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1、1.：死亡病例討論制度2.：病歷管理制度3.：新技術、新項目準入制度4.突發公共衛生事件緊急醫療救援處理預案5.突發重大醫療糾紛應急處置預案6.門診就診患者沖動行為應急預案7.無抽搐電休克室突發事件應急預案8.休克搶救預案9.猝死應急預案YL-15：死亡病例討論制度一、死亡病例必須進行討論，應在一周內進行，特殊病例應及時討論。二、死亡病例討論會由科主任或主任醫師主持，有關醫護人員參加，必要時請醫務部派人參加。三、死亡病例討論的內容應詳細的記錄在病程記錄中，內容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名和技術職稱、具體討論意見及主持人小結意見（要記錄每一位發言人的具體內容，重點記錄診斷意見、死亡原因分2、析、搶救措施意見、注意事項及國內外診療進展等）、記錄者簽名等；主持人對死亡病例討論記錄應審閱并簽名。四、死亡病例討論的情況應簡要摘錄在死亡病例討論記錄本上，內容包括：死者一般情況（姓名、性別、年齡、職業、病案號、住址、工作單位）、入院日期、死亡日期、入院診斷、死亡診斷、病史摘要、簡要的診療經過、搶救過程、主要死亡原因分析、可吸取的經驗教訓等。五、死亡病歷應如實詳細記錄，事后不得涂改、補充。YL-55：病歷管理制度一、病案室設專人負責本院住院病歷的保存與管理工作。掛號室設專人負責門診病歷的保存。所有病歷實行編號并標注頁碼。二、病歷保存至少30年。三、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫院醫療質3、量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經醫務部同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。四、住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管。附：病歷管理工作流程（含借閱、復印等）院外借閱者院外借閱者院外借閱者經治醫生在患者出院后及時完成病歷病房質控人員對出院病歷進行質控科室質控人員對出院病歷進行質控病房護士將出院病歷與出院48小時內送病案室本院借閱者閱后限期歸還借走病歷病案室內查閱醫教科蓋章病歷復印件生效辦公室復印、登記、交費病歷復印病歷借閱病案室提供病歷持借閱單到病案室辦理供閱登記手續病案室工作人員4、對病歷整理、裝訂醫教科查閱相關證件辦理借閱單病案質控病歷整理裝袋歸檔病歷原件YL-57：新技術、新項目準入制度一、新技術、新項目包括：（一）使用新試劑的診斷項目。（二）使用二、三類醫療技術器械的診斷和治療項目。（三）創傷性診斷和治療項目。（四）生物基因診斷和治療項目。（五）使用產生高能射線設備的診斷和治療項目。（六）其它可能對人體健康產生重大影響的新技術、新項目。二、醫院對新技術、新項目臨床應用實行三類、三級準入管理。（一）第一類醫療技術項目：安全性、有效性確切，由醫院審批后可以開展的技術。（二）第二類醫療技術項目：安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問題或者風險較高，必須報上級行政主管部門批準5、后才能開展的醫療技術項目。（三）第三類醫療技術項目：安全性、有效性不確切，風險高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須報衛生部審批后才能開展的醫療技術項目。三、新技術、新項目準入申報程序：（一）開展新技術、新項目的臨床、醫技科室，項目負責人應具有中級及以上專業技術職稱的本院職工，認真填寫濟寧市精神病防治院新技術、新項目開展申報表，經科室討論審核，科主任簽字同意后報送醫務部。（二）在申報表中應就以下內容進行詳細的闡述：1擬開展的新技術、新項目目前在國內外或其它省、市醫院臨床應用基本情況。2臨床應用意義、適應癥和禁忌癥。3詳細介紹療效判定標準、評價方法，對有效性、安全性、可行性等進行具體分析6、，并對社會效益、經濟效益進行科學預測。4技術路線：技術操作規范和操作流程。5擬開展新技術、新項目的科室技術力量、人力配備和設施等和各種支撐條件。6詳細闡述可預見的風險評估以及應對風險的處理預案。（三）擬開展的新技術、新項目所需的醫療儀器、藥品等須提供生產許可證、經營許可證、產品合格證等各種相應的批準文件復印件。四、新技術、新項目準入審批流程：（一）首先醫務部對科室遞交濟寧市精神病防治院新技術、新項目開展申報表進行審查，審查內容包括： 1申報新技術、新項目是否符合國家相關法律法規和規章制度、診療操作常規。2申報的新技術、新項目是否具有科學性、先進性、安全性、可行性和效益性。3參加的人員資質和水平7、是否能夠滿足開展需要。4申報的新技術、新項目所使用的醫療儀器和藥品資質證件是否齊全。（二）醫務部審核合格項目，委托醫學倫理委員會進行論證，聽取該項目負責人和科室答辯后，將專家討論意見記錄在濟寧市精神病防治院新技術、新項目審批表，并上報院辦公會研究決定。（三）醫院辦公會研究決定后，醫務部負責對二、三類新技術項目按程序進行衛生局、衛生廳、衛生部審批備案。審批后新技術項目通知科室可以按計劃具體實施。（四）對于各科室所提出的新技術、新項目的準入申請，無論批準與否，醫務部均于書面答復說明理由。五、新技術、新項目臨床應用質量控制流程：（一）批準后醫療新技術項目，實行科室主任負責制，按計劃具體實施，醫務部負8、責協調和保障，以確保此項目順利開展并取得預期效果。（二）在新技術、新項目臨床應用過程中，主管醫師應向患者或其委托人履行告知義務，尊重患者及委托人的意見、在征得其同意并在“知情同意書”上簽字后方可實施。（三）新技術、新項目在臨床應用過程中出現下列情況之一的，主管醫師應當立即停止該項目的臨床應用，并啟動應急預案，科室主任立即向醫務部報告。1開展該項技術的主要專業技術人員發生變動或者主要設備、設施及其它關鍵輔助支持條件發生變化，不能正常臨床應用的。 2發生與該項技術直接相關的嚴重不良后果的。3發現該項技術存在醫療質量和安全隱患的。4發現該項技術存在倫理道德缺陷的。六、新技術、新項目監督管理流程：（一9、）醫務部作為主管部門，對于全院開展的新技術、新項目進行全程管理和評價，制定醫院新技術項目管理檔案，對全院開展項目不定期進行督查，及時發現醫療技術風險，并督促相關科室及時采取相應措施，將醫療技術風險降到最低程度。（二）醫務部定期追蹤項目的進展情況，會同財務部對其療效、社會效益及經濟效益進行評估。（三）各臨床醫技科室，按三甲審核標準，每年完成一般科室所承擔所有項目，或完成重點科室要求的新技術項目12項。（四）原則上，每年3月底前各科室上交當年度的經科室討論，并由科主任簽字確認的濟寧市精神病防治院新技術、新項目開展申報表。（五）各科室在開展新技術、新項目過程中所遇到的各種問題，均應向醫務部匯報，每年10、12月份將當年開展新技術、新項目的情況做出書面匯總，填寫濟寧市精神病防治院新技術、新項目年度工作報告，詳細開展例數、經濟效益、社會效益、目前存在問題等，醫務部針對匯總情況進行有重點的抽查核實。 （六）各科室嚴禁未經審批自行開展新技術、新項目，否則，將視作違規操作，由此引起的醫療或醫學倫理上的缺陷、糾紛、事故將由當事人及其科室負責人承擔全部責任。突發公共衛生事件緊急醫療救援處理預案一、應急領導小組組 長：成 員：領導小組職責：負責組織、指揮、協調、解決全院各科室、各部門處置突發事件及緊急醫療救援工作。二、醫療救援專家小組組 長：成 員：三、處置突發事件及緊急醫療救援應急醫療隊醫療一隊隊 長：急診11、出診值班醫師隊 員：急診出診值班護士、一線值班駕駛員醫療二隊隊 長：急診二線值班醫生隊 員：急診出診二線值班護士、二線值班駕駛員四、常備設備、藥品存放地點：急診科（藥劑科、設備科技治療室聯合審查）突發公共事件醫療救援隊醫療救援常備設備類別設備名稱及數量操作類氣管切開包1個、胸穿包2個、頸托2個、一次性注射器10支/每型號/隊、一次性輸液器5副/每型號/隊、清創縫合包2個、繃帶10卷、三角巾2個、固定夾板2個、紗布2包、聽診器2個、血壓計2個、體溫計5支、壓舌板5支、洗手用品適量、消毒用品適量、醫用手套10雙/隊設備類成人復蘇器1套、便攜式除顫器1個、兒童復蘇器1套工具類0手電筒（5節）1個、應12、急燈1個急診類救護車出診急救設備鏟式擔架1付、便攜式氧氣筒(10L) 2個、便攜式監護儀及配件1套、呼吸機及配件1套、麻醉喉鏡1個、氣管插管（各型號）1套開口器1個、復蘇器1套、腳踏吸痰器1個、心電圖機1個、除顫儀1個、醫用推車1個突發公共事件醫療救援隊常備藥品類別藥品名稱及數量靜脈劑注射用藥酚磺乙胺0.5/支5支、多巴胺20mg/支5支、腎上腺素1mg/支5支、25%硫酸鎂10ml/支5支、納絡酮0.4mg/支3支、尼可剎米0.375g/支2支、洛貝林3mg/支2支、阿托品1mg/支10支、5%利多卡因100mg/支2支、地塞米松5 mg/支5支、去乙酰毛花苷0.4mg/支5支、地西泮2ml13、/支5支、苯巴比妥鈉2ml/支5支、呋塞米20 mg/支5支、異丙嗪2ml/支5支、2.5%氨茶堿10ml/支5支、20%甘露醇注射液250ml/瓶5瓶、50%葡萄糖注射液20ml/支5支、5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml/瓶2瓶、10%氯化鉀注射液10ml/支2支、5%碳酸氫鈉注射液10ml/支2支、0.9%氯化鈉注射液250ml2瓶外用及消毒藥75%醫用灑精50ml/瓶1瓶安爾碘60ml/瓶1瓶創可帖100帖/盒1盒五、車輛醫院常備2輛救護車隨時待令。六、接警要求接到呼救信號后，重點詢問事件發生的時間、具體地點、致傷病原因(突發公共衛生事件、中毒、爆炸、刀槍傷、水災、火災、崩塌等)，然后立14、即報醫務部或院總值班，以上部門立即報告本院處置突發事件及緊急醫療救援領導小組，啟動預案。并視情況由領導小組在規定時間（2小時）內逐級上報衛生行政主管部門。接到呼救信號重點了解事發地點、性質報告本院處置突發事件及緊急醫療救援應急領導小組啟動預案安 全保衛組醫 療救護組保護現場、維護秩序、控制無關人員進入現場并保持交通通暢等傷情分類標志綠色：輕 傷；黃色：中度傷紅色：重傷；黑色：死亡現場急救原則：先救命后治病，先重傷后輕傷，先排除險情后施救助，先救活人后處置尸體）現場急救措施：根據具體情況施行心肺復蘇、通氣、止血、包扎、固定、搬運和其他救治填寫醫療文本通 訊報道組接待記者和家屬后 勤保障組疏散其他15、病員和事故受傷病員，是情況收到相應科室、臨時集中治療或轉送醫院做好飲食及病房需要的各種用品用具的保障信息上報（上述處理過程中，按要求及時上報主管部門，必要時報“110”、派出所等）交 通運輸組七、應急處置流程突發重大醫療糾紛應急處置預案為防范重大突發性醫療糾紛事件的發生，迅速采取有效措施，積極救治患者，減少突發性糾紛對社會、醫院的影響，正確、快速、有效處理糾紛，根據中華人民共和國侵權責任法、國務院醫療事故處理條例及衛生部與公安部聯合下發關于維護醫療機構秩序的通告，經醫院研究制定本應急處理預案。 一、適用范圍 符合下列條件之一的，為重大突發醫療糾紛事件，應遵照本預案積極穩妥地處理：（一）患者死亡16、后，家屬不按規定時間將尸體移至太平間或殯儀館；（二）糾集人員占據醫院機關等，擾亂正常醫療、工作秩序，在醫院內掛橫幅、設靈堂、燒紙錢、放鞭炮等；（三）故意毀壞公共財務，非法限制工作人員人身自由；（四）患者或其家屬有自殺、自殘傾向，或危害他人人身安全。二、組織機構及職責（一）突發重大醫療糾紛處理領導小組組長：王克勤成員：陳 宏 馮 勇 辛 建 付 強 劉宜東 李慶霞 （二）職責是在最短的時間內控制醫療糾紛（事故）發展的趨勢，處理好醫患之間的沖突，調查事件的前因后果，得出結論及實施方案；向醫院突發事件應急處理指揮小組報告。1、科室發生突發性糾紛事件后，科主任、護士長應全力以赴親自抓，在積極采取有效措17、施的同時，應立即報醫療安全部。醫療安全部組織醫務部、護理部、門診部等部門立即進行調查核實，組織有關人員采取有效措施，避免或減輕對患者身體健康的損害，并向分管領導匯報。2、醫療安全部：與患者或家屬溝通，耐心做好患者或家屬的協調工作，力爭取得患者及家屬的配合和諒解，提供患方醫患糾紛處理知情告知書，引導患方通過濟寧市醫患維權協會調解或訴訟等法律程序解決糾紛。3、病區醫生按病歷書寫基本規范與管理制度及時完成相關病歷，妥善保管病歷資料，不得再對病歷進行修改，更不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。4、根據患者及家屬的要求，在提供合法身份證后，在病案室復印客觀病歷資料，主觀病歷應當在醫患雙方在場的情況下封存18、及啟封，封存的病歷資料可以是復印件，由醫院病案室保存。5、疑似輸液、輸血、注射、藥物等不良反應后果的，醫患雙方共同到現場將實物進行封存或啟封，封存的物品由醫院保管。6、患者突然死亡，醫患雙方不能確定死亡原因或對死亡有異議的，應立即告知患者家屬48小時內尸體解剖，如尸體凍存可延遲至七日。7、患者死亡，應立即將尸體移放太平間，傳染病患者的尸體必須及時火化。8、保衛部應立即到達現場，維持秩序，如出現非法停尸、擺放花圈、聚眾鬧事等行為，立即向公安部門報案采取強制措施。9、醫療安全部申請醫療質量與安全管理委員會組織討論病例，分析原因，出具書面材料，與患者家屬分析、解釋病情。三、處置原則（一）依法管理，以19、人為本。堅持依法管理，保障正常的醫療工作秩序，維護醫患雙方的合法權益。（二）統一領導，分級負責。在院領導的統一領導下，各部門密切配合，統一調配，形成聯動機制。（三）快速反應，科學處置。一旦發生突發重大醫療糾紛，各有關科室要快速反應，采取果斷措施。四、應急處理流程門診就診患者沖動行為應急預案一、醫院要保證環境安全，做好危險物品管理，保證就診環境安靜，努力改善就診環境，減少不良刺激。二、為減少誘發因素，所有工作人員及時滿足患者合理的需求，對于患者不合理要求要耐心解釋說明。三、值班醫生接診前，有患者躁動時，值班護理人員應首先尋找躁動原因，及時通知醫生，給予相應的處理。四、接診時，醫生應詳細了解患者病20、史，對有沖動暴力史的患者要提高警惕，采取相應的預防措施。五、經預防及干預仍有就診患者躁動，可能危及自身及他人安全時，工作人員要安撫患者家屬的情緒，征得家屬的配合，告知適當隔離約束的必要性，并簽署知情同意書后，給適當隔離約束、患者。六、護理人員對于躁動患者實施保護性約束時，要注意動作輕柔，以免對患者造成損傷，同時要經常觀察被約束患者的肢體顏色。七、當值班醫生、護士不能控制住躁動患者或事態時，要通知相關部門及醫療安全部，必要時通知分管領導，共同處理。八、對就診的躁動患者應急處理后，要在家屬同意后盡快安排入院，以保持正常就診秩序。無抽搐電休克室突發事件應急預案一、范圍麻醉意外，呼吸暫停、意識障礙、持21、續性癲癇發作、心臟驟停、窒息、骨折等。二、應急預案1.立即組織搶救，有關人員應在事發后立即向科主任報告。2.科主任在核實事件后以書面形式向醫務部報告。3.應采取有效措施，防止后果擴大，做好病人家屬接待解釋工作。4.科主任向監護人通報，解釋事件經過及補救措施。5.科內不能解決的，則請上級部門協同處理。6.召集相關人員討論，提出整改措施，吸取教訓，杜絕類似事件發生。7.科主任應詳細登記醫療事件有關情況。休克搶救預案一、診斷要點：1神志：煩躁不安，表情淡漠，意識模糊，甚至昏迷。2皮膚：蒼白，濕冷，口唇及肢端發紺。3呼吸：淺快，微弱。4脈搏:細速,口渴,尿量20ml/h,收縮壓降至90mmHg以下,脈22、壓差20mmHg。二、搶救措施：1一般措施：平臥少搬動，保持安靜，保暖。2保持呼吸道通暢，用鼻導管或面罩給氧。3特別護理：盡早建立靜脈通道，必要時深靜脈置管，血流動力學監測。4升壓藥：多巴胺20-80mg加入100ml液體中靜滴，必要時加用阿拉明10-20mg。5擴容劑：用右旋糖酐-40或輸血。6病因治療：（1）感染性休克：使用大劑量抗生素，改善微循環，用654-2針劑20-40mg加入100ml液體中靜滴。（2）過敏性休克：停止接觸過敏源，立即用腎上腺素0.5-1.0mg肌內注射和靜注，地塞米松5-10mg靜注，抗組胺藥如苯海拉明、異丙嗪(非那根)。（3）心源性休克：針對心臟疾病治療，急性心23、肌梗塞較多見，常用多巴酚丁胺，AMI24小時內禁用洋地黃。（4）低血容量性休克：輸血，必要時手術止血。（5）神經源性休克：止痛，針對創傷原因治療，必要時手術。7糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉100-200ml靜滴，根據血氣結果調節用量。8糾正低血壓：在以上治療的基礎上，若血壓仍不穩定，選用血管擴張劑，如酚妥拉明10-20mg加入100ml液體中靜滴；硝普鈉50-100mg加入250-500ml液體中靜滴；硝酸甘油10mg加入250-500ml液體中靜滴。小于14滴/min。9防治并發癥：防治腎功能衰竭、ARDS、MODS以及MOF等并發癥。猝死應急預案一、值班人員應嚴格遵守醫院及科室各項規章制度，堅24、守崗位，定時巡視患者，尤其對新入院和重癥患者應加強巡視，及早發現病情變化，盡快采取搶救措施。二、急救物品做到“四固定”，班班清點，同時檢查急救物品性能，完好率達到100%，可隨時投入使用。三、醫護人員應熟練掌握心肺復蘇流程，常用急救儀器性能、使用方法及注意事項。儀器及時充電，防止電池耗竭。四、發現患者在病房內猝死，應迅速做出準確判斷，第一發現者不要離開患者，應立即進行心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫務人員。五、增援人員到達后，立即根據患者情況，依據心肺復蘇搶救程序配合醫生采取各項搶救措施。六、搶救中應注意心、肺、腦復蘇，開放靜脈通路，必要時開放兩條靜脈通路。七25、發現患者在走廊、廁所、門診大廳、輔助檢查場所等病房以外的環境發生猝死，工作人員迅速做出正確判斷后，立即就地搶救，行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時請在場人員幫助呼叫其他醫務人員。八、其他醫務人員到達后，按心肺復蘇搶救流程迅速采取心肺復蘇，條件允許可將患者搬至病床上，搬運過程中不可間斷搶救。九、在搶救中，應注意隨時清理環境，合理安排呼吸機、除顫儀、急救車等各種儀器的擺放位置，騰出空間，利于搶救。十、參加搶救的各位人員應注意互相密切配合，有條不紊，嚴格查對，及時做好各項記錄，并認真做好與家屬的溝通、安慰等心理護理工作。十一、搶救結束后6小時內，據實、準確地記錄搶救過程。十二、搶救無效死亡的，協助家屬將尸體運走。搶救結束后向醫務部或總值班匯報搶救情況。附：突然發生猝死時的處理流程突然發生猝死時的處理流程搶救時注意保護同室患者搶救有效，繼續監護、治療搶救無效，醫生宣布病人死亡尸體護理，家屬到醫院后送殯儀館通知家屬（可委托旁人通知）立即搶救，同時通知醫生發現猝死向病房主任、護士長（必要時向院行政總值班/醫務部）匯報搶救經過 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