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1、醫(yī)院感染管理工作手冊科 室： . 年 佛岡縣人民醫(yī)院填 表 說 明：1、本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時如實認真記錄和填寫。2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗。3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳椤?、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、對醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查存在的問題，要在下月科室醫(yī)院感染管理小組會議上做出小結(jié)，并提出整改措施。6、科室組織的相關(guān)學習，要有講義。7、科室組織的考試要有試卷和成績登記。 醫(yī)院感染管理小組成員組 長： 副 組 長： 監(jiān)控醫(yī)生： 監(jiān)控護士： 醫(yī)院感染管理小組職責一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項2、工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預防與控制醫(yī)院感染知識的培訓。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。六、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。七、有針對性進行目標監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、定期對本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，做好登記，并上報醫(yī)院感染管理科。九、按要求參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會3、。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責一、負責本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制制度貫徹落實。二、負責監(jiān)督本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。三、負責組織本科醫(yī)護人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時督促主管醫(yī)生填報登記卡，在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，同時督促進行病原學檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極投人控制工作。七、負責組織對本科醫(yī)院感染病4、例進行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學檢驗及藥敏試驗結(jié)果對感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責一、負責參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制措施的貫徹落實。 二、負責督促本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。三、負責組織本科醫(yī)護人員進行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務(wù)學習。 四、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫(yī)療廢物安全管理等項工作。五、負責做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋。六、對住院病人進行預防醫(yī)院感染知識的指導和宣教工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責1.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程5、等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2.掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3.掌握醫(yī)院感染診斷標準。4.參加預防控制醫(yī)院感染知識培訓。5.掌握自我防護知識正確進行各項技術(shù)操作，預防銳器刺傷。6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告防保科。 病區(qū) 科感染管理年度工作計劃 在醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導下，院感科、護理部、檢驗科、藥劑科、積極協(xié)作，全院人員參與，共同開展與完成我院醫(yī)院感染的預防與控制工作。 認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國6、傳染病防治法、醫(yī)院感染管理規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療廢物管理條例、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則，有效控制醫(yī)院內(nèi)感染的流行與暴發(fā)。 一、定期召開醫(yī)院感染委員會例會，明確責任分工，協(xié)調(diào)解決感控措施執(zhí)行中存在的問題。二、充分發(fā)揮臨床感控管理小組作用，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，落實24小時報病制度；盡早送標本，進行病原學檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果進行有效治療；分析并調(diào)查傳染源，采取有效措施控制傳播途徑，保護易感人群。避免流行與暴發(fā)三、加強消毒隔離制度，每月開展消毒滅菌效果監(jiān)測與評價，重點科室特殊情況加強監(jiān)測。各項監(jiān)測項目達標。空氣、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面合格率98%，使用中消毒液合格率100%；滅菌物品合格率達100%。7、今年落實每季開展一個項目目標監(jiān)測，如手衛(wèi)生、聽診器、電腦鍵盤等。 四、病區(qū)落實探視制度。五、嚴格醫(yī)療廢物分類、收集、運送、儲存、外運管理，杜絕泄漏事件。六、臨床出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例（同類病例3-4例），實行醫(yī)院感染暴發(fā)預警報告。積極預防醫(yī)院感染暴發(fā)性流行，杜絕惡性院感事件的發(fā)生。七、對發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的流行、暴發(fā)進行調(diào)查與分析，提出控制措施。24小時內(nèi)完成逐級上報。八、醫(yī)院感染知識培訓納入本年度工作重點。采取上課形式進行全科培訓，試卷考核，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防范意識。落實崗前培訓。九、將手衛(wèi)生與職業(yè)暴露防護問題納入本年度院感工作重點。十、定期自查，結(jié)果納入質(zhì)量考核。 十一、輸血管理： 1、嚴8、格輸血申請審查制度。 2、嚴格執(zhí)行臨床輸血指征，掌握輸血適應(yīng)癥； 3、積極開展成份輸血。 4、嚴格執(zhí)行輸血同意書簽字制度。 十二、與婦產(chǎn)科共同做好新生兒計劃免疫登記造冊工作，每旬上報，配合疾控機構(gòu)搞好計劃免疫工作。 十三、每月的月末組織一次院感工作會議，對院內(nèi)感染發(fā)生情況、抗生素使用情況，科室院感工作情況做總結(jié)，并提出存在的問題，解決的方案。 科主任： 王林英 護士長： 楊坤 病區(qū)感染管理例會記錄時間： 2011-1-31地點：醫(yī)護辦公室 主 持：王林英 參 會 人： 全科醫(yī)務(wù)人員 記 錄： 楊坤 會議內(nèi)容： 產(chǎn)科主任對2009年科室院感管理工作進行了總結(jié)，在肯定成績的同時對2010年的院感管9、理工作提出了更高的要求。這就需要我們每一名員工積極行動起來，堅決按照衛(wèi)生局績效考核醫(yī)院感染管理工作要求完成日常的工作，將消毒隔離制度落實到位，做好患者及醫(yī)務(wù)人員的個人防護，規(guī)范和完善各項院感管理制度及流程，做好醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護及職業(yè)暴露傷害的管理，避免院內(nèi)交叉感染的發(fā)生，努力提高我中心的院感管理水平。 . 科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄時 間： 20101-30 地點：醫(yī)護辦公室 主 持：王林英 參 會 人：全科醫(yī)護人員 記 錄 人：楊坤 會議內(nèi)容： 控制院內(nèi)感染是保證醫(yī)護人員和患者安全的一項重要工作，醫(yī)護人員的每一項操作應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)范，稍有疏忽將釀成不可挽回的損失，因此提示醫(yī)護人員注意以下10、幾點： 一、 院內(nèi)感染、消毒隔離 1、 嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)醫(yī)院感染管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染診斷標準。 2、遵照執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度及操作常規(guī)。 3、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例按要求報告及處理。（節(jié)日報告總值班） 4、特殊感染病人詳細詢問病史，對污染嚴重、外傷時間較長的 外地轉(zhuǎn)入病人，根據(jù)病情需要手術(shù)病人到感染手術(shù)間手術(shù)。 5、嚴格執(zhí)行洗手制度，接觸病人前后、處置前后洗手。 6、保證使用中消毒劑濃度，無過期物品。 二、醫(yī)療廢物管理 遵照執(zhí)行醫(yī)院下發(fā)的醫(yī)療廢物管理的各項規(guī)章制度，作好分類、登記、轉(zhuǎn)運等工作，遇突發(fā)事件執(zhí)行醫(yī)療廢物應(yīng)急預案。 本月科室進行了自檢，檢查的項目有： 1、紫外線燈的使用情況11、； 2、科室工作人員衛(wèi)生手洗手方法的掌握情況； 3、科室無菌容器的消毒滅菌情況； 4、科室消毒液的配制使用情況； 5、無菌技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行情況； 6、一次性材料的使用情況； 下面由質(zhì)控員匯報下發(fā)現(xiàn)的問題 檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題如下： 1、 科室的紫外線燈管沒有每兩周一次的擦拭記錄，均未進行半年一次的消毒效果監(jiān)測。 2、科室工作人員衛(wèi)生手洗手方法均未熟練掌握。 3、科室對無菌容器（主要是酒精、碘酒瓶）未按規(guī)定進行消毒滅菌，科室對氧氣濕化瓶、止血帶、體溫計、壓舌板沒有按規(guī)定要求進行消毒。 4、科室工作人員對消毒液的配制方法（如84消毒液）沒有熟練掌握，各科室均未進行濃度監(jiān)測。科室存有過期的消毒用品12、。 5、無菌物品隨意存放。 7、清潔區(qū)、污染區(qū)劃分不明確。 要求科室根據(jù)以上檢查中發(fā)現(xiàn)的問題對照檢查，對本科室存在的問題立即予以整改。 科室醫(yī)院感染管理培訓記錄培訓日期： 2011-1-31 記錄人：楊坤 主講人： 王林英 參 加 者： 全科醫(yī)務(wù)人員 培訓內(nèi)容： 1、醫(yī)院感染管理小組職責。 2、醫(yī)療機構(gòu)各科室消毒隔離制度。 3、醫(yī)院感染管理控制標準。 4、醫(yī)療廢物管理。 5、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露出來流程及登記。 . . 一月科室檢查反饋記錄反饋時間：2010-1-31反 饋 人：韋艷飛反饋內(nèi)容： 1.護士不知消毒隔離制度，和實際不相結(jié)合。 2.棉簽、碘伏沒有記錄開包日期。 3.換藥室、配藥室的治療13、臺有污漬。 4.消毒的物品一周二次的記錄的時間不符。 5.醫(yī)療垃圾有混放現(xiàn)象。 6.治療車擺放混亂，衛(wèi)生不清潔。 7 .每周的物品消毒沒有照常進行。整改落實情況：1.組織學習消毒隔離制度，熟記制度、和實際相結(jié)合。 2.每班的護士要互相監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)、及時整改。 3.告知操作前后科室要保持一個良好的環(huán)境。 4.護士長每周的二次檢查要嚴格進行下去、養(yǎng)成良好的習慣。 5.每個護士要熟悉和知道垃圾的分類，進行相關(guān)內(nèi)容的培訓。 6.告知護士操作完后及時清掃，保持清潔。 7.每周帶領(lǐng)質(zhì)控員進行自檢、查找原因、進行整改。二月科室檢查反饋記錄反饋時間：反 饋 人：反饋內(nèi)容：整改落實情況： 三月科室檢查反饋記錄14、反饋時間：反 饋 人：反饋內(nèi)容： 整改落實情況： 四月科室檢查反饋記錄反饋時間：反 饋 人：反饋內(nèi)容： 整改落實情況： 學 習 考 試 成 績 登 記 姓 名成績姓 名成績姓 名成績姓 名成績 醫(yī)院感染病例登記表 2011 .住院號姓 名入院診斷感染日期感染診斷感染部位病原體是否報告本月出院人數(shù)： 感染率： 本月無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)感染率： 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結(jié)果匯總分析空 氣物 表手 2011年抗生素使用登記表月份病人住院總床日抗生素使用抗生素使用率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2011年紫外燈管監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人監(jiān)測結(jié)果醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評分標準 時間： 總分：15、項目檢 查 標 準分值考 核 細 則扣分（一）制度建設(shè)10分1. 組織與制度建設(shè)：1.1科室醫(yī)院感染管理小組1.2科室醫(yī)院感染管理小組職責1.3科室醫(yī)院感染管理制度1.4參加院感知識培訓人數(shù)2/35分查看資料組織、制度、職責不健全每項扣1分，少一人次扣1分，2. 建立完善的科室院感管理文檔：2.1 醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、2.2 消毒效果檢測報告整潔、齊全2.3定期進行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，有記錄5分 未建文檔本不得分，文件、報告等資料不全扣3分，缺一項次樓一分（二）無菌原則20分嚴格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程：1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品16、分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期2.無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用，在容器外注明開啟時間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配3.無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴格注明開啟時間，瓶蓋嚴密6.進入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩7.進行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套8.滅菌器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進行清洗滅菌9.一次性物品不得重復使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入17、，科室不得自行購入10. 一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中20分實地查看一項不合要求扣2分（三）消毒隔離20分嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：1.治療室、換藥室（特治室）/監(jiān)護室等每日紫外線消毒兩次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每兩周用95%酒精擦拭并記錄2.各消毒液濃度符合要求，按時監(jiān)測有記錄3.治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手4.查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）5.連續(xù)使用呼吸機時，濕化液用無菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更2換、消毒2次6.呼吸機螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血18、帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存7.氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換2次，濕化用無菌蒸餾水每日更換，面罩（鼻導管）清潔8.霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置9.冰箱清潔定時除霜，無過期、污染物品，不得存放個人物品10.晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡11.按要求進行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清點污被服12.拖布分區(qū)使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔20分實地查看，查看記錄一項不合要求扣1.5分（四）標準防護10分1.工作人員了解標準防護的主要內(nèi)容2.工作人員掌19、握隔離技術(shù)，合理使用各類防護用品3.工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法4.規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒5.工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理10分每項次不合格樓1分（五）抗菌藥物使用10分1.執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則”，嚴格掌握聯(lián)合用藥和預防用藥的指征，使用率控制在60%一下2.經(jīng)驗性用藥不超過3天3.感染病例進行病原學檢測，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥4.發(fā)熱原因不明、無可疑細菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物5.醫(yī)護人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識10分查看病例，提問一項不合要求扣2分提問回答不全酌情0.51分（六）感染病例管理10分1.建立20、醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負責2.散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡24小時內(nèi)報院感科，爆發(fā)病例及時報告，3.醫(yī)院感染發(fā)病率 10 %（依專業(yè)特點酌調(diào)）4.醫(yī)院感染漏報率10%5.醫(yī)院感染病原學檢測送檢率50%10分每項次不合格樓1分（七）消毒效果檢測10分各項檢測達標：1. 空氣檢測2. 物體表面檢測3. 醫(yī)務(wù)人員手檢測4. 使用中消毒劑檢測5. 紫外線燈管照射強度監(jiān)測每年2次10分每項次不合格樓1分（八）醫(yī)療廢物10分1.分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用2.傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣3.包裝、稱重、封口、標識貼、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范4.登記本記錄規(guī)范，無漏項、代簽字等，按時上交5.每月與暫存處重量誤差5Kg（如每月總重量100Kg時，其誤差率應(yīng)5%）6.各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒7.生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物10分查看記錄，實地查看16一項不合要求扣1.3分7不合要求扣2分2011 年 職 業(yè) 暴 露 登 記 表日期姓 名部 位是否報告銳器刺傷處理是否合計: 例。2009醫(yī)院感染信息年匯總表月 份感染率細菌培養(yǎng)率無菌手術(shù)感染率細菌培養(yǎng)率抗生素使用率細菌培養(yǎng)率123季度小結(jié)456季度小結(jié)半年小結(jié)789季度小結(jié)101112季度小結(jié)全年合計2011科室感染管理年度工作總結(jié). 科主任： 護士長: