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1、醫(yī)院感染工作制度一、感染管理制度（試行）1、醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施細則及醫(yī)院管理辦法的有關規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長的重要職責，是醫(yī)院質量與安全管理工作的重要組成部分。2、定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)院感染部分）的質量方針和落實質量目標、執(zhí)行質量指標過程中存在的問題，提出改進意見和措施，并有反饋記錄文件。3、住院床位總數在100張以上的醫(yī)院應當設立醫(yī)院感染委員會和獨立的醫(yī)院感染管理的部門。住院床位總數在100張以下的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染工作的部門。其它醫(yī)療機構應當有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應急管理程序與措施。 4、2、醫(yī)院要制定和落實醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制定，確定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質量管理的重要內容，定期不或定期進行核查。5、醫(yī)院要將對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫(yī)院管理指標的完成情況，納入科室定期醫(yī)療質量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務人員與管理部門通報。6、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳與教育7、醫(yī)院要規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室 、臨床檢驗部門和消毒3、供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。8、執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。9、應當按照醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。二、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度（試行）1、醫(yī)院感染管理辦公室必須對患者開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)生率，多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據。2、醫(yī)院感染管4、理辦公室應當采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析、每季度向院長、醫(yī)院感染委員會書面匯報和反饋。3、每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調查，調查樣本量應當不少于每年監(jiān)測人數的10%，漏報率低于10%。4、對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。5、有條件的醫(yī)院可開展目標性監(jiān)測。監(jiān)測目標應當根據本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。6、對重點部位醫(yī)院感染（呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所至尿路感染、血管內導管所至血行感染、手術部位感染）與1類切口手術預防性抗菌藥物使用，制定監(jiān)控流程與指標。 7、消毒滅菌效果的監(jiān)測：醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測5、。滅菌效果合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床部門使用。監(jiān)測方法執(zhí)行醫(yī)院消毒技術規(guī)范。凡進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應當符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準。8、血液透析室：必須每月對入、出透析室的透析液進行監(jiān)測，當疑有感染病例時，應當增加采樣點，如原水口、軟化水出口，反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當檢查結果超過標準值時，須再復查。9、環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測：包括對空氣物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。手術室、重癥監(jiān)護室、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門均應進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院6、環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應當及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生標準應當符合管家規(guī)定。三、醫(yī)院感染的消毒隔離制度（試行）1、醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應當先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌，其中特殊感染癥患者用過的醫(yī)療器材和物品，應當先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應當先經消毒或滅菌處理。2、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等應當選擇干熱滅菌；不耐熱物品如各種導管、精7、密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等；內窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%的戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的可選用化學方法。3、化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。4、患者使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化瓶應當每日消毒更換滅菌水。呼吸器機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通8、氣閥等可撤卸部分應當定期更換消毒。5、手部皮膚的清潔和消毒：執(zhí)行衛(wèi)生部消毒技術規(guī)范(2002年版)及相關手衛(wèi)生規(guī)范要求。6、地面的清潔與消毒：地面應當濕拭清掃、保存清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應當即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應當有不同使用區(qū)域的標識，使用后應當先消毒、洗凈、再晾干，如有污染時應當先消毒。7、醫(yī)院應當在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染患者采取相應隔離措施。四、消毒藥械管理制度（試行）1、醫(yī)院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理2、醫(yī)院感染管理科(辦公室)按照國家有關規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質進行審核，并具體負責對9、醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監(jiān)督、檢查和指導。3、醫(yī)院感染管理科（辦公室）負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。4、采購部門應當根據臨床需要和醫(yī)院感染委員會的審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質量。5、醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責。6、醫(yī)院自配消毒劑時，應當建立消毒劑登記冊，登記配制濃度、日期、有效日期、操作人姓名等內容，并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。7、醫(yī)院使用消毒藥械時也應當建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結果，以備查驗。8、使用部10、門應當嚴格掌握消毒、滅菌藥械使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現問題及時報告醫(yī)院感染管理科（辦公室）。9、禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。五、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度（試行）1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和使用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。2、醫(yī)院感染管理部門應當認真履行對一次使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監(jiān)督檢查職責。3、醫(yī)院采購的一次性使用無菌醫(yī)療用品的三證復印件應當在醫(yī)院感染辦公室備案，即醫(yī)療器械生產許可證、醫(yī)療器械產品注冊證、醫(yī)療11、器械經營許可證，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。4、醫(yī)院在采購一次性無菌醫(yī)療用品時，相關部門必須聯(lián)合進行驗收，除定貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業(yè)和經營企業(yè)相一致外，還要驗查每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應當完好無損，包裝標識應當符合國家標準，進口產品應當有中文標識。5、醫(yī)院設置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房、建立出入庫登記制度，按失效期先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放到臨床使用。6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應當認真檢查，若發(fā)現包裝標識不符合標準，包裝有破損、失效和產品不潔等不得使用；若使用中發(fā)現12、熱源反應、感染或其它異常情況時，應當立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現場情況，及時留取樣本送檢，及時報告醫(yī)院感染管理辦公室。7、醫(yī)院發(fā)現不合格產品或質量可疑產品時，應當立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處置。8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按醫(yī)療廢物管理條例規(guī)定處置。9、對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產品跟蹤信息，使產品具有可追溯性。器材條形碼應當貼在病歷上。六、醫(yī)療廢物管理制度（試行）1、 醫(yī)院應當按照醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行嚴格的管理。2、醫(yī)院必13、須設置污水、污泥處理裝置，并有專人負責，未經消毒或無害化處理，不得排放、清掏或作農肥。3、污水處理人員必須經過崗前培訓，正確掌握有關衛(wèi)生知識及設備操作技術。4、處理后的污水、污泥應當符合國家醫(yī)院污水排放標準，并定期檢測。5、化學毒性廢物的管理遵照危險化學品安全管理條例執(zhí)行，放射性廢物的管理遵照放射性同位素與射線裝置放射防護條例執(zhí)行。七、醫(yī)院感染的分級防護管理制度（試行）1、根據衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法制定以下內容：1、1、 工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白衣、必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。1、2、工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學燒傷應當立即報告醫(yī)院感染管理部14、門。1、3、進行消毒工作時工作人員應當采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。2、各類人員均應當嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，作好個人防護和公共環(huán)境的保護，完成操作或離開工作區(qū)域時應當及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進食堂，宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。3、醫(yī)院感染實行分級防護的原則3、1、基本防護適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)、護、技人員。防護配備：醫(yī)用職業(yè)服裝、工作褲、內層圓領工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。防護要求：按照標準預防的原則。3、2、加強防護防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護、技人員，進入傳染病區(qū)的醫(yī)、護15、技人員，傳染病流行期間的發(fā)熱門診、SARS病房的工作人員（醫(yī)、技、工、勤），運轉疑似SARS和臨床診斷SARS患者的醫(yī)務人員如司機。著裝要求：在基本防護的基礎上根據診療危險程度，使用以下防護用品：隔離衣（進入傳染病區(qū)時）、防護鏡（進入傳染病區(qū)時，進行可能被體液憤濺操作時）、外科口罩（進入傳染病區(qū)時）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、血液、分泌物憤附逆濺時）、鞋套（進入傳染病房或病區(qū)）。3、3、嚴密防護防護對象：進行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病患者進行氣管插管、切開吸痰時。防護要求：在加強防護的基礎上，可使用面罩。八、預防重點部位醫(yī)院感染的制度（試行）1、呼16、機機相關性肺炎1、1、嚴格執(zhí)行人工通氣的適應癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。1、2、有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。1、3、對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程。1、4、重復使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1-2次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。1、5、連接呼吸機的管道上的冷凝水應當及時引流、 傾去，并有制度保證1、6、定期進行重點部門病原學檢查，在符合“呼吸機相關性肺炎”診斷標準時，應當在4小時內獲得抗菌藥治療，72小時無效重復病原學檢查。1、7、17、有完整的操作與觀察記錄1、8、有呼吸機相關性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。2、血管內導管所致血行感染2、1、嚴格執(zhí)行留置血管內導管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。2、2、有留置血管內導管（尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管）的操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。2、3、應用半透明的半滲透性的聚亞氨酯敷料、覆蓋紗布或覆膜變弄臟時，應當及時更換。2、4、三通鎖閉保存清潔，發(fā)現污垢或殘留血跡時，能及時更換。2、5、定期進行重點部門病原學檢查，在符合“血管內導管所致學行感染”診斷標準時，應當在4小時內獲得抗菌藥治療18、，72小時無效重復病原學檢查。2、6、有完整的操作與觀察處置記錄。2、7、有導管相關血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的檢測、分析與反饋。3、留置導尿所致尿路感染3、1、嚴格執(zhí)行留置導尿管的適應癥，只有在必須時，才能使用，并盡早拔除。3、2、有留置導尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。3、3、插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。3、4、導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應當保存尿流不受阻斷的引流。3、5、不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預防感染，集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。3、6、保存會19、陰部清潔干燥，尤其是尿道口。3、7、定期進行重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養(yǎng)時，應當在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”診斷標準時，應當及時獲得抗菌藥治療，72小時無效重復病原學檢查。3、8、有完整的操作、觀察與處置記錄。3、9、有留置導尿管所至尿路感染（發(fā)病率、病原菌、及其耐藥性）的檢測、分析與反饋。4、手術部位感染 4、1、“類”切口擇期手術患者，術前住院日少于3天，“類”切口手術前有感染癥狀的應當暫緩手術。4、2、如無禁忌癥，應當術前洗澡，并使用抗菌皂。4、3、避免不必要的術前備皮。或在手術當天或手術室內備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。4、4、嚴20、格按照抗菌藥物臨床使用指導原則中的有關圍手術期預防性抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌素。4、5、有手術切口護理和引流的操作程序，并嚴格實施；換藥應當嚴格遵循無菌操作技術。4、6、按照手術風險程度（NNIS）分級登記手術后感染，有手術部位感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的檢測、分析與反饋。5、血液凈化（透析）相關感染5、1、嚴格執(zhí)行血液凈化（透析）的適應癥，只有在必須時才能使用。5、2、有血液凈化（透析）的操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。5、3、血液透析機與水處理設備應當符合國家產品質量規(guī)定的要求。5、4、嚴格按照血液透析器及管路產品說明21、使用，對可重復使用的產品，有嚴格的操作與檢測規(guī)范，定期進行病原學檢查，有完整的監(jiān)測記錄。5、5、有完整的血液凈化所致的相關感染應急管理預案與處理程序5、6、透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標6、7、有透血液凈化（透析）所致相關感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的檢測、 分析與反饋。九、手衛(wèi)生與監(jiān)管制度（試行）在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務人員的手是造成院內感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項重要措施，也是對患者和醫(yī)務人員實行雙向保護的有效手段。1、洗手指征1、1、進入或離開病房前。1、2、在病房中由污染區(qū)進入清潔區(qū)之前。22、1、3、處理清潔或無菌物品前。1、4、無菌技術操作前后。1、5、手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。1、6、接觸患者傷口前后。1、7、手與任何患者接觸（診察、護理患者之間）前后。1、8、在同一患者身上，從污染部位操作轉為清潔部位操作之間。1、9、戴手套之前，脫手套之后。1、10、戴脫口罩前后，穿脫隔離衣前后。1、11使用廁所前后。2、手消毒指征2、1、為患者實施侵入性操作之前 。2、2、診查、護理、治療免疫性功能低下的患者之前。2、3、接觸每一例傳染患者或多重耐株定植或感染者之后。2、4、接觸感染傷口或血液、體液之后。2、5、接觸致病微生物所污染的物品之后。2、6、雙手需保存較長時間23、的抗菌活性，如需戴手套時。2、7、接觸每一例傳染性患者后應當進行手消毒：微生物檢疫人員接觸污物前應當戴一次手套或乳膠手套、脫手套后應當進行手消毒。3、手衛(wèi)生的監(jiān)督管理3、1、嚴格按照洗手指征的要求進行規(guī)范洗手和手消毒。3、2、使用規(guī)范的洗手和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。3、3、確保消毒劑的有效使用濃度。3、4、定期進行手的細菌學檢測。3、5、定期與不定期監(jiān)控各護理單元護理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問題提出改進意見。十、醫(yī)院感染委員會工作制度（試行）1、認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)、及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。2、根據預防醫(yī)24、院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審核并提出意見。3、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、重點部位、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。5、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。6、建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。7、根據本醫(yī)院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。8、其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。（衛(wèi)生部醫(yī)療服務監(jiān)管司95-107頁） 院感辦摘2011-6-23