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1、大名縣人民醫院醫院感染管理手冊科 室： 2017 年 使 用 說 明 1.本手冊內容作為科室醫院感染管理工作質量考核依據，必須按時如實填寫,字跡清楚。 2.本手冊由科室醫院感染管理小組組長指定人員負責填寫，注意保管，人員變更時及時移交。3.本手冊要求記錄每次的醫院感染管理專題活動，定期分析，并對自查整改效果進行記錄，在醫院管理管理小組會議上做出小結，并提出整改措施。 4.本手冊按年度編制，每年一冊，列有年度計劃和總結,已填寫的手冊由科室妥善保存備查。5.對本手冊每年進行一次總結和反饋，體現持續改進。6、科室組織感染相關知識培訓，要有講義。并有培訓簽到本，科室組織的考試要有試卷和成績登記。 7、2、.如遇科室醫院感染的特殊情況需記錄，可另加附頁。目 錄1. 醫院感染管理小組成員名單.2. 科室醫院感染管理小組職責.3. 臨床科室負責人醫院感染管理職責.4. 醫院感染兼職監控醫師職責.5. 醫院感染兼職監控護士職責.6. 醫務人員醫院感染管理職責.7、科室醫院感染管理常識.8、科室醫院感染管理年度工作計劃.9、1月醫院感染管理科室自查整改記錄.10、1-12月科室醫院感染管理小組會議記錄.10、1-12月科室醫院感染管理知識培訓計劃.111-12月醫院感染知識培訓記錄.12、1月醫院感染管理質量檢查反饋記錄.3科學習考試成績登記.14、醫院感染病例登記表 .15、多重耐藥監測病例登記表 .3、16、科抗生素使用登記表.17、科醫院感染信息年匯總表.8.職業暴露登記表.9、環境衛生學監測結果匯總分析.20、年紫外燈管監測記錄.21.醫院感染管理年度工作總結 .22、醫院感染管理質量考核自查評分標準.23、附件.附件1空氣微生物培養樣本靜態采集流程 . 附件2血壓計、止血帶、濕化瓶、體溫表消毒流程.附件3科室醫院感染管理小組會議記錄.附件4 醫院感染暴發監測、報告、處置流程附件5供參考科室醫院感染知識培訓計劃和大綱.大名縣人民醫院醫院感染管理小組成員組 長：副 組 長：監控醫生：監控護士：大名縣人民醫院臨床科室醫院感染管理小組職責1、臨床科室醫院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職4、監控醫師、護士組成，在科主任的領導下開展工作。2、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。3、對醫院感染病例及感染環節進行監控，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現醫院感染散發病例，由經治醫師24小時內通過醫院局域網直報醫院感染管理科，并在科室醫院感染管理登記本上做好記錄。4、發現醫院感染暴發或流行趨勢時，立即向科主任和醫院感染管理科匯報，并積極協助調查發病原因，查找感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。5、監督檢查本科室抗菌藥物使用情況。6、積極參加有關醫院感染知識的培訓，不斷提高管理水平。組織本科室預防、控制醫院感染知識與技能的培訓。75、督促本科室人員執行無菌操作技術和消毒隔離制度，每月要有考核檢查記錄。8、做好對保潔員、病人及陪住、探視者的衛生宣教及管理，并有記錄。宣傳個人防護知識，預防各種傳染病及銳器傷。臨床科室負責人醫院感染管理職責 1.在感控辦的指導下負責本科室醫院感染的預防與控制工作。 2.組織學習并落實本科醫院感染管理制度、消毒隔離制度等各項相關制度。 3.負責組織本科人員進行醫院感染知識培訓工作，至少每月組織一次醫院感染知識培訓。 4.負責監督本科工作人員（包括醫、護、技、工勤、清潔人員等）規范執行無菌操作規程、消毒隔離措施。5.發現醫院感染暴發趨勢及時報告，協助醫院感控辦進行排查、調查工作，對消毒、隔離、控制6、任務積極進行人力資源的調配。大名縣人民醫院醫院感染兼職監控醫師職責1、隨時掌握本科室住院患者醫院內感染發病情況，發現可疑感染病人，督促經治醫師及時送檢病原學檢查、藥敏試驗及其他必要的檢查，以明確診斷，早期治療。督促其24小時內通過醫院局域網直報醫院感染管理科。2、協助科主任做好抗菌藥物合理使用工作，及時了解感染病人細菌種類及耐藥情況，以便指導主管醫師合理用藥。3、經常督促、檢查科室醫師的無菌技術操作及消毒隔離制度執行情況，預防由此引起的醫院感染。4、發現醫院感染暴發或流行趨勢時，須立即向科主任和醫院感染管理科匯報，并積極協助專職人員調查發病原因，查找感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。5、在7、科主任的領導下，負責監控資料的收集、調查工作。6、協助科主任對本科室醫務人員進行預防、控制醫院感染知識的培訓。大名縣人民醫院醫院感染管理監控護士職責一、負責參與本科醫院感染管理的各項工作，保證醫院感染預防和控制措施的貫徹落實。二、負責督促本科醫護人員嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔離制制度。三、負責組織本科醫護人員進行有關醫院感染管理知識的業務學習。四、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫療廢物安全管理等項工作。五、負責做好本科室環境衛生學監測和消毒滅菌效果監測工作，不合格者予以反饋。六、對住院病人進行預防醫院感染知識的指導和宣教工作。醫務人員在醫院感染管理中的職責1.嚴格執行無菌8、技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。2.掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。3.掌握醫院感染診斷標準。4.參加預防控制醫院感染知識培訓。5.掌握自我防護知識正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。6.發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按傳染病防治法的規定報告防保科。科室醫院感染管理常識（一）、室內空氣消毒要求與辦法1、各類環境空氣消毒要求（1）各類普通病房與房間強調自然風的通風對流，保持室內空氣與室外空氣的交換，其空氣的潔凈度標準按衛生部9、醫院消毒衛生標準環境空氣潔凈度的要求執行。類、類環境及屬于環境治療室、換藥室、注射室、血液透析中心、婦產科檢查室、消毒供應清潔區、急診科每日消毒1次。普通手術間，每臺次消毒1次，每日終末消毒1次。（2）潔凈區域按照層流凈化系統規范要求執行。（3）空氣消毒方法紫外線消毒法：每次消毒1小時，按1m3空間裝紫外線燈管瓦數1.5W計算出燈瓦數，普通30W在1m處強度70W/，高強度燈170W/，照射30-60分鐘（4）空氣微生物培養樣本采集（見附件2）2、紫外線照射消毒劑檢測要求(1)使用紫外線消毒時，應每次照射2小時。紫外線燈管每周用75%乙醇擦拭一次。（2）應定期進行效果監測，用紫外線燈管照射強度10、儀每半年監測一次。（3）30w新燈管照射強度不低于90uw/cm2,使用中的紫外線燈管照射強度不低于70uw/cm2,燈管累計使用時間：普通紫外線燈管不超過1000小時，空氣消毒機內紫外線燈管不超過5000小時。3、消毒液更換及監測要求（1）含氯消毒液、過氧乙酸等每日更換、監測一次，浸泡時物品要完全浸入消毒液，浸泡時間30分鐘。（2）活化后的戊二醛使用時間不超過2周。消毒浸泡時間30分鐘，滅菌浸泡時間為10小時，要注明浸泡開始和結束時間。戊二醛濃度監測應每周為不少于一次，內鏡消毒戊二醛監測應每天一次。濃度監測不合格應隨時更換，更換者須記錄更換日期和有效期，以備查驗。4、診療用物清潔消毒要求1.11、 （1）血壓計和聽診器可在清潔的基礎上用含500mg/L氯消毒劑每天擦拭消毒，晾干備用。血壓計袖帶若無污染，每周二次用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，然后用清水沖洗干凈，晾干備用（可適應備用兩套以上）。若被血液污染時，應用500mg/l-1000mg/l的含氯消毒液浸泡30分鐘后，再清洗，晾干備用。傳染病患者袖帶可專人固定使用。（見附件3）（2）病厲夾每周消毒液擦洗一次。（3）各種推車、擔架每周消毒液擦洗一次。（4）熱水瓶保持清潔，每周用500mg/l含氯消毒液擦洗一次。（5）止血帶的按流程處理。（附件4）（6）用后的體溫表按流程處理。（附件5）5、其它（1）空氣消毒機按說明書使用與監測12、。（二）、地面和物體表面的清潔與消毒、清潔用品的消毒1、地面的清潔與消毒：地面無明顯污染時，采用濕式清潔。當地面受患者血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。2、物體表面的清潔與消毒：室內用品如桌子、椅子、凳子、床頭柜等的表面無明顯污染時，采用濕式清潔。當受到明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，然后再清潔與消毒。3、感染高風險的部門其表面和物體表面的清潔與消毒：感染高風險部門如手術室、產房、導管室、潔凈病房、重癥監護病房、新生兒室、血液凈化病房、感染性疾病科、口腔科、檢驗科、急診科等病房與部門的地面與物體表面，應保持清潔、干燥，每天進行消毒，遇明顯污染隨時去污13、清潔與消毒。地面采用400mg/l-700mg/l有效率氯的含氯消毒液擦拭，作用30分鐘。物體表面消毒方法同地面或采用1000mg/l-2000mg/l含氯消毒液擦拭。4、注意事項：地面和物體表面應保持清潔，當遇到明顯污染時，應及時進行消毒處理，所用消毒劑應符合國家相關要求。5、清潔用品的消毒（1）擦拭布巾：清洗干凈，在250mg/l有效氯消毒劑（或其他有效消毒劑）中浸泡30分鐘，沖凈消毒液，干燥備用。（2）拖布：清洗干凈，在500mg/l有效氯消毒劑中浸泡30分鐘，沖凈消毒液，干燥備用。（3）注意事項：布巾、拖布應分區使用。醫院環境衛生學細菌培養正常指標環境類別范圍空氣（cfu/min.914、0皿）物體表面（cfu/）醫務人員手（cfu/）使用中的消毒劑（cfu/ml）暖箱水透析液透析水（cfu/ml）百級手術間手術區0.2 cfu /30 min.90皿周邊區0.4 cfu /30 min.90皿無致病菌5 cfu/無致病菌5 cfu/無致病菌100 cfu/ml金葡菌不得檢出千級手術間手術區0.75 cfu /30 min.90皿周邊區1.5 cfu /30 min.90皿無致病菌5 cfu/無致病菌5 cfu/無致病菌100 cfu/ml金葡菌不得檢出萬級手術間手術區2 cfu /30 min.90皿周邊區4 cfu /30 min.90皿無致病菌5 cfu/無致病菌5 cf15、u/無致病菌100 cfu/ml金葡菌不得檢出普通手術室、產房、導管室、新生兒病房、普通保護性隔離室、供應室無菌間、重癥監護病房4 cfu /15 min.90皿無致病菌5 cfu/無致病菌5 cfu/無致病菌100 cfu/ml金葡菌不得檢出200兒科病房、血透室、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急診室、化驗室、各類普通病房和房間4 cfu /15 min.90皿無致病菌10 cfu/無致病菌10cfu/無致病菌100 cfu/ml金葡菌不得檢出200傳染病科及病房15 cfu/無致病菌10 cfu/無致病菌100 cfu/ml金葡菌不得檢出2017年 科醫院感染管理工作16、計劃 大名縣醫院院感管理-科室自查整改記錄自查項目自查時間存在問題整改措施整改時間與結果自查人員組織管理制度落實醫院感染監測管理醫務人員手 衛 生職業暴露標準防護消毒滅菌隔離管理多重耐藥菌的管理主要部位感染防控醫療廢物管 理 備 注注：科室自查應隨時進行不可固定時間，自查問題隨時記錄以上表格，發現的問題應召開小組會議討論改進措施。 科室醫院感染管理小組會議記錄（格式見附件3）時 間： 地點： 主 持： 參 會 人： 記 錄 人： 會議內容： 2017年科室醫院感染管理知識培訓計劃 月份 培訓內容 主講人科室醫院感染管理培訓記錄培訓日期： 記錄人： 主講人 參加者： 培訓內容 2017年 月 科17、學習考試成績登記姓 名成績姓 名成績姓 名成績姓 名成績2017年 科醫院感染病例登記表 .住院號姓 名入院診斷感染日期感染診斷感染部位病原體是否報告本月出院人數： 感染率： 本月無菌手術數： 無菌手術感染率： 醫院感染病例討論記錄時 間： 地 點： 主 持 人： 記 錄 者： 參加人員： 感染病例簡介：. 2017年 科多重耐藥監測病例登記表 .住院號姓 名感染診斷多重耐藥菌名稱控制措施落實情況感染部位病原體是否報告本月出院人數： 感染率： 本月無菌手術數： 無菌手術感染率：2017年 科抗生素使用登記表月份病人住院總床日抗生素使用抗生素使用率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月18、12月2017年 科醫院感染信息年匯總表月 份感染率細菌培養率無菌手術感染率細菌培養率抗生素使用率細菌培養率123季度小結456季度小結半年小結789季度小結101112季度小結全年合計2017 科職業暴露登記表日期姓 名部 位是否報告銳器刺傷處理是否合計: 例。2017年環境衛生學監測結果匯總分析項目月份空 氣物 表手器 械合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格2017年 科紫外燈管監測記錄日期監測結果監測人空氣消毒機監測、維護記錄科室: 日期消毒機型號維護項目監測者清洗濾網更換配件2017年科室醫院感染管理工作總結 （附件1）空氣微生物培養樣本采集流程（普通科室）第一步：用1:100含氯19、的消毒液擦拭操作臺、治療車等物體表面及地面。關閉門窗。第二步：布點的方法：對角線布點（如圖1）。設內、中、外對角線3點，內、外布點位置應距墻壁1米，距地面米。 1米 1米 圖1第三步：打開紫外線燈管照射2小時。關閉紫外線燈管5分鐘后，由內向外擺放培養基。此時應停止一切治療和活動。培養基的擺放如圖2：（大蓋在上） 第四步：培養基擺放5分鐘后，向內由外收取如圖3. 圖2 圖3注意事項：采樣人員操作前洗手，戴帽子和口罩。 空氣微生物培養樣本靜態采集流程（手術室）第一步：停止一切治療和操作并打掃完衛生后30分鐘進行一下操作。送風口集中布置時，對手術區和周邊區分別檢測。第二步：布點方法：布點位置應距墻壁20、1米，距地面不高于0.8米。1、 級潔凈手術間手術區和潔凈輔助用房局部100級區：13點（雙對角線布點），級周邊區8點（每邊內2點），如圖1手術區 0.12米圖12、級潔凈手術室手術區1000級區3點（單對角線布點），周邊6點（長邊內2點，短邊內1點），如圖2手術區 0.12米 圖23、級潔凈手術室手術區10000級3點（單對角線布點），周邊4點（每邊內1點），如圖3手術區= 圖3第三步：由內向外擺放平皿于布置好的分布點位置，如圖4：（大蓋在上） 圖4 圖5第四步：平皿擺放30分鐘后，由外向內收取平皿。如圖5（小蓋在上）。注意事項：采樣人員操作前洗手，戴帽子和口罩。（附件2） 血壓計消毒流程一21、 血壓計表面每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭，晾干備用。二、 血壓計袖帶每周兩次用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，然后用清水沖洗干凈，晾干備用（可適應備用兩套以上）。三、 重癥監護病人、傳染病人和多重耐藥病人應每人一套專人專用，出院后按以上流程做終末消毒。四、 如被病人體液、排泄物、嘔吐物等污染時，應及時清潔再按流程消毒處理。 止血帶及濕化瓶消毒流程一、用流動水清洗干凈。二、用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘。（84消毒液每日更換一次）三、浸泡消毒后用流動水沖洗，涼干備用。注明：止血帶應做到一人一消毒。濕化瓶做到一人一用一消毒，連續使用一周更換。盛放消毒液的容器使用帶蓋小紅桶22、，并標明消毒液的名稱及濃度。體溫計消毒流程一、每次測完體溫后將體溫計用流動水清洗干凈。二、用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘。（84消毒液每日更換一次）三、浸泡消毒后用流動水沖洗，涼干備用。注明：盛放體溫表消毒液的容器使用指定的兩個帶蓋的塑料盒，（后勤庫領的長形盒），一個盒盛放84消毒液浸泡，一個盒盛放消毒好的體溫表沖洗干凈晾干備用，每周用84液對盒進行消毒兩次。感染管理科 2016年12月21（附件3） 科室醫院感染管理小組會議記錄時 間： 2016年1月20日 地點：醫辦室 主 持：(科室院感組長) 參 會 人：院感小組成員 記 錄 人： 會議內容： 醫療廢物的管理 （科室院感組長23、或副組長）：根據科室自查（或院感科）檢查結果，我們科存在的問題醫療廢物分類不清，就這個問題我科院感小組想想、說說以后如何做、如何管理嚴防問題的再次出現。 :首先應了解一下以下知識：1、醫療廢物的定義、分類：*2、醫療廢物標識、包裝、回收* * 3、醫療廢物的稱重、雙簽字等* 4、醫療廢物的* ： 根據我科情況我科院感小組應采取一下措施： 1、進行一次醫療廢物的管理方面的全科培訓，* 2、加強科室院感小組的監管力度，* 3、* * ：* （組長或副組長）：進行總結* (附件4) 醫院感染暴發監測、報告、處置流程（一）院內預警（四）三級暴發（三）二級暴發（二）一級暴發 1、發生醫院感染聚集性病例（24、同類病例2例以上）；1、發生醫院感染聚集性病例（同類病例3例或以上）；2、5例以上疑似醫院感染暴發病例；1、5例以上醫院感染暴發病例；2、由于醫院感染暴發直接導致患者死亡；3、由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果；1、10例上醫院感染暴發事件；2、發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；3、可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染；電話報告感控科，并上交院感病例個案表科室立即填寫（疑似）醫院感染暴發報告表報感控科科室立即填寫（疑似）醫院感染暴發報告表報感控科科室立即填寫（疑似）醫院感染暴發報告表報感控科 調查核實，進行流行病學調查、感染因素分析、指導消毒、隔離、防護措施調查核實一級暴發調25、查核實二級暴發調查核實三級暴發院感科初步核實后報主管院長及院感管理委員會，組織專家進行流行病學調查、感染因素分析、指導消毒、隔離、防護措施，專家組制定治療及防控方案院感科初步核實后報主管院長及院感管理委員會，組織專家進行流行病學調查、感染因素分析、指導消毒、隔離、防護措施，專家組制定治療及防控方案院感科初步核實后報主管院長及院感管理委員會，組織專家進行流行病學調查、感染因素分析、指導消毒、隔離、防護措施，專家組制定治療及防控方案 填寫突發公共衛生事件相關信息報告卡、醫院感染暴發報告表填寫醫院感染暴發報告表填寫醫院感染暴發報告表12小時內 12小時內 2小時內報告衛計委、疾控中心 醫院感染散發病26、例監測、報告流程（感控科）醫院感染管理科目標性監測回顧性監測前瞻性監測專職人員常規巡視各病區，監測住院病人的情況 /查在院病人電子病歷配合上級衛生行政部門的工作/ 根據醫院實際對相關危險因素進行監測查出院病人的電子病歷 / 出院病人電話回訪進行監測醫院感染診斷疑似否是找主管醫生循證、進行確診進入漏報病例監測流程-下發漏報通知給科室、扣質控分1分、補報表。填寫醫院感染病例登記表每月匯總，資料上報，每季度分析總結、措施，反饋到科室。突發感染事件監測處置流程 醫院感染管理專職人員臨床兼職監控人員日常監測工作高度懷疑或確診為醫院感染重大暴發流行事件或醫院感染相關性突發性事件上報主管院長開展流行病學調查27、，病原學檢測，消毒工作等決定是否采取隔離措施，加強醫務人員防護，停止接受新病人或進行強制防護啟動應急預案追蹤事態發展，采取有效應對措施措施有效，控制得力，進行追蹤、整改、評估、總結持續改進疫情有擴大流行趨勢，向上級衛生行政部門報告，請求技術支援，控制事態發展完善相關資料改進醫院感染管理工作醫院感染散發病例上報流程（科室）1、主診醫生發現疑似院感病例或確診院感病例應立即填寫醫院感染病例報告卡（立即做病原學檢查 ）2、于24小時內上交醫院感染病例報告卡到感控科（有內網的可在內網中上報（內網上報需同時電話通知院感科）3、院感科確認病例，做好登記，對不成立的病例轉告主診醫生，有疑問可致電院感科（65628、1226）咨詢。 （附件5） 科室培訓計劃 為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，確保醫療安全和醫務人員的職業健康，充分發揮廣大醫務人員在預防和控制醫院感染工作中的作用，按照國家傳染病防治法、醫院感染管理辦法、消毒管理辦法、醫療機構醫療廢物管理辦法、手衛生規范等法律法規和行業標準的要求，制定我院2016年醫院感染管理知識培訓計劃：一、培訓對象：1、科室各級各類醫務人員、工作人員2、崗前醫護人員、實習人員、進修人員、3、保潔人員二、培訓內容與授課科室：根據培訓對象選擇下列相關內容進行培訓表 院感知識培訓參考項目編號內 容備注1醫院感染相關的法律法規2科室醫院感染管理小組及各級29、人員的職責內容見感染手冊3醫院感染定義、診斷標準及醫院感染爆發定義及流程見院感手冊附件4手衛生規范見手衛生規范課件5醫院管理質量自查標準內容見感染手冊6醫療廢物管理辦法7消毒隔離基本知識8科室醫院感染管理常識內容見感染手冊9無菌技術操作六項10醫護人員職業暴露與防護11醫院感染微生物學標準及監測、空氣微生物樣本采集流程見院感手冊12血壓計、止血帶、體溫表等的消毒流程見院感手冊附件13各種消毒液的配制、使用范圍、有效期14抗菌藥物的合理應用15科室多重耐藥菌的管理注：以上培訓項目供科室參考，科室可根據實際工作的需要選擇性的使用三、培訓方式方法：采用全科集中培訓和小范圍專項培訓相結合的方法。以多媒體課件授課為主。四、培訓時間：根據各科室具體情況安排，每月一次，重點科室可根據本科的專業需要進行適當的調整培訓內容。如有專項培訓或突發事件的培訓隨時安排。五、培訓組織者：科室醫院感染管理小組、科主任、護士長。 六、考試考核：每一專題培訓結束后，根據情況，對不同人員進行答卷考試或操作考試。新進人員考試合格后，方可上崗，考試成績記入個人考績檔案。