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1、病案管理目 錄一、管理組織二、醫院各部門對病案和病案管理的職責三、病案保管制度四、病案歸檔、借閱和復印管理制度五、病案管理獎懲制度六、病案質控標準七、病案管理工作流程圖八、相關法律法規和規定1、醫療機構病歷管理規定2、病歷書寫基本規范3、出院病歷內容排序九、相關表格1、移交病歷登記表2、病案借閱登記表（附：示蹤卡）3、病案復印登記表晨陽醫院病案管理領導小組為了加強病案質量管理，保證醫療安全及醫療質量，成立晨陽醫院病案管理領導小組。（一）成員如下：主 任：孫運軍副主任：王平委 員：馬成森 李玉峰 羅焱（二）職責 （1）對病案管理存在的問題，提出解決方案的建議。（2）定期抽取病案室對各病案管理情況2、的報告。（3）監督病案管理制度及醫院解決的實施情況。（4）審核申請新病案內容、項目、格式的報告。（5）組織與病歷書寫有關的教育培訓。（6）定期向醫院領導匯報病案管理的工作。 （三)會議制度時間：每季度召開一次病案管理會議參加人員：全體領導小組成員及有關人員參加主持：組長召集：組長內容：研究討論病案質量、病案管理等方面存在的問題、提出解決辦法或改進操作的措施。附：1、各科室（部門）病案管理相關責任2、病歷保管制度3、病歷查閱及復制制度2015 年7月2日 各科室（部門）病案管理相關責任病案管理工作不是一個科室或一個部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責，齊抓共管。病案管理應實行管理責3、任制，；由科室、病案室（護士長）兼管具體實施。（1）掛號、住院、收費處和病案室責任準確使用病案號。認真填寫和仔細檢查病案首頁及病案各項內容是否準確。嚴格住院病人病案的傳遞。按病案整理要求收集和整理資料。按病案歸檔存貯、供應借閱制度和管理方法進行系統的管理。對收集整理好的病案進行疾病編碼、分類。開展隨訪工作。（2）門診、急診、留觀和住院科室責任1）住院醫師的責任：仔細詢問病史，注意收集與診療有關的各種記錄。認真書寫（記錄）病案。愛護保管好病案。2）護士的責任：按操作常規填寫護理記錄。保管好科室內病案和其它影像等資料。負責轉交出院病案。3）科主任（主治醫師以上）責任：按統一標準，檢查病案質量和病案4、管理工作。督促指導下級醫師寫好病案。組織出院（或死亡）病案的討論，講評病案質量并審簽病案。實行病案質量目標管理。與病案室聯系配合工作，提出改進病案質量的建議。（3）醫技科室責任 認真填寫檢查報告，堅持查對，及時回報，盡量縮短病人預約時間，防止延誤病情。（4）病案管理小組責任培養全院醫務人員的病案質量和管理意識，督促并檢查指導全院各科室的病案質量和病案管理質量。制定病案書寫規則、管理制度、病案質量和管理標準等。解決全院有關病案管理工作中的問題，組織病案展覽、病案工作年會等。（5）醫院領導責任 重視病案室的建設，特別是技術力量、設施裝備、人員編設等。加強對病案和病案管理工作的領導，充分發揮病案管理5、小組和病案管理人員的作用。教育全體醫務人員寫好病案，管理病案，珍惜病案價值，發揮病案作用，以推動醫療、保健、等工作。病歷保管制度1、門、急診病歷由患者自行保管。住院病歷自患者最后一次出院時間計算，保管年限不得少于30年。病案原件的銷毀應經院長和或病案管理小組批準決定。2、住院病歷在住院期間由病區護理部保管；除醫務人員外,無關人員禁止翻閱病歷，但患者可就有關問題向主管醫師、護士咨詢。3、病人各種檢查、化驗結論應在出報告后24小時內歸入病歷。4、住院病歷應在病人出院當天整理完畢，科級質控應在三天內完成，每月5日將上月病歷由主任、護士長審核并送達病案管理（人員）部門，兩者須有移交記錄。5、院級質控應6、在一周內完成，并整理歸檔。6、住院病歷因醫療活動等離開病區時，應由本院工作人員攜帶和保管。7、任何機構、個人要求復印、復制、查閱病歷必須由醫務科批準，管理人員按規定完成復印等。8、本院工作人員查閱病案，不得將病案帶出病案室。9、存放病案庫房保持適當的溫度、濕度，要有防火、防曬、防腐、防害和防污染等安全措施。病歷查閱及復制制度1、住院病歷查閱及復制由申請人提出，醫務科（醫生兼職）受理。2、申請人應符合醫療機構病歷管理規定中第十二、十三條的規定。3、病歷的復印、復制應在醫務人員按規定時限完成病歷后進行。4、復印、復制病歷時，由本院工作人員將病歷送達指定地點，申請人在場的情況下完成。5、復印、復制內7、容：入院記錄、體溫單、醫囑單、各類報告單、各類同意書、手術及麻醉單記錄、護理記錄、出院記錄，除此之外其它項目不予復制。6、申請人進行相關登記確認后，復制件加蓋醫院公章交申請人。7、發生醫療事故爭議時，在規定完成病歷的時限后雙方在場共同封存病歷。8、病案管理部門應設立病歷交接記錄本、病歷復制記錄本。9、復印復制病歷按規定收取工本費。病案管理獎懲制度一、差錯：玩忽職守泄漏病案資料內容。無借條或批準手續，擅自出借病案。處理病案資料內容張冠李戴。病案責任性丟失，粘污，挖補，涂抹，水浸，雨淋等。二、缺點：寫錯或計算機錄錯病案號。掛號明顯掛錯科別。病案資料項目未按規定填寫或錄入計算機。漢語拼音拼錯、寫錯。8、建重號病案。歸檔病案排錯、插措。報告單歸檔（粘貼）錯。報告單處理未按規定。病案整理不合格。“借閱病案”未按時催還或注銷。不按制度管理規定蓋章、建病案、借病案。發現或同意他人自找病案，從庫房隨意取走病案等。（15）醫療文書書寫未按規定時間完成。（16）出院病歷未按規定時間移交病案管理部門。（17）借出病歷未按時歸還。三、出現上述差錯之一者，根據情節輕重，一例罰款100-500元；出現上述缺點之一者，根據情節輕重，予以警告仍未整改，則一例罰款10-50元，責任落實到具體個人。四、病案質量評估成績優秀者，參照年底評估獎勵方案。病案質控標準1、住院病歷評分標準（附表）2、護理質量評分標準（附表）3、門9、診病歷評分標準（附表）病案工作流程圖病人出院，按要求完成病歷書寫出院三天內，完成科級病歷質控移交病歷至醫務科， 一周內完成院級病歷質控復印病歷病案信息錄入電腦歸檔、儲存借閱病歷移交病歷登記手續由本院醫務人員陪同進行復印（禁止復印規定中不能復印的資料）借閱期限：一般病歷為2周，借出病歷不得隨意轉借復印人符合條件，出示相關證件儲存復印內容做好登記，核實無誤后加蓋公章，收取工本費（A4紙 0.5元/張）醫療機構病歷管理規定（2013年版）第一章 總則第一條為加強醫療機構病歷管理，保障醫療質量與安全，維護醫患雙方的合法權益，制定本規定。第二條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像10、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。第三條 本規定適用于各級各類醫療機構對病歷的管理。第四條 按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。第五條 醫療機構應當建立健全病歷管理制度，設置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負責病歷和病案管理工作。醫療機構應當建立病歷質量定期檢查、評估與反饋制度。醫療機構醫務部門負責病歷的質量管理。第六條 醫療機構及其醫務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。第二章 病歷的建立第七條醫療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識11、號碼。已建立電子病歷的醫療機構，應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。第八條 醫務人員應當按照病歷書寫基本規范、中醫病歷書寫基本規范、電子病歷基本規范（試行）和中醫電子病歷基本規范（試行）要求書寫病歷。第九條 住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治12、療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。第三章 病歷的保管第十條 門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）13、診電子病歷的，經患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫療機構負責保管。住院病歷由醫療機構負責保管。第十一條 門(急)診病歷由患者保管的，醫療機構應當將檢查檢驗結果及時交由患者保管。第十二條 門(急)診病歷由醫療機構保管的，醫療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時內，將檢查檢驗結果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結束后首個工作日內將門(急)診病歷歸檔。第十三條 患者住院期間，住院病歷由所在病區統一保管。因醫療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區時,應當由病區指定的專門人員負責攜帶和保管。醫療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病歷。患14、者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統一保存、管理。第十四條 醫療機構應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第四章 病歷的借閱與復制第十五條除為患者提供診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。第十六條 其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向患者就診醫療機構提出申請，經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。第十七條15、 醫療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規定提供病歷復制或者查閱服務：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。第十八條醫療機構應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定16、證明材料；（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。第十九條醫療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。第二十條公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技17、術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；（二）經辦人本人有效身份證明；（三）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法18、律另有規定的除外。第二十一條按照病歷書寫基本規范和中醫病歷書寫基本規范要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。第二十二條醫療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或專（兼）職人員，在規定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫療機構雙方確認無誤后，加蓋醫療機構證明印記。第二十三條醫療機構復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。第五章 病歷的封存與啟封第二十四條依法需要封存病歷時，應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在19、場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。醫療機構申請封存病歷時，醫療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫療機構可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。第二十五條 醫療機構負責封存病歷復制件的保管。第二十六條 封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。按照病歷書寫基本規范和中醫病歷書寫基本規范要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。第二十七條開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。第六章 病歷的保存第二十八條 醫療機構可以采用符合檔20、案管理要求的縮微技術等對紙質病歷進行處理后保存。第二十九條 門（急）診病歷由醫療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。第三十條 醫療機構變更名稱時，所保管的病歷應當由變更后醫療機構繼續保管。醫療機構撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者省級衛生計生行政部門、中醫藥管理部門指定的機構按照規定妥善保管。第七章 附則第三十一條本規定由國家衛生計生委負責解釋。第三十二條本規定自2014年1月1日起施行。原衛生部和國家中醫藥管理局于2002年公布的醫療機構病歷管理規定（衛醫發2002193號）同時廢止 移交病歷登記表移交時間病歷號患者姓名性別年齡入院 時間出院 時間出院科室移交人簽名接收人簽名病案借閱登記表借出時間病歷號姓名年齡借閱人簽字歸還日期歸還人簽字病歷復印登記表復印時間復印內容患者或代辦人姓名身份證復印數量工本費