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1、醫院病歷書寫基本規范與管理制度病歷書寫制度(一) 病歷書寫的基本要求應當客觀、真實、準確、及時、完整。住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應當文字工整，字跡清楚，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務2、人員由接受進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束6小時內據實補記，并加以注明。對按照有關規定需取得患者同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負3、責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。(二) 門診病歷的書寫要求：門診病歷內容包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。門診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診病歷記錄 病歷記錄應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具4、體到分鐘。門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門診病歷需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。門診表格式病歷，必須有空必添，不得漏缺項。需要集中保管的病歷，按規定及時回收保管。(三) 住院病歷的書寫要求：住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。住院志的書寫形5、式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。入院記錄內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者、主訴、現病史、既往史、個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷、書寫入院記錄的醫師簽名。病程記錄內容包括患者的病情變化、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效6、果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。（1）首次病程記錄由經治醫師或值班醫師書寫，應當在患者入院8小時內完成。日常病程記錄由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。上級醫師查房記錄內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。搶救7、記錄搶救時間應當具體到分鐘。手術記錄由手術者書寫，應當在術后24小時內完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。（2）疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、會診記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉記錄、手術護理記錄、術后首次病程記錄，均應詳細地填入病程記錄內。出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況8、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。醫囑內容由醫師書寫，應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。危重患者護理記錄9、是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。記錄時間應當具體到分鐘。病歷管理制度為了加強醫療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據醫療機構管理條例和醫療事故處理條例等法規，制定本制度。嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像、檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入病歷檔案。住院病歷由專門部門或專人負責集中統一保存與管理。死亡患者近親屬或其代理人及保險機構在提供身份證明和法定證明材料的情況下，允許由專人為其復印、復制病歷。病歷檔案原則上應永久保存。