄通用名稱商品名稱劑型規格有效期批準文號生產批號供貨單位生產企業查詢方式查詢時間被查詢單位被查詢人查詢人被查詢人電話查詢原因查詢結果處理意見 質量管理員： 年 月 日 有關崗位落實情況 質量事故報告表報告人報告時間報告部門事故理由：處理情況質管員意見： 負責人： 年 月 日經理意見： 負責人： 年 月 日處理情況： 質管員： 年 月 日培 訓 計 劃 起草人： 日期： 審核人： 日期： 批準人： 日期3、：序號 培訓內容培訓對象培訓時間學時 培訓部員工培訓教育檔案編號：02 姓 名陳媛 性別女 出生年月1979.8 入職時間2011.12 部門好一生大藥房 職位企業負責人 工號02 職稱執業藥師 專業中藥學 從業年限17年 文化程度大專 所在崗位質量負責人培訓編號培訓日期組織單位培訓地點培訓題目課時授課方式考核方式考核成績備注員工健康檔案 編號： 建檔時間：姓名性別出生年月任職時間部門 崗位 員工號檢查日期檢查單位檢查項目檢查結果采取措施錄入人：首營企業審批表編號： 填表日期：企業名稱 類別藥品生產企業藥品經營企業擬供品種詳細地址郵政編碼E-mail傳真聯系人 聯系電話 許可證許可證名稱許可證4、號企業名稱負責人經營方式有效期至許可范圍企業地址發證機關發證日期營業執照企業名稱注冊號法定代表人經濟性質注冊資金經營范圍經營方式企業地址發照機關質量認證書與編號有效期限采購員意見 日期：質量信譽實地考察結論考察人： 日期：質管員意見審核結論： 質管員： 日期：審批意見 同意作為合格供貨方 不同意作為合格供貨方 經理： 日期：首營品種審批表 編號：藥品編號通用名稱商品名稱規格單位生產企業藥品性能、質量、用途、療效等情況批準文號質量標準認證時間裝箱規格有效期GMP證書號儲存條件正常出廠價采購價批發價零售價申請原因 申請人： 日期：采購員意見 簽字： 日期： 質管員意見 簽字： 日期： 經理審批意見5、 同意進貨 不同意進貨 負責人簽字： 日期：注：附藥品生產許可證、營業執照、批準文件、質量標準、出廠檢驗報告書、樣品、價格批文、GMP證書及臨床總結報告等資料。藥品購進、驗收記錄序號購貨日期供貨企業通用名稱商品名稱劑型規格單位生產企業合格證批準文號生產批號有效期進貨數量進價進價合計采購員驗收日期包裝情況外觀質量儲存條件驗收結論質量狀況實收數量驗收員簽名備注保管員意見及簽名： 年 月 日說明：1、用此表按程序記錄可代替藥品購進記錄、藥品驗收記錄和入庫通知單。程序為：現有采購員填至“采購員”項，再由驗收員填寫“驗收日期”以后的項目，如果“實收數量”與購進數量不同，需在“備注”欄內注明拒收原因，驗收6、完成后交保管員。此表可復寫2至3份，由各崗位留存，以代替藥品購進記錄、藥品驗收記錄和入庫通知單。 2、如購進非整件包裝無合格證，合格證項填“”注：此表可放大后使用。中藥飲片購進驗收記錄購貨日期供貨單位藥品名稱產地規格單位進貨數量飲片加工廠生產批號購進價格采購員驗收日期合格證外觀質量包裝情況包裝標簽儲存條件驗收結論驗收員簽名備注中藥飲片裝斗復核記錄序號上斗日期品名規格產地生產廠家生產日期生產批號上斗批號上斗人（簽字）復核人（簽字）庫存藥品質量驗收記錄編號： 檢查日期：貨號貨位通用名稱商品名稱規格生產企業批號有效期至單位數量質量狀況養護措施處理結果養護員（簽字）進庫達一個季度之上的藥品方可列入養護7、之列。（企業可自定）*如庫存檢查藥品沒有質量問題，在質量情況一欄之中，只填寫“正常”二字即可。*數量欄填寫庫存實數。中藥飲片在庫養護記錄表 編號： 養護日期：序號中藥品片品名規格數量生產日期生產批號生產企業養護措施養護員陳列藥品質量檢查記錄編號： 檢查日期：序號通用名稱商品名稱生產企業規格批號有效期至現有數量外觀質量其他質量問題處理方法處理結果檢查人備注近效期藥品催銷表 編號： 填報日期：序號通用名稱商品名稱生產企業規格批號單位數量進價金額小計供貨企業有效期至催銷措施催銷結果倉庫負責人： 保管員：注：本表一式四聯：（1）保管員存根；(2)采購員；（3）質管員；（4）企業負責人藥品陳列/儲存環境8、溫濕度記錄表貨區： 表號： 適宜溫濕度范圍： 適宜相對濕度范圍： % 年 月 日期上 午下 午庫內溫度相對濕度%調控措施采取措施后記錄員庫內溫度相對濕度%調控措施采取措施后記錄員溫度濕度%溫度濕度%12345678910111213141516171819202122232425262728293031 設施設備一覽表 編號：序號設備編號設施設備名稱規格型號生產廠家購置價格購置日期啟用日期配置地點用途使用與維護負責人不合格藥品臺賬編號：日期通用名稱商品名稱生產企業批號有效期至規格單位數量不合格原因不合格項目檢驗單號采購人處理意見處理情況負責人 保管員： 養護員：不合格藥品報告表編號：通用名稱商9、品名稱劑型英文名或漢語拼音規格生產企業有效期至質量標準批準文號產品批號出廠檢驗報告書號生產日期供貨企業購進日期進貨數量驗收人員驗收日期不合格情況不合格情況發現地點不合格情況發現日期不合格項目 質量檢查、驗收員簽名： 日期：質量管理意見 簽名： 日期：經理審批意見 簽名： 日期：不合格藥品報損審批表編號： 報告時間：通用名稱商品名稱規格注冊商標單位單價數量金額批號有效期至供貨企業不合格原因（附檢驗報告）： 保管員簽字：采購員意見： 簽字： 日期：質管員意見： 簽字： 日期：財會人員意見： 簽字： 日期：經理簽署意見： 簽字： 日期：報損藥品銷毀記錄編號：日期通用名稱商品名稱規格單位生產企業批號數10、量批準人：見證人：經手人：銷毀方式： 銷毀地點： 銷毀時間：合格供貨方檔案表編號： 建檔時間：企業名稱地址法定代表人聯系電話郵編營業執照許可證生產經營范圍經營方式企業概況年產值獲得主要榮譽技術人員數產品概況主要產品：質量概況：質量保證質量機構名稱質量認證情況質量管理與制度情況（按GMP或GSP管理）質量負責人姓名性別文化程度職務技術職工質量工作年限綜合評價審核以上這些資料符合規定，可以列入合格供貨方檔案。 質管員： 年 月 日 經理： 年 月 日注：1、重要的供貨方（如：首營企業、本企業經營品種量值較大的企業等）應根據質量能力調查審核情況建立檔案。（填本表）2、 如果未通過質量體系、產品認證的11、，應索要其他有關證書復印件。處方藥調配銷售記錄 編號： 記錄：序號日期購藥人處方藥名稱批號數量審方藥師調配人員處方開據單位處方醫師姓名藥品拆零登記表編號：通用名稱劑 型 批 號商品名稱規 格有效期至批準文號生產企業拆零日期拆零日期經辦人購藥人住址或電話藥品不良反應報告 企業名稱： 電話： 報告日期：患者姓名：性別：男 女出生日期： 年 月 日民族：體重（kg）國家藥品不良反應：有 無 不詳病歷號/門診號工作單位或住址：電話：既往藥品不良反應情況： 有 無 不詳原患疾病： 不良反應名稱：不良反應發生時間：不良反應的表現：（包括臨床檢驗）不良反應處理情況：不良反應的結果：治愈 好轉 有后遺癥表 現：死亡 直接原因 死亡時間： 年 月 日對原患疾病的影響：不明顯病程延長病情加重導致后遺癥導致死亡關聯性評價省級ADR監測機構：肯定很可能可能不大可能未評價無法評價簽名：國家ADR監測中心：肯定很可能可能不大可能未評價無法評價簽名：商品名稱國際非專利名生產企業批號劑型進貨渠道生產日期懷疑引起不良反應的藥品并用藥品曾在國內、外發生的不良反應情況（包括報刊雜志報道情況）國內：國外：其他：報告人單位： 職務： 報告人簽字：