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1、醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組工作手冊(cè)（20 年度） 科室 院感科編印醫(yī)院感染管理手冊(cè)使用說(shuō)明根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定，為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了畢節(jié)市婦幼保健院醫(yī)院感染管理手冊(cè)。要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照?qǐng)?zhí)行。內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責(zé)、科室感染管理小組名單、本年度科室院感工作計(jì)劃和開(kāi)展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監(jiān)測(cè)記錄（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、無(wú)菌物品、紫外線燈等）、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露（銳器傷）記錄等。要求各科室做到：2、1、 本手冊(cè)是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項(xiàng)內(nèi)容必須如實(shí)填寫(xiě)，字跡清楚。2、 本手冊(cè)應(yīng)由監(jiān)控小組長(zhǎng)（科主任或護(hù)士長(zhǎng)）妥善保管，不得讓無(wú)關(guān)人員隨意翻閱。組織的相關(guān)學(xué)習(xí)要有講義，個(gè)人要有學(xué)習(xí)記錄。3、 院感科工作人員將定期對(duì)科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進(jìn)行考核（標(biāo)準(zhǔn)附后），考核結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤，對(duì)于存在問(wèn)題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議上有記錄，并提出整改措施。4、 如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。5、 本手冊(cè)按年度編印，每年一冊(cè)，每科室一冊(cè)，每年初更換新冊(cè)，同時(shí)交回舊冊(cè)，由院感科集中保管備查。目 錄臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 5 頁(yè) 醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé) 6 頁(yè) 醫(yī)院感染管理監(jiān)3、控護(hù)士職責(zé) 7 頁(yè) 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 8 頁(yè) 本科室醫(yī)院感染管理小組成員，本科院感培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃 9 頁(yè) 科醫(yī)院感染管理小組年度工作計(jì)劃 10 頁(yè) 一季度醫(yī)院感染管理會(huì)議記錄 11 頁(yè) 一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄 12 頁(yè) 1月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄 13 頁(yè) 2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄 14 頁(yè) 3月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄 15 頁(yè)一季度醫(yī)院感染病例登記表 16 頁(yè)一季度監(jiān)測(cè)登記表 17 頁(yè)一季度抗生素使用登記表、其他消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄 18 頁(yè)二季度醫(yī)院感染管理會(huì)議記錄 19 頁(yè)二季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄 20 頁(yè)4月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄 21 4、頁(yè)5月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄 22 頁(yè)6月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄 23 頁(yè)二季度醫(yī)院感染病例登記表 24 頁(yè)二季度監(jiān)測(cè)登記表 25 頁(yè)二季度抗生素使用登記表、其他消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄 26 頁(yè)三季度醫(yī)院感染管理會(huì)議記錄 27 頁(yè)三季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄 28 頁(yè) 7月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄 29 頁(yè)8月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄 30 頁(yè)9月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄 31 頁(yè)三季度醫(yī)院感染病例登記表 32 頁(yè)三季度監(jiān)測(cè)登記表 33 頁(yè) 三季度抗生素使用登記表、其他消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄 34 頁(yè) 四季度醫(yī)院感染管理會(huì)議記錄 35 頁(yè) 四季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄 365、 頁(yè) 10月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄 37 頁(yè) 11月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄 38 頁(yè) 12月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄 39 頁(yè) 四季度醫(yī)院感染病例登記表 40 頁(yè) 四季度監(jiān)測(cè)登記表 41 頁(yè) 四季度抗生素使用登記表、其他消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄 42 頁(yè) 本年度職業(yè)暴露登記表 43 頁(yè) 本年度紫外燈管監(jiān)測(cè)記錄 44 頁(yè) 本年度醫(yī)院感染信息匯總表 、多重耐藥菌感染病例登記表 45 頁(yè)醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié) 46 頁(yè) 監(jiān)測(cè)報(bào)告單粘貼處： 47、48 頁(yè) 醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 49、50 頁(yè) 臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科6、醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染病例報(bào)告及抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。五、督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。六、做好對(duì)保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。七、有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、配合院感科對(duì)本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，做好登記。九、按時(shí)參7、加醫(yī)院組織召開(kāi)的醫(yī)院感染管理會(huì)議。醫(yī)院感染管理兼職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識(shí)，對(duì)本科人員進(jìn)行指導(dǎo)。二、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實(shí)。三、負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科醫(yī)師無(wú)菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)執(zhí)行情況，做好個(gè)人防護(hù)。四、對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、負(fù)責(zé)督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。六、及時(shí)反饋和上報(bào)有關(guān)醫(yī)院感染信息。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行8、趨勢(shì)時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效控制措施并積極進(jìn)行落實(shí)。七、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，參加本科醫(yī)院感染病例會(huì)診，向主管醫(yī)師對(duì)預(yù)防控制醫(yī)院感染提出合理建議，并記錄完善。八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理兼職監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)及院感專(zhuān)職人員的指導(dǎo)下，檢查、督促本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)的落實(shí)情況，及時(shí)反饋有關(guān)信息。二、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實(shí)。三、負(fù)責(zé)組織本科護(hù)理人員參加有關(guān)培訓(xùn)及醫(yī)院感染管理知識(shí)9、的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。四、在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應(yīng)及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師，共同做好醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)報(bào)告，降低漏報(bào)率，預(yù)防和控制感染。五、督促檢查病房日常消毒，終末消毒管理情況，一次性醫(yī)療用品使用及用后處理情況，醫(yī)療廢物安全管理等項(xiàng)工作。六、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，不合格者予以反饋。七、對(duì)住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2.掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)適用。3.熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4.積極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)、醫(yī)10、院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。5.掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告預(yù)防保健科。7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類(lèi)收集制度，減少污染及損傷。本科室醫(yī)院感染管理小組成員組 長(zhǎng)： 副 組 長(zhǎng)： 監(jiān)控醫(yī)生： 監(jiān)控護(hù)士：臨床科室醫(yī)院感染培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃月份 學(xué)習(xí)內(nèi)容一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月 科醫(yī)院感染管理小組年度工作計(jì)劃 科主任： 一季度醫(yī)11、院感染管理會(huì)議記錄時(shí) 間： 地 點(diǎn)： 主 持 人： 記錄人 參 會(huì) 人（簽名）： . 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： . 一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(xùn)內(nèi)容： 1月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄得分 扣分 存在問(wèn)題1、自查： 簽名 日期 2、感控檢查 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(shí)情況： 整改結(jié)果反饋 科主任; 護(hù)士長(zhǎng)： 2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄得分 扣分 存在問(wèn)題1、自查： 簽名 日期 2、感控檢查 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(shí)情況： 整改結(jié)果反饋 科主任; 護(hù)士長(zhǎng)： 3月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄得分 扣分 存在問(wèn)題112、自查： 簽名 日期 2、感控檢查 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(shí)情況： 整改結(jié)果反饋 科主任; 護(hù)士長(zhǎng)： 一季度醫(yī)院感染病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報(bào)告1234567891011121314151617本月出院人數(shù) 感染率： （10）本月無(wú)菌手術(shù)數(shù)： 無(wú)菌手術(shù)感染率： （1.5）一季度監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)消毒液、無(wú)菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說(shuō)明:非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、重癥監(jiān)護(hù)病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/cm2(15min.直徑9cm平皿) ，物體表面13、細(xì)菌菌落總數(shù)5cfu/cm2；兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、急診室、化驗(yàn)室、各類(lèi)普通病房、感染疾病科門(mén)診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/cm2(5min.直徑9cm平皿)，物體表面細(xì)菌菌落10cfu/cm2；衛(wèi)生手消毒細(xì)菌菌落總數(shù)10cfu/cm2，外科手消毒細(xì)菌菌落總數(shù)5cfu/cm2；使用中滅菌用消毒液無(wú)菌生長(zhǎng)；使用中皮膚粘膜消毒液染菌量10cfu/ml;其他使用中消毒液染菌量100cfu/ml;無(wú)菌器械保存液應(yīng)無(wú)菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用具必須無(wú)菌，接觸粘膜100cfu/g、接觸皮膚200cfu/g，致病菌不得檢出。一季度抗生素使用登記表月份14、病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均一季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄日期設(shè)備名稱(chēng)監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)人 二季度醫(yī)院感染管理會(huì)議記錄時(shí) 間： 地 點(diǎn)： 主 持 人： 記錄人 參 會(huì) 人（簽名）： . 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： . 二季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(xùn)內(nèi)容： 4月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄得分 扣分 存在問(wèn)題1、自查： 簽名 日期 2、感控檢查 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(shí)情況： 整改結(jié)果反饋 科主任; 護(hù)士長(zhǎng)： 5月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄得分 扣分 存在問(wèn)題1、自查： 簽名 日期 2、感控檢查 院感科（簽名） 日15、期 整改措施及落實(shí)情況： 整改結(jié)果反饋 科主任; 護(hù)士長(zhǎng)： 6月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄得分 扣分 存在問(wèn)題1、自查： 簽名 日期 2、感控檢查 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(shí)情況： 整改結(jié)果反饋 科主任; 護(hù)士長(zhǎng)： 二季度醫(yī)院感染病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報(bào)告123456789101112131415161718本月出院人數(shù) 感染率： （10）本月無(wú)菌手術(shù)數(shù)： 無(wú)菌手術(shù)感染率： （1.5）二季度監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)消毒液、無(wú)菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說(shuō)明16、:非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、重癥監(jiān)護(hù)病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/cm2(15min.直徑9cm平皿) ，物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)5cfu/cm2；兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、急診室、化驗(yàn)室、各類(lèi)普通病房、感染疾病科門(mén)診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/cm2(5min.直徑9cm平皿)，物體表面細(xì)菌菌落10cfu/cm2；衛(wèi)生手消毒細(xì)菌菌落總數(shù)10cfu/cm2，外科手消毒細(xì)菌菌落總數(shù)5cfu/cm2；使用中滅菌用消毒液無(wú)菌生長(zhǎng)；使用中皮膚粘膜消毒液染菌量10cfu/ml;其他使用中消毒液染菌量100cfu/ml;無(wú)菌器械保存液應(yīng)無(wú)菌；進(jìn)17、入人體組織醫(yī)療用具必須無(wú)菌，接觸粘膜100cfu/g、接觸皮膚200cfu/g，致病菌不得檢出。二季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均二季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄日期設(shè)備名稱(chēng)監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)人 本季度合計(jì) 例三季度醫(yī)院感染管理會(huì)議記錄時(shí) 間： 地 點(diǎn)： 主 持 人： 記錄人 參 會(huì) 人（簽名）： . 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： . 三季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(xùn)內(nèi)容： 7月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄得分 扣分 存在問(wèn)題1、自查： 簽名 日期 2、感控檢查 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(shí)情況： 整改結(jié)果反18、饋 科主任; 護(hù)士長(zhǎng)： 8月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄得分 扣分 存在問(wèn)題1、自查： 簽名 日期 2、感控檢查 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(shí)情況： 整改結(jié)果反饋 科主任; 護(hù)士長(zhǎng)： 9月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄得分 扣分 存在問(wèn)題1、自查： 簽名 日期 2、感控檢查 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(shí)情況： 整改結(jié)果反饋 科主任; 護(hù)士長(zhǎng)： 三季度醫(yī)院感染病例登記表 編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報(bào)告123456789101112131415161718本月出院人數(shù) 感染率： （10）本月無(wú)菌手術(shù)數(shù)： 無(wú)菌手術(shù)感染率： （1.5）三季度監(jiān)測(cè)登19、記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)消毒液、無(wú)菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說(shuō)明:非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、重癥監(jiān)護(hù)病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/cm2(15min.直徑9cm平皿) ，物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)5cfu/cm2；兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、急診室、化驗(yàn)室、各類(lèi)普通病房、感染疾病科門(mén)診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/cm2(5min.直徑9cm平皿)，物體表面細(xì)菌菌落10cfu/cm2；衛(wèi)生手消毒細(xì)菌菌落總數(shù)10cfu/cm2，外科手消毒細(xì)菌菌落總數(shù)5cfu/cm2；20、使用中滅菌用消毒液無(wú)菌生長(zhǎng)；使用中皮膚粘膜消毒液染菌量10cfu/ml;其他使用中消毒液染菌量100cfu/ml;無(wú)菌器械保存液應(yīng)無(wú)菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用具必須無(wú)菌，接觸粘膜100cfu/g、接觸皮膚200cfu/g，致病菌不得檢出。三季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率7月8月9月本季平均三季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄日期設(shè)備名稱(chēng)監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)人四季度醫(yī)院感染管理會(huì)議記錄時(shí) 間： 地 點(diǎn)： 主 持 人： 記錄人 參 會(huì) 人（簽名）： . 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： . 四季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(xùn)內(nèi)容： 10月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自21、查、考核記錄得分 扣分 存在問(wèn)題1、自查： 簽名 日期 2、感控檢查 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(shí)情況： 整改結(jié)果反饋 科主任; 護(hù)士長(zhǎng)： 11月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄得分 扣分 存在問(wèn)題1、自查： 簽名 日期 2、感控檢查 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(shí)情況： 整改結(jié)果反饋 科主任; 護(hù)士長(zhǎng)： 12月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、考核記錄得分 扣分 存在問(wèn)題1、自查： 簽名 日期 2、感控檢查 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(shí)情況： 整改結(jié)果反饋 科主任; 護(hù)士長(zhǎng)： 四季度醫(yī)院感染病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報(bào)告12345678922、101112131415161718本月出院人數(shù) 感染率： （10）本月無(wú)菌手術(shù)數(shù)： 無(wú)菌手術(shù)感染率： （1.5四季度監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)消毒液、無(wú)菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說(shuō)明:非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、重癥監(jiān)護(hù)病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/cm2(15min.直徑9cm平皿) ，物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)5cfu/cm2；兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、急診室、化驗(yàn)室、各類(lèi)普通病房、感染疾病科門(mén)診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/cm2(5min.直徑9cm平23、皿)，物體表面細(xì)菌菌落10cfu/cm2；衛(wèi)生手消毒細(xì)菌菌落總數(shù)10cfu/cm2，外科手消毒細(xì)菌菌落總數(shù)5cfu/cm2；使用中滅菌用消毒液無(wú)菌生長(zhǎng)；使用中皮膚粘膜消毒液染菌量10cfu/ml;其他使用中消毒液染菌量100cfu/ml;無(wú)菌器械保存液應(yīng)無(wú)菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用具必須無(wú)菌，接觸粘膜100cfu/g、接觸皮膚200cfu/g，致病菌不得檢出。四季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率10月11月12月本季平均四季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄日期設(shè)備名稱(chēng)監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)人20 年度職業(yè)暴露登記表序號(hào)日期姓名部位暴露源類(lèi)型銳器傷處理情況是否報(bào)告是否123456789101124、1213141516 本季度合計(jì) 例上半年紫外燈管監(jiān)測(cè)記錄日期科室燈管編號(hào)監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)人紫外線燈管照射強(qiáng)度70uWcm2每半年檢測(cè)一次，低于者應(yīng)隨時(shí)更換。下半年紫外燈管監(jiān)測(cè)記錄日期科室燈管編號(hào)監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)人紫外線燈管照射強(qiáng)度70uWcm2每半年檢測(cè)一次，低于者應(yīng)隨時(shí)更換。本年度醫(yī)院感染信息匯總表月 份出院人數(shù)感染人數(shù)感染率細(xì)菌培養(yǎng)率抗生素使用率二類(lèi)切口感染率月 份出院人數(shù)感染人數(shù)感染率細(xì)菌培養(yǎng)率抗生素使用率二類(lèi)切口感染率172839410511612多重耐藥菌感染病例登記表編號(hào)姓名住院號(hào)臨床診斷檢出標(biāo)本病原體抗生素耐藥情況主治醫(yī)師備注：多重耐藥菌包括：MRSA、VRE、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯25、 ESBLs MDRAB PDRAB及耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié) 科主任： 監(jiān)測(cè)報(bào)告單粘貼處：監(jiān)測(cè)報(bào)告單粘貼處： 臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 科室 時(shí)間： 總分：100分 得分：項(xiàng)目檢 查 標(biāo) 準(zhǔn)分值考 核 細(xì) 則扣分（一）制度建設(shè)10分1. 組織與制度建設(shè)：1.1科室醫(yī)院感染管理小組1.2科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1.3科室醫(yī)院感染管理制度1.4參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)2/31.5醫(yī)院感染控制基本知識(shí)掌握情況5分查看資料組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分2. 建立完善的科室院感管理文檔：2.1 醫(yī)院相關(guān)26、部門(mén)發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、2.2 消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全2.3定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄2.4醫(yī)院感染手冊(cè)完成情況5分 未建文檔本不得分，文件、報(bào)告等資料不全扣3分，缺一項(xiàng)扣1分未完成扣3分（二）無(wú)菌原則20分嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則與操作規(guī)程：1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無(wú)菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類(lèi)放置，無(wú)過(guò)期2.無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開(kāi)在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明開(kāi)啟時(shí)間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配3.無(wú)菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時(shí)更換一次，注明開(kāi)啟時(shí)間4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無(wú)菌藥液不得超過(guò)2小時(shí)；無(wú)菌27、藥液開(kāi)啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開(kāi)啟時(shí)間5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴(yán)格注明開(kāi)啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密6.進(jìn)入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療室處理無(wú)菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩7.進(jìn)行無(wú)菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無(wú)菌手套8.滅菌器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌9.一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門(mén)統(tǒng)一購(gòu)入，科室不得自行購(gòu)入10. 一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中20分實(shí)地查看一項(xiàng)不合要求扣2分（三）消毒隔離20分嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：1.治療室、換藥室等每日紫外線消毒1次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每?jī)芍苡镁凭潦貌?8、記錄2.各消毒液濃度符合要求，按時(shí)監(jiān)測(cè)有記錄3.治療室的治療車(chē)、查房車(chē)配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手4.查房、換藥一病人一洗手（雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)用速干手消毒劑）5.連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液用無(wú)菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更2換、消毒2次6.呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無(wú)創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存7.氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長(zhǎng)期使用每周更換2次，濕化用無(wú)菌蒸餾水每日更換，面罩（鼻導(dǎo)管）清潔8.霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置9.冰箱清潔定時(shí)除霜，無(wú)過(guò)期、污染物品，不得存放個(gè)人物品10.晨/晚間護(hù)29、理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無(wú)污跡11.按要求進(jìn)行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清點(diǎn)污被服12.拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔20分實(shí)地查看，查看記錄一項(xiàng)不合要求扣1分（四）標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)與手衛(wèi)生10分1.工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容2.工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類(lèi)防護(hù)用品3.工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法4.規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒5.工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理10分實(shí)地查看，每項(xiàng)次不合格扣1分（五）抗菌藥物使用10分1.執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征，30、使用率控制在60%以下2.經(jīng)驗(yàn)性用藥不超過(guò)3天3.感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥4.發(fā)熱原因不明、無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物5.醫(yī)護(hù)人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識(shí)10分查看病例，提問(wèn)一項(xiàng)不合要求扣2分提問(wèn)回答不全酌情0.5-1分（六）感染病例管理10分1.建立醫(yī)院感染病例登記，專(zhuān)人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)2.散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡24小時(shí)內(nèi)報(bào)院感科，暴發(fā)病例及時(shí)報(bào)告，3.醫(yī)院感染發(fā)病率10 %（依科室酌情）現(xiàn)患率96%4.醫(yī)院感染漏報(bào)率10%5.醫(yī)院感染病原學(xué)檢測(cè)送檢率50%10分每項(xiàng)次不合格扣2分（七）消毒效果檢測(cè)10分各項(xiàng)檢測(cè)達(dá)標(biāo)：1. 空氣檢測(cè)2. 物體表面檢測(cè)3. 醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)4. 使用中消毒劑檢測(cè)5. 紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)每年2次10分每項(xiàng)次不合格扣扣1分（八）醫(yī)療廢物10分1.分類(lèi)放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專(zhuān)物專(zhuān)用2.傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣3.包裝、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范4.登記本記錄規(guī)范，無(wú)漏項(xiàng)、代簽字等，按時(shí)上交5. 各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒6. 生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物10分查看記錄，實(shí)地查看1-5一項(xiàng)不合要求扣1分6不合要求扣2分