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1、XX醫院文件XX醫2017 號 簽發人：XXXXX關于成立醫保管理委員會和醫保相關制度的通知全院職工：為了更好的保障參保人員的合法權益，加強基本醫療保險的管理工作，嚴格執行昭通市醫療保險協議定點醫療機構服務協議，規范醫療行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，構建和諧的醫患關系，結合我院工作實際，成立醫保管理委員會，并制定了相關的工作制度，現印發給大家，請嚴格貫徹執行。附件1：醫保領導管理委員會成員及工作職責 附件2：醫保信息系統管小組成員及工作職責附件3：醫保管理工作制度附件4：履行醫保協議具體措施附件5：參保患者知情同意制度附件6：處方、病歷審核制度附件7：醫保違規行為內部處理制度附件8：2、醫保工作定期總結分析制度附件9：醫保工作信息反饋制度附件10：醫保信息系統管理制度附件11：醫保政策宣傳及培訓制度附件12：醫保病人就診流程圖附件13：醫保定期自查自糾方案附件1醫保領導管理委員會成員及工作職責為進一步加強對我院社會醫療保險定點醫療工作的監督和管理，貫徹落實醫保相關法律法規及政策措施，統籌使用社保醫療基金，更好的為廣大參保患者提供優質的醫療服務，經董事會、院務會研究決定，成立醫保領導管理委員會，組成及職責如下：一、組 成：主 任：XXX 副院長副主任：XXX 醫保科長秘 書：XXX 信息科長委 員：XXX （負責城鄉居民醫保各表冊上報）XXX （負責職工醫保各表冊上報）臨床科室3、主任及護士長醫保領導管理委員會日常工作由醫保辦負責二、工作職責：1、負責全院社保定點醫療工作的執行、監督和管理。2、負責傳達并貫徹執行有關法律法規及社保政策，貫徹落實各項措施。3、負責監督檢查各科室參保患者合理施治、合理檢查、合理用藥、合理控制醫療費用的情況。4、負責對本院工作人員醫療保險方面的業務知識進行培訓和指導。5、負責參保患者特定門診的申請、審核工作。6、負責參保患者市內、外轉診的申請、審批工作。7、負責醫院醫療保險各項報表上報工作及社保統籌基金使用情況的審核工作。8、負責做好各項協調工作，配合社保部門做好參保人的身份核實工作。9、及時處理好病人（群眾）對醫療保險問題的咨詢及投訴，并耐4、心地做好解釋工作。三、工作制度1、貫徹落實各項醫保政策，認真履行與各相關部門的服務協議。2、嚴格遵守醫院各項規章制度，積極宣傳醫保政策，做好臨床科室醫保政策及規定執行情況的監管工作。3、對來信來訪及前來辦理醫保手續的參保患者或家屬要熱情接待，耐心解釋。4、對參保患者在就診過程中出現的特殊問題應進行詳細的了解和解釋，不確定之處要及時與社保局等相關部門聯系溝通，妥善解決，不拖延，不推諉。5、認真執行各項申請、審批程序和醫保結算辦法，落實參保患者轉診、轉院制度。6、定期或不定期組織對醫保患者的費用控制和診療情況進行監督檢查，發現問題及時解決。7、加強社保信息網絡的安全保密工作，定期對網絡進行檢查維護5、，保障網絡的正常運行。8、按時向上級醫保主管部門報送各種報表及材料，及時核對社保賬務。9、每月對臨床各科的醫保患者費用控制情況進行統計匯總，每季度考核一次，并將匯總及考核結果反饋給臨床科室。10、經常深入病房，向參保患者及家屬了解醫療服務情況，征求各方意見和建議，了解參保患者對醫院提供服務的滿意度，發現不足，及時作出整改。 附件2：醫保信息系統管理小組成員及工作職責為確保醫院醫保信息系統的正常運行，保障醫保工作的順利開展，結合醫院的工作實際，成立醫院醫保信息系統管理委員會，負責信息系統的維護，成員名單如下：組 長：XXX成 員：XXX XXX XXX 領導小組下設辦公室在信息科，負責醫保信息化6、工作領導小組的日常工作。工作職責：1、熟悉并管理全院醫保網絡系統和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態。能排除一般故障。對重大系統故障要及時聯系有關部門盡快解決，并如實記錄。2、負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。3、認真學習醫保各項規定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上報醫保管理委員會。5、負責對醫保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統安全運行。附件3醫保管理工作制度為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，根據昭通市區域鎮職工基本醫療7、保險定點機構管理試行辦法 ,昭通市城鎮職工基本醫療保險定點機構考核辦法及昭通市醫療保險協議等有關文件精神,進一步規范我院的醫保管理工作制度。一、住院1、嚴格執行首院、首科、首診負責制和醫療保險的各項政策規定，因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不斷提高醫療質量。2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想。熱心為參保病人服務。優化就醫流程，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療環境。3、嚴格執行城鄉居民醫保三個目錄，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或8、家屬的同意并簽字，未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫保要求辦理相關手續，由醫務科審批后，方可有效。6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準。醫保病人就診時，應核對人、證（身份驗證）、卡，嚴格把關，禁止將不符合條件的、非醫保基金支付范圍的病人列入醫保基金支付。對新入院的醫保病人，應通知病人必須在48小時內將卡或醫療證交給醫院刷卡或登記，逾期未執行者，后果自行承擔。7、門診及住院病歷，應書寫規范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規定。門診處方9、及住院病歷，應妥善保存備查，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。8、病人住院期間因病情需要或因當地協議定點醫療機構診療水平限制，必須轉診轉院治療的，應遵循“基層首診、逐級轉診、先統籌區內后統籌區外、雙向轉診”的原則。9、嚴格按照云南省醫療收費標準收費，不得擅自立項，抬價、分解項目收費。10、嚴格執行參保人員知情確認制度，每日提供參保人員明細清單，并經參保人員或家屬簽字確認。使用單價在200元以上的特殊檢查、特殊治療項目、自費藥品及自費診療項目，須經患者本人或委托代理人簽字同意方可使用。不得要求住院患者到門診或藥店購買藥品，或以其他方式轉嫁住院期間所發生的藥品費、耗材費、檢查費、治療費10、等醫療費用（包括自費）。二、門診1、嚴格執行首診負責制，醫保病歷按衛生部門有關病歷管理要求書寫清楚、完整、認真做好門診日志登記。2、參保人員就診時應認真進行身份和證件核對，做到人、證、卡一致。3、堅決杜絕“人情方”和“大處方”，堅持做到“人與病、病與藥、藥與量”相符。4、門診醫生在為醫保病人（特殊慢性病、特殊疾病患者）開具處方時，應盡量使用醫保可報銷藥品，如果確實需要使用自費藥品的，要和患者或其他家屬交代清楚并取得患者簽字同意后，方可使用。5、收治入院的醫保病人，必須符合入院條件持門診病歷卡及檢查的報告單，收入相應病區。6、各門診診療科室應積極改善就醫環境，努力提高服務水平和服務質量，以保證門11、診病人得到及時有效的治療。附件4履行醫保協議具體措施 根據2017年昭通市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合醫院實際，特制定醫院履行醫保協議的具體措施，內容如下： 一、認真核對病人身份。參保人員就診時，必須對人、卡、證的核對，核對不符合時，告知患者不能報銷，必須正確方可報銷。二、履行告知義務。病人入院時，對病人或家屬進行城鄉居民醫保政策的宣傳，告知其在規定時限內必須提供相應資料給院方，以便醫院完善相關手續，保證符合條件的醫保患者出院時能及時報銷。三、嚴格執行云南省城鄉居民基本醫療保險用藥、診療項目和醫用耗材三個目錄規定。參保患者因病情需要使用單價在200元以上的特殊檢查、特殊治療項目、12、自費藥品及自費診療項目，須經患者本人或委托代理人簽字同意，否則，由此造成的后果由相關責任人自行承擔。四、嚴格按照處方管理辦法有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），出院帶藥不超過七日量，急診處方不得超過3日用量，城鄉居民“特殊病”門診帶藥不超過3個月用量。五、嚴格按照病歷管理制度有關規定執行。病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程記錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。六、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，13、一律自費使用，并做好病人告知工作。 七、合理用藥、合理治療、合理檢查，維護參保病人利益。嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范，合理檢查、合理治療、合理用藥，合規收費，杜絕過度治療及超病情治療。八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。首診醫生需掌握病人病情，進行正確評估，決定是否需要住院，嚴禁將不符合條件的病人辦理入院或將符合條件的病人拒收入院；嚴禁掛床住院或分解住院；在病人住院時，醫生必須針對病人病情進行合理檢查，治療，對病情進行評估，達到出院條件的及時通知病人辦理出院。 九、做好醫院醫保信息系統管理。醫保信息管理人員根據醫保政策的相關規定，對醫保相關系統進行維護；當醫保新政策出臺，14、立即按新的政策調整系統，涉及修改程序的，及時聯系工程師修改程序，確保系統與政策相配，保證醫保工作的正常開展。十 、做好醫保政策的宣傳和培訓。 1、醫保辦對每次有新的政策，立即組織中層干部學習，再由中層干部負責本科室的學習，同時，通過相關平臺如醫院QQ群、微信進行交流學習，必要時，醫院組織全院職工大會，進行統一培訓，醫院最終對各科學習情況進行考核并納入績效管理。2、醫院在住院大廳設置LED屏及顯要位置設立醫保宣傳欄，按政策調整及時更新內容；醫護人員對患者入院進行宣傳。 對違反以上規定者，按醫院規定處理。附件5參保患者知情同意制度為規范參保人員就醫服務管理，提高醫療保險服務質量，保障參保人的知情權15、益，特制定本制度。1、在為參保人提供醫療服務的過程中，應嚴格執行基本用藥、基本技術、基本服務、基本收費的基本醫療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。2、在為參保人提供醫療服務的過程中，嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍目錄，應盡可能使用醫療保險支付范圍內的藥品和診療項目，切實減輕參保人的負擔。3、嚴格履行告知義務，主管醫生在為參保人提供醫療保險支付范圍外的醫療服務，包括自費藥品、診療項目、醫用材料時，應征得參保人或其家屬同意，并要求其簽字確認。因急癥搶救無法事先確定的藥品、診療項目和特殊醫用材料，事后必須補辦告知簽字手續。4、嚴格實行公示制度，公示項目內容包括醫16、療保險報銷比例、報銷流程等政策規定，醫療保險藥品目錄、藥品價格、常用診療項目收費標準。5、住院期間提供每日醫療費用明細清單，使參保患者能及時了解疾病治療費用支出情況，保證參保病人的消費知情權。6、出院結算后應向參保患者提供詳細的報銷單，包括患者的基本信息、總費用、可報金額及報銷金額。附件6處方、病歷審核制度1、醫務科定期到病房檢查醫療保險患者的診療情況。 2、每月對醫療保險處方進行抽查，按處方管理辦法進行管理。3、審核病歷登記的常規性項目的準確性。如，姓名、年齡、性別、入住院時間等，查看登記項目、病程記錄、單據、醫囑簽名、護理記錄時間等全不全。4、審核病程記錄的延續性。疾病診斷前后要一致，診治17、要符合疾病轉歸變化特點，有無亂用藥不合理用藥，有無濫檢查重復檢查，有無不合理收費重復記費等。5、審核病程、醫囑、清單的一致性。不能出現用藥無醫囑，檢查無記錄等現象。6、要審核病歷的合理性。病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費的合理性。 附件7醫保違規行為內部處理制度為健全和完善基本醫療保險制度，切實規范醫療行為、就醫行為和管理行為，維護醫療保險政策的嚴肅性，避免醫保基金的損失，特制定本處理制度。所有工作人員有下列行為的，追究具體經辦人員和其他責任人的相關責任：1、 把關不嚴，對醫保患者身份不進行人、卡、證核對，造成非醫保患者納入報銷的，造成的后果由直接責任人承擔。2、 違反基本醫療保險藥品目錄、18、診療項目范圍和醫療服務設施標準范圍規定，或將應當由個人自理、自付的醫療費用列入基本醫療保險基金支付的。3、 不因病施治，開假處方、大處方、人情方，或以醫謀私，非診療需要進行檢查、治療或重復檢查、治療的。4、 將不符合住院條件的參保人員收住入院，或偽造病歷掛名住院，或故意延長病人住院時間的。5、 擅自提高收費標準，自立收費項目和分解收費，重復收費，不執行國家價格規定的。6、 病歷記載不清楚、不完整、與發生費用不相符的。7、 其他違反基本醫療保險有關規定的行為。8、 任何個人挪用醫療保險基金的，應追回被挪用的醫療保險基金；沒收違法所得，并入醫療保險基金，并對直接責任人員給予行政處分；情節嚴重構成犯19、罪的，依法追究刑事責任。附件8醫保工作定期總結分析制度為進一步提高我院醫療保險管理水平，及時了解醫保服務質量、預算、考核指標的情況，維護各方之間的利益，制定醫保工作定期總結分析制度，各科室必須認真執行。1、醫院醫保辦公室于每半年一次，對半年醫保工作情況進行詳細的總結，重點分析醫院醫保工作中存在的問題，今后應采取的措施，指出下一半年醫保工作重點。2、醫院醫保管理委員會在組長的領導下，不定期召開一次委員會會議，對本院醫保工作進行總結，重點分析醫保工作存在的問題，今后應采取的措施，部署研究下階段工作重點。3、分管醫保工作的院領導每年對醫保工作存在的問題進行匯總、分析，并與上年進行比較，指出本院及各科20、室應改進的工作重點。4、醫院醫保辦公室做好記錄和監督、考核工作。附件9醫保工作信息反饋制度為及時反饋醫保工作過程中出現的問題，以便醫院及時掌握情況，采取有效措施進行應對處理，確保醫保工作正常開展，特制定醫保工作信息反饋制度。一、反饋信息包括以下幾方面：1.醫保管理委員會的信息，如會議、文件等；2.參保人員的反饋信息，如要求、意見、投訴等；3.醫院醫保管理委員會的建議、報告、要求、意見等；4.向科室發布的醫保信息：醫保各項量化指標、數據、藥占比、超指標定額等；各種醫保有關文件、政策、通知等。5.醫保管理委員會的各種聯系、溝通。二、醫院醫保管理委員會要定期向各科室發送信息反饋單，同時要求備有信息反21、饋登記本。三、分管醫院醫保管理的院領導指定專人負責定期收回已由相關科室填好的信息反饋單，逐項審閱、登記處理，對重要問題的處理，要及時與醫保管理中心聯系、商議。四、耐心聽取醫保參保者的意見和滿意度調查情況，并做好醫保參保者意見的登記、處理。五、醫保管理委員會要重視醫保信息反饋工作，聽取各科室、參保者的意見與要求，對重要意見要及時登記，認真改正。附件10醫保信息系統管理制度1、醫保信息系統由我院信息科統一管理，各使用科室必須遵照信息科的統一要求使用信息系統。2、信息科負責全院醫保信息系統的安裝、維護及管理。負責全院醫保信息系統管理人員、操作人員的操作培訓。3、系統管理員、前臺操作人員上崗前必須參加22、醫保信息系統管理、操作的培訓。非管理人員和操作人員在未經許可的情況下，不得使用醫保設施，訪問醫保信息系統或本機數據庫。4、信息科由專人負責對醫保信息系統進行定期維護。包括對操作系統殺毒，對數據進行日常備份。5、醫保系統電腦為專機專用，與醫保無關的軟件一律不得在醫保信息系統電腦上安裝、使用。6、醫保系統操作人員不得在未經許可的情況下訪問數據庫。不得對醫保系統數據庫信息（包括中心數據庫，本地數據庫）進行修改或刪除。不得將醫保信息系統的信息資料外傳。7、醫保線路為專線專用，任何人員不得通過不正當手段非法進入醫保信息系統網絡。8、系統出現故障時，先自行排除，若不能解決，及時通知醫保中心，請醫保中心協助23、解決。附件11醫保政策宣傳及培訓制度為嚴格執行城鄉居民醫療保險政策法規，規范醫療保險參保人就醫服務管理，提高醫療保險服務管理質量，根據醫保定點醫療機構醫療服務協議書的要求，結合醫院實際情況，特制定城鄉居民醫保政策宣傳及培訓制度。（一）醫保政策宣傳制度1、宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。 2、在住院大廳安裝LED屏、觸摸屏及顯要位置設立醫保宣傳欄，公示醫保相關政策，收費標準，藥品目錄等。3、醫護人員向患者發放醫保住院須知進行宣傳。（二）醫保政策培訓制度1、對政府有關部門發布實施的醫保政策法規及醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，及時組織中層干部學習，再由中層干部負責本科室的學習，同24、時，通過相關平臺如醫院QQ群、微信進行交流學習，必要時，醫院組織全院職工大會，進行統一培訓，醫院最終對各科學習情況進行考核并納入績效管理。2、對醫院新進員工進行崗前培訓，經考核合格后，新進員工方可接診醫保患者。3、參加上級醫保部門組織的各種培訓活動。附件12醫保病人就診流程圖醫生核實證件是否屬實入院提供身份證（戶口本）和醫療證辦理入院手續報銷減免、填寫醫療證通知病人到收費室辦理出院科室辦理出院手續患者在一日清單上簽字（蓋手印）出院附件13醫保定期自查自糾方案根據昭通市人力資源和社會保障局2017年昭通市協議定點醫療機構醫療保險服務質量考核工作方法的通知精神，為保證我院嚴格遵守有關醫保法律、法規25、，認真執行醫保政策。特制定我院對醫保工作定期自查自糾方案。一、成立醫院醫保工作定期自查自糾領導委員會組 長： XXX副組長： XXX成 員： 各臨床科室主任及護士長秘 書： XXX二、自查自糾內容：1、醫院醫保管理組織機構設置、醫保宣傳咨詢、政策業務培訓、變更管理及計算機系統管理等情況。2、履行昭通市定點醫療機構服務協議情況。3、醫院藥品管理、藥房（庫）管理、診療服務項目管理等情況。4、自查2017年醫療保險違規費用情況。5、以上4條自查自糾評估執行昭通市基本醫療保險考核指標解釋、評分標準及分值進行考核評分。三、自查自糾問題及整改1、醫保自查自糾采取不定期抽查。2、醫保自查自糾由我院自查自糾領26、導委員會負責，各科室積極配合，根據醫保考核內容進行自查，不得走過場，對存在的問題要進行匯總，查找問題產生的原因，追查相關的責任人，并制定及時有效的整改措施。保證整改工作到位。3、對自查自糾存在問題的責任人進行責任追究制。四、自查自糾達到成效1、無非保病人按參保人進行收治，無將非基本醫療保險金支付范圍的醫療費用列入支付范圍，造成醫療保險基金損失的行為。2、無掛名住院、掛床住院、分解住院、虛設住院、套取醫療保險基金的行為。3、無多記多收醫療費用而增加醫療保險基金支出或者參保人員個人負擔的行為。無拒絕收治符合基本醫療保險規定的參保人員就醫的行為。4、無為參保人員提供虛假單據、票據、證明等造成醫療保險基金損失的行為。無冒用、偽造、出借醫療保險證明的行為。5、無超出患者病情需要進行檢查、治療、用藥或利用工作之便以參保人員名義開藥的行為。無使用不合規格的專用處方、單據和賬表的行為。無將不屬于醫療保險支付范圍和標準的藥品、滋補品、保健品等納入醫療保險結算的行為。無向參保人員使用偽劣、過期失效藥品的行為。無為參保人員進行醫療和用藥服務時搭車賣藥、強制推銷、搭售自費藥品的行為。XXXXX辦公室 2017年01月20日印發 （共印XXX份）