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1、關于下發裕民縣醫院病歷質量獎懲制度的通知各科室： 醫療文書的書寫質量不但是衡量醫院醫療質量、醫院管理水平的主要指標，更重要的是醫療文書已經作為醫療糾紛時判定法律責任的最重要依據之一。為了進一步提高醫院病歷書寫質量，規范醫療行為，保證醫療安全，進一步完善醫院病歷環節質量和終末質量控制措施，特制定了裕民縣醫院病歷質量考核處罰細則。現下發給你們，請遵照執行。 醫務科2015年7月28日裕民縣醫院病歷質量考核處罰細則（試行）為進一步加強我院病歷管理工作，防范醫療糾紛，提高病歷書寫質量，依據衛生部病歷書寫基本規范2010版和醫療機構病歷管理規定（2013版等法律法規，在 裕民縣醫院醫療質量考核管理標準（2、2012版）的考核標準基礎上給予增加、完善、修訂，同時結合我院目前實際情況，制定以下考核處罰規定。一、考核辦法1、 醫務科負責組織對運行病歷質量進行檢查考核，院感科和病案室負責對終末病歷質量進行檢查考核。2、 檢查督導考核方式為通過計算機隨機對運行病歷抽取質控和下科質控、終末質控。3、 考核處罰依據為醫務科、院感科和病案室在病歷檢查過程中發現的問題和缺陷。4、 考核處罰對象為出現病歷質量問題的缺陷的責任人。按照處罰金額的10%與科室主任進行兌現。5、 考核處罰方式為罰款、通報批評二種。6、 因病歷質量問題出現醫療糾紛、投訴或事故，或因病歷質量問題、缺陷導致我院在處理糾紛、投訴或事故處于不利地位3、時，將對責任人按照醫院的規定處理，同時對科室主任加大考核處罰。7、 本規定中缺某項記錄是指在檢查時發現沒有該份記錄或該份記錄已經在電腦中完成但未打印。某項紀錄超時 是指在檢查時該項紀錄已經完成，但超過規定時限。 8、責任人因不可抗拒的原因不能按時限完成病歷時，由科 室負責人安排完成，否則負責人按責任人標準處罰。二、考核細則 第一條、醫務人員必須嚴格遵守、執行各項規章制度、衛生法律法規和醫療技術操作常規、診療常規，認真履行各自的崗位職責，杜絕醫療安全不良事件、醫療糾紛、醫療事故的發生。第二條、病歷書寫必須按照病歷書寫基本規范（2010版認真書寫，病歷質量實行院、科、主管醫師三級質量控制。（1）沒4、有書寫門急診病歷扣責任人20元/份；因此造成醫療糾紛由責任人自負。（2）所有醫學文書書寫完成后，必須及時打印并錄入病歷，未錄入病歷的視為未完成。（3）歸入病案室的病歷無科室二級質控的，扣罰責任人20元/份； (4)住院病人出院后一周，病歷必須100%歸入病案室，逾期未交的按照病案室的規定處罰；遺失病歷的扣1000元/份。涉及醫療糾紛（事故）的病歷規定期限內未交或遺失的，按醫院規定處理。第三條、入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成及書寫首次病程記錄；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成及書寫首次病程記錄。未5、完成扣80元/份。 第四條、首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。未按規定完成扣責任人50元/份。第五條、病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。未按要求完成扣責任人10元/份。第六條、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、病情評估、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主任6、醫師（副主任醫師）應72小時內查看患者并對患者的病情分析和診療措施提出指導意見，并審核簽字。未按要求完成扣責任人20元/份。第七條、交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、未按要求完成扣責任人50元/份。第八條、轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉7、入后24小時內完成。轉出或轉入日期，轉入、轉出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、病情評估、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。未按要求完成扣責任人30元/份。第九條、住院30天，要有階段小結（交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結）。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、病情評估、醫師簽名等。未按要求完成扣責任人10元/份。第十條、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小8、時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。未按要求完成扣責任人50元/份。第十一條、普通會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后24內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄并記錄到時分。未按要求完成扣責任人30元/份。 第十二條、術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、手術風險評估、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。未按要求完成扣責任人25元/份。第十三9、條、術前討論記錄是指三級以上手術及醫院規定的重大手術。手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。內容包括術前準備情況、手術指征、手術風險的評估、手術方案、可能出現的意外及防范措施。未按要求完成扣責任人50元/份。重大手術未按照規定上報的，每例扣責任人80元/份。第十四條、麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。未按要求完成的扣責任人50元/份。第十五條、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。未按要求完成10、或完成手術者未簽名扣責任人80元/份。第十六條、手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。未按要求完成扣責任人每人100元/份。第十七條、術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項、手術后病情評估等。未按要求完成扣責任人20元/份。第十八條、11、麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師在48小時內對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。未按要求完成扣責任人50元/份。第十九條、出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院病情評估、出院醫囑(服藥指導、營養、膳食指導、康復訓練指導等注意事項)、醫師簽名等。未按要求完成12、扣責任人20元/份。第二十條、死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成，可能發生糾紛的在6小時內完成，內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。未按要求完成扣責任人100元/份。第二十一條、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。未按要求完成扣責任人100元/份。13、第二十二條、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。未按要求完成扣責任人50元/份。第二十三條、輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。未按要求完成扣責任人50元/份。（多次輸血每次輸血必須簽字，保證幾次輸血幾次簽字）第二十四條、手術及有創診療同意書是指在實施有創診療前，經治醫師向患者告知手術及有創診療操作的醫療風險等相關情況，手術知情同意書中應告知患者替代方案。并由患者簽署是否同意手術及檢查、治療的醫學文書。并應當在操作完成后即刻書寫有創診療操作記錄。未按要求完成扣責任人514、0元/份。第二十五條、有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸、腹腔穿刺等各種有創診療操作)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。未按要求完成扣責任人50元/份。第二十六條、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。未按要求完成扣責任人100元/份。第二十七條、有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤扣責任人100元/份。僅有電腦印刷體姓名而無手簽名的每處扣責任人5元/份。終末病歷質控為乙級病歷的，扣責任人100元/份。第二十八條、病歷中模仿他人簽名者或上級醫師查房記錄簽名者每份扣責任人80元/份。病歷中除手術、有創操作、輸血同意書以外的所有需要病人/家屬簽字的記錄單/同意書、委托書，病人/家屬未簽字（包括姓名、年月日、與本人關系、是否知曉醫師交待病情、醫師的簽名）罰款20元/份。第二十九條、本制度從宣布之日起執行。醫務科負責對本規定進行解釋同時負責根據醫院病歷質量實際情況進行修訂完善。 裕民縣醫院 2015年7月1日10