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1、XX分店質量記錄表格 目 錄序號質量記錄名稱記錄編號1文件編制申請批準表?-?-JL-01-12質量管理文件檢查考核表?-?-JL-02-13質量管理體系內審表?-?-JL-03-14記錄及憑證銷毀申請?-?-JL-04-15全員名冊表?-?-JL-05-16人員健康檔案?-?-JL-06-17員工培訓及考核檔案?-?-JL-07-18年度培訓計劃?-?-JL-08-19培訓情況記錄?-?-JL-09-110信息傳遞反饋單?-?-JL-10-111首營企業審批表?-?-JL-11-112首營品種審批表?-?-JL-12-113藥品采購記錄?-?-JL-13-114藥品質量驗收記錄?-?-JL-2、14-115中藥飲片質量驗收記錄?-?-JL-15-116藥品拒收記錄?-?-JL-16-117中藥清斗、中藥裝斗前質量復核記錄?-?-JL-17-118企業設施設備一覽表?-?-JL-18-119設施設備維修保養記錄?-?-JL-19-120陳列場所溫度監測調控記錄表?-?-JL-20-121陳列藥品檢查記錄?-?-JL-21-122藥品質量復查處理單?-?-JL-22-123不合格藥品報損審批表?-?-JL-23-124不合格藥品登記表?-?-JL-24-125不合格藥品銷毀記錄?-?-JL-25-126近效期藥品催售表?-?-JL-26-127藥品拆零銷售登記表?-?-JL-27-1283、含麻黃堿類復方制劑銷售登記?-?-JL-28-129顧客滿意度征詢表?-?-JL-29-130質量查詢及投訴意見表?-?-JL-30-131質量事故報告記錄表?-?-JL-31-132藥品不良反應/事件報告表?-?-JL-32-133藥品召回記錄?-?-JL-33-134倉庫溫濕度監測調控記錄表?-?-JL-34-135倉庫養護工作記錄?-?-JL-35-136中藥方劑調配銷售記錄表？-？JL-36-1XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-01-1文件編制申請批準表文件名稱編寫依據申請人文件編號編寫人員申請崗位人員意見簽字：日期：質量管理人員意見簽字：日期：企業負責4、人意見簽字：日期：XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-02-1質量管理文件檢查考核表檢查時間： 年 月 日制度名稱考核內容得分存在問題整改措施實施人考核人：XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-03-1質量管理體系內審表檢查時間： 年 月 日序號條款廣東省藥品零售企業GSP認證現場檢查項目表（試行）規定的內容檢查內容檢查結論整改措施實施人考核人：XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-04-1記錄及憑證銷售申請文 件 名 稱編 號崗 位份數銷毀原因及崗位人員意見：申請人： 日 期： 年 月 日 質量管理人員意見5、： 申請人： 日 期： 年 月 日 企業負責人意見：申請人： 日 期： 年 月 日 XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-05-1全員名冊表工號姓 名職 務學 歷所學專業執業藥師/技術職稱上崗證情況備 注填表人： XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-06-1人員健康檔案建檔時間： 年 月 日姓名性別年齡文化程度技術職稱（執業藥師）工作崗位工號到本店工作時間體檢時間檢查項目檢查結果檢查單位備注年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-06、7-1員工培訓及考核檔案建檔時間： 年 月 日姓名工 號性別出生年月學歷所學專業技術職稱工作崗位培訓情況記錄培訓編號培訓日期培訓內容授課人培訓地點學時考核方式考核結果備注XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-08-1年度培訓計劃年份： 序號計劃培訓時間培訓內容培訓形式（外出/內部培訓）學時參加人員備注XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-09-1培訓情況記錄年份： 培訓編號培訓時間培訓內容培訓地點培訓單位授課人學時參加人員備注 XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-10-1信息傳遞反饋單信息的接收和處理意見信息7、收到日期信息來源信息內容 接收人： 日 期：處理意見 質量管理人員： 日 期：信 息 處 理處理人信息處理情況 處理日期： 年 月 日XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-11-1首營企業審批表填表日期： 年 月 日供貨單位名稱法定代表人注冊地址郵政編碼許可證編號發證單位生產（經營）范圍經營方式發證日期有效期至 年 月 日營業執照編號營業期限 年 月 日稅務登記證組織機構代碼證開戶戶名開戶銀行賬號隨貨同行單（票）情況企業印章情況采購人員意見簽字： 日期： 年 月 日質量管理人員審核意見簽字： 日期： 年 月 日企業負責人審批意見簽字： 日期： 年 月 日填表人： X8、XXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-12-1首營品種審批表填表日期： 年 月 日藥品編號通用名稱商品名劑型規格包裝規格生產企業名稱是否通過GMP認證批準文號質量標準藥品的適應癥或功能主治有效期儲存條件供貨單位名稱聯系人地 址聯系電話采購人員意見簽字： 日期： 年 月 日質量管理人員意見簽字： 日期： 年 月 日企業負責人意見簽字： 日期： 年 月 日填表人： XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-13-1藥品采購記錄購貨日期藥品通用名稱（商品名）劑型規格生產廠家供貨單位數量價格有效期批號采購員備注XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記9、錄 編號：?-?-JL-14-1藥品質量驗收記錄驗收日期供貨單位生產廠家藥品通用名稱（商品名）劑型規格產品批號批準文號生產日期有效期到貨日期單位數量質量狀況驗收結論驗收人備注XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-15-1中藥飲片質量驗收記錄到貨日期品名等級重量供貨單位產地、生產企業產品批號或生產日期包裝質量外觀質量驗收結論驗收員驗收日期備注XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-16-1藥品拒收記錄到貨日期供貨單位生產廠家藥品通用名稱（商品名）規格產品批號有效期單位數量拒收原因驗收員質量管理人員XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 10、編號：?-?-JL-17-1中藥清斗、中藥裝斗前質量復核記錄日期清斗品種供貨單位批號清斗原因處理情況清斗人日期裝斗品種供貨單位批號裝斗人質量復核情況復核人XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-18-1企業設施設備一覽表編號設施設備名稱型號數量放置地點使用狀態購買時間保管人XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-19-1設施設備維修保養記錄設備名稱規格型號設備編號維修保養日期維修保養時間運轉情況維修保養情況操作人備注XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-20-1陳列場所溫度監測調控記錄表年 月 室內溫度范圍103011、 冰箱內溫度范圍210日期上 午（10:00）下 午（15:00）室內溫度冰箱內溫度調控措施采取措施30后記錄員室內溫度冰箱內溫度調控措施采取措施30后記錄員室內溫度冰箱內溫度室內溫度冰箱內溫度12345678910111213141516171819202122232425262728293031XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-21-1陳列藥品檢查記錄檢查日期： 年 月 日檢查內容檢查內容檢查情況營業場所的陳列環境營業場所的溫度，清潔衛生以及避光、遮光、通風、防潮、防蟲、防鼠的情況。營業場所的設施設備中藥配劑、拆零、冷藏設備的設施設備的檢查營業場所藥品的擺放12、藥品是否按照藥品分類、儲存條件等要求進行擺放，擺放是否合理規范。藥品的質量檢查對藥品進行質量檢查檢查的品種數 個，有質量問題的品種數 個，占檢查品種的百份比為 %，有質量問題品種附后。有質量問題藥品明細表藥品通用名稱規格生產廠家批準文號產品批號有效期單位數量質量情況養護情況養護員XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-22-1藥品質量復查處理單藥品通用名稱劑型規格生產廠家產品批號有效期數量存放地點購進日期供貨單位復查原因：簽名： 日期： 年 月 日 質量復查結論及處理意見：質量管理人員： 日期： 年 月 日 處理情況相關業務人員： 日期： 年 月 日 質量管理人員： 13、日期： 年 月 日 XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-23-1不合格藥品報損審批表藥品通用名稱商品名生產廠家產品批號規格供貨單位數量金額不合格原因：申請報損人： 日期： 年 月 日 采購人員意見：簽名： 日期： 年 月 日 質量管理人員意見：簽名： 日期： 年 月 日 財務人員意見：簽名： 日期： 年 月 日 企業負責人審批意見：簽名： 日期： 年 月 日 XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-24-1不合格藥品登記表 年 月 藥品通用名稱（商品名）規格單位數量產品批號生產廠家不合格原因處理意見處理時間處理結果經辦人XXXXX連鎖大藥14、房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-25-1不合格藥品銷毀記錄日期： 年 月 日編號藥品通用名稱（商品名）規格單位數量產品批號生產廠家金額銷毀原因合計待銷毀藥品共 個品種， 個批號， 件，原值 元。銷毀日期銷毀方式銷毀地點銷毀人員質量管理人員企業負責人監銷人財務人員XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-26-1近效期藥品催售表填表日期： 年 月 日 商品編碼藥品通用名稱（商品名）規格單位數量產品批號有效期生產廠家備注XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-27-1藥品拆零銷售登記表藥品名稱： 拆零起始日期拆零銷售日期規格批號生產15、廠家有效期單位銷售數量分拆人員復核人員是否最后一次拆零銷售XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-28-1含麻黃堿類復方制劑銷售登記日期藥品名稱規格銷售數量生產廠家生產批號購買人姓名身份證號碼聯系電話銷售人員復核人員XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-29-1顧客滿意度征詢表顧客姓名聯系方式 項 目滿意度 環境面貌品種齊全商品質量商品價格服務項目服務質量說明：本征詢表共有六項內容，您可以根據自己的感受，對各項內容進行評價（在相應的空格中批即可）填寫完畢后請放入意見箱滿意較滿意一般不滿意顧客建議：顧客簽名： 日期： 年 月 日意見處理情況：16、經辦人簽名： 日期： 年 月 日注：本藥店對于好的建議一經采用，將給予顧客一定的獎勵。 XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-30-1質量查詢及投訴意見表顧客姓名性別年齡家庭地址聯系電話質量查詢及投訴內容：受理人： 受理日期： 年 月 日處理情況相關責任人員意見：簽名： 年 月 日質量管理員意見：負責人：日期： 年 月 日企業負責人意見：簽名：日期： 年 月 日XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-31-1質量事故報告記錄表藥品通用名稱（商品名）劑型規格生產廠家數量供貨單位產品批號質量事故情況受理人受理日期年 月 日 質管員意見簽名： 日17、期： 年 月 日負責人意見簽名： 日期： 年 月 日處理情況經辦人： 日期： 年 月 日XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-32-1藥品不良反應/事件報告表首次報告 跟蹤報告 編碼： 報告類型：新的 嚴重 一般 報告單位類型：醫療機構 經營企業 生產企業 個人 其他 患者姓名：性別：男女出生日期： 年 月 日或 年 齡：民族：體重(Kg)：聯系方式：原患疾病：醫院名稱：病歷號/門診號：既往藥品不良反應/事件：有 無 不詳家族藥品不良反應/事件：有 無 不詳相關重要信息：吸煙史 飲酒史 妊娠期 肝病史 腎病史 過敏史 其他 藥 品批準文號商品名稱通用名稱(含劑型)生18、產廠家生產批號用法用量(次劑量、途徑、日次數)用藥起止時間用藥原因懷疑藥品并用藥品不良反應/事件名稱：不良反應/事件發生時間： 年 月 日不良反應/事件過程描述 (包括癥狀、體征、臨床檢驗等)及處理情況(可附頁) ：不良反應/事件的結果：痊愈 好轉 未好轉 不詳 有后遺證 表現： 死亡 直接死因： 死亡時間： 年 月 日停藥或減量后，反應/事件是否消失或減輕？ 是 否 不明 未停藥或未減量再次使用可疑藥品后是否再次出現同樣反應/事件？ 是 否 不明 未再使用對原患疾病的影響：不明顯 病程延長 病情加重 導致后遺癥 導致死亡關聯性評價報告人評價： 肯定 很可能 可能 可能無關 待評價 無法評價 19、簽名：報告單位評價：肯定 很可能 可能 可能無關 待評價 無法評價 簽名：報告人信息聯系電話：職業：醫生 藥師 護士 其他 電子郵箱：簽名：報告單位信息單位名稱：聯系人：電話：報告日期： 年 月 日生產企業請填寫信息來源醫療機構 經營企業 個人 文獻報道 上市后研究 其他 備注XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-33-1藥品召回記錄藥品名稱規格生產廠家批號有效期召回數量召回時間召回理由XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-34-1倉庫溫濕度監測調控記錄表年 月 適宜溫度范圍 適宜相對濕度范圍 %日期上 午（10:00）下 午（15:0020、）庫內溫度相對濕度%調控措施采取措施30后記錄員庫內溫度相對濕度%調控措施采取措施30后記錄員溫度相對濕度%溫度相對濕度%12345678910111213141516171819202122232425262728293031XXXXX連鎖大藥房有限公司XX分店質量記錄 編號：?-?-JL-35-1倉庫養護工作記錄養護日期： 年 月 日檢查內容檢查內容檢查情況倉庫的儲存條件庫房中照明、溫濕度，清潔衛生以及避光、遮光、通風、防潮、防蟲、防鼠的情況。養護的設施設備空調、抽濕機、排氣扇等養護設施設備的運行情況庫存藥品的擺放庫存藥品是否有混堆、混垛等不規范的情況藥品的質量檢查對藥品進行質量檢查檢查的品種數 個，有質量問題的品種數 個，占檢查品種的百份比為 %，有質量問題品種附后。有質量問題藥品明細表藥品通用名稱（商品名）規格生產廠家批準文號產品批號有效期單位數量質量情況養護情況養護員中藥方劑調配銷售記錄表患者姓名性別年齡住址處方內容：開方醫院開方醫生審方調配劃價價格患者姓名性別年齡住址處方內容：開方醫院開方醫生審方調配劃價價格