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1、xx手術室院感核心制度目錄1. 手術室醫院感染預防與控制制度2. 手術室無菌技術操作制度3. 手衛生制度4. 參觀與外來人員管理制度5. 職業安全防護制度6. 手術室消毒與隔離制度7. 手術室培訓制度8. 手術室儀器設備管理制度9. 外來器械管理制度10. 特殊感染手術消毒隔離制度11. 手術室日常清潔管理制度12. 手術室環境消毒效果監測制度13. 潔凈手術室的日常維護管理制度14. 手術室無菌物品管理制度15. 一次性無菌物品及醫療器械管理制度16. 醫療廢物管理制度17. 手術室風險監測管理計劃手術室醫院感染預防與控制制度 一、為加強手術室的醫院感染預防與控制工作，保證醫療質量和患者手術2、安全，根據醫院感染管理辦法、醫院手術部(室)管理規范(試行)、外科手術部位感染預防與控制技術指南(試行)、手術部醫院感染預防與控制技術規范(征求意見稿)等相關法規、規章制定本制度。 二、手術室的管理人員、工作人員和實施手術的醫師，應當具備手術室醫院感染預防與控制及環境衛生學管理方面的知識，接受相關醫院感染管理知識的培訓，嚴格執行各項技術規范、規章制度、工作流程及人員崗位職責。 三、手術室的建筑布局遵循醫院感染預防與控制的原則，做到布局合理、分區明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區域分開的基本原則。潔凈手術室的建筑布局、基本配備、凈化標準和用房分級等應當符合醫院潔凈手術部建筑技術規范GB503、3332002)的標準。 四、手術室嚴格限制非手術人員的進入，進入手術室的人員應當嚴格按照規定更換手術室專用的工作衣、鞋帽、口罩。有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫務人員，在未治愈前不應當參加手術。 五、在手術室的工作人員和實施手術的醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，實施標準預防，做好職業安全防護。六、手術人員要嚴格按照醫務人員手衛生規范進行外科手消毒，不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒，再按要求更衣、戴無菌手套。 七、手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌要求；一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用；接觸病人的麻醉4、物品應當一人一用一消毒。 八、進入手術室的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，應當對其進行檢查、清潔處理后方可進入和使用。進入手術室潔凈區域的物品、藥品應當拆除其外包裝后進行存放，無菌物品應當存放于無菌物品區域中。 九、根據手術類別合理安排相應固定的手術間，接臺手術應符合先潔后污的原則。為傳染病患者或者其他需要隔離的患者實施手術時，應當按照傳染病防治法有關規定，嚴格按照標準預防原則并根據致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施：手術醫師在手術通知單上注明感染性疾病名稱；安排在專用手術間實施手術，張貼相應隔離標識；專人傳遞急需物品。加強醫務人員的個人防護和手術后物品、環境的終末消毒以及醫療廢物的5、規范處置。 十、手術室的工作區域，應當每日清潔消毒2 次（地面、臺面、儀器設備的表面等），手術床單位等應當在每日開始手術前、連臺手術之間和當天手術全部結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面每日擦拭一次，高度2-2.5米，不同區域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用，不得一塊抹布連續擦抹兩個不同的醫療表面，不得一把拖把連續擦拭兩個不同的手術間。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維的織物材料。 十一層流手術室每臺手術前30分鐘凈化空氣，手術過程中應持續運轉，并保持門窗關閉，盡量減少人員出入；定期清潔、消毒排風口過濾網，確保空氣消毒質量。 十二、手術結束后，醫務人員脫下的手術衣、手6、套、口罩等物品應當放入指定位置后，方可離開手術室。手術后的廢棄物應當嚴格按照醫療廢物管理條例及有關規定進行分類收集、及時密封轉運。十三、手術室應當與臨床科室等有關部門共同實施患者手術部位感染的預防措施，包括正確準備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物以及預防患者在手術過程中發生低體溫等。 手術室無菌技術操作制度 無菌技術是指在醫療、護理操作過程中，防止一切物生物侵入人體或防止無菌物品、無菌區域被污染的技術。手術中的無菌操作是預防手術部位感染、保證手術患者安全的關鍵。 （一）明確無菌概念、建立無菌區域 手術者腰部以上肩部以下以及治療臺面以上為無菌區，戴無菌手套的雙手不得扶持無菌臺邊緣以下，如用物7、疑有污染或已被污染，應立即予以更換并重新滅菌。（二） 嚴格執行無菌物品管理要求1. 無菌區內所用物品必須是滅菌的，若無菌包有破損、潮濕、可能污染時均視為有菌，不得使用。2. 無菌物品墜落后，不可撿回使用。3. 無菌物品一經取出，即使未使用，也不能放回無菌容器內，必須重新滅菌后再使用。4. 無菌包打開后未被污染，超過24小時不可使用。（三） 術中執行無菌技術1. 術中避免面對無菌區談笑、咳嗽、打噴嚏。2. 手術人員更換位置時，如兩人鄰近，一人雙手放于胸前，與交換者采用背靠背形式交換；如非鄰近，則由雙方先面向手術臺退出，然后交換。3. 術中傳遞器械應從手術人員的胸前傳遞，不可從術者身后或頭部傳遞，8、必要時可從術者上臂下傳遞，但不得低于手術臺的邊緣。4. 接觸過腫瘤及空腔臟器內部的污染器械放于固定容器內，與其他器械區分。5. 保持無菌巾干燥，一旦浸濕立即更換或加層。6. 術者手套破損或污染應及時更換。7. 術中盡量減少開關門的次數，限制非手術人員進入手術間，減少人員走動，參觀者距離手術人員30以上。手衛生制度 1、配置洗手池，水龍頭開關應為非手觸式，水龍頭數量應不少于手術間數量，洗手池應每天清潔與消毒。2、配備洗手液。3、配備清潔指甲用品，用后放在指定的容器中，清潔指甲用品應每日清潔與消毒。4、手消毒劑采用一次性包裝、非手觸式出液器、并在有效期內使用。5、配備干手物品，醫用擦手紙應滅菌后使9、用，每次更換擦手紙前應對容器進行清潔消毒6、配備計時裝置。7 全體醫務人員應遵循洗手與衛生手消毒的原則，嚴格掌握洗手或使用速干手消毒劑指征及方法。8、手術室手術人員應遵循外科手消毒原則，嚴格掌握外科手消毒方法及注意事項。9、每月對手術室的醫務人員手進行消毒效果的監測，當懷疑醫院感染暴發與醫務人員手衛生有關時，應及時進行監測，并進行相應致病性微生物的監測。10、科室每年開展一次手衛生全員培訓，醫務人員應掌握手衛生知識和正確的手衛生方法，保障洗手和手消毒的效果。11、每周調查手衛生依從性，每月對數據進行匯總分析，提出整改措施并監督。參觀與外來人員管理制度 1. 參觀人員進入手術室必須手續齊全，經護10、士長批準后方可進入。參觀人員必須更換手術室專用衣褲，按照要求著裝。2. 每個手術間參觀人員不得超過3人。3. 參觀人員只能在指定手術間內參觀，不得到其他手術間參觀。4. 參觀人員進入手術間后，迅速到指定的位置，盡量減少走動。5. 參觀人員需聽從手術間護士的管理。6. 參觀完畢按程序更鞋、更衣，并將口罩、鞋帽等放于指定位置，參觀衣交于護士站。7. 病人親屬一律不得入內參觀，凡院外參觀者需經院醫務科批準，麻醉科主任及手術室護士長同意，方可參觀。8. 手術室實習的醫師、護士需提前進入手術室由專人介紹環境后方可進入手術室參觀及參加手術。9. 參觀者請勿將貴重物品帶入手術室，進入手術間關閉手機。 手術室11、職業安全防護制度 一、一般防護措施注意加強營養，保證充足的的睡眠時間。注意避免緊張情緒，術前一日可訪視病人，做好準備工作。 二 、利器損傷防護 盡可能使用具有防護功能的刀片；進行防利器損傷的崗前培訓；加強專業技能培訓，培養良好的心理素質；恰當處理用后的各種利器等。三、 預防頸椎病和腰背痛防護（1） 合理用力，洗手護士的踏腳凳高度適當，以免長時間處于同一強直姿勢。（2） 平時加強腰背肌及頸部運動，均有助于預防頸椎病及腰背損傷。（3） 在手術過程中，因配合手術長時間低頭操作，在操作不太緊張的情況下，適當地做一些頸部搖擺動作并變換一下姿勢，使頸部肌肉得到放松，從而預防頸椎病的發生。（4） 器械護士在12、手術臺拿取和傳遞器械時，盡量做到身體與頸部同時轉動，以減少頸部轉動的幅度和次數。（5） 手術結束或下班后，進行1520 min的頸、肩、背部的活動，以促進局部組織血液循環，減輕水腫或滲出。（6） 經常參加體育鍛煉，加強肌肉、韌帶等組織的韌性及抗疲勞能力。四 、噪聲預防 （1） 認識噪聲的危害，手術室平均噪聲是6065 dB，經常接近90 dB，這是國內允許的最高水平。噪聲主要有以下來源，一是麻醉呼吸機，約65 dB，它貫穿手術的始終；二是吸引器，約73 dB；三是電凝，約65 dB；四是工作人員對話，約60 dB；五是電話鈴聲，約6070 dB；其他還有空調聲、麻醉報警、應用手術器械、患者的呻13、吟、物品及儀器移動的聲音等。（2） 隔音設計：對于新建手術室，在聲學設計方面對手術間、墻壁門采用隔音設備，洗手間和無菌間設隔音裝置，建立閉路電視、可視電話，減少參觀人員。對現用手術室，在保證正常工作的前提下，用最經濟的方法將環境中噪聲控制在允許的標準。（3） 加強不定期檢修；對科室所有儀器、設備進行普查、檢修，淘汰部分陳舊設備，以消除異常噪聲。每周定期對器械臺、麻醉機、推車等的活動部件上潤滑劑，同時盡量減少其推、拉的次數。（4） 手術室內保持安靜。 五、 麻醉廢氣的管理 （1） 降低麻醉廢氣污染（2） 增加麻醉廢氣排污設備（3） 工作人員的自身防護（4） 使用電刀時及時吸盡煙霧，合理安排人員。14、七、 放射防護 操作熟練，減少曝光時間，能減少放射損傷。因為短時間內暴露于X線下對身體的不良影響非常小；不違反原則下，透視時遠離球管；穿防護衣如鉛衣；參加手術的護士定期輪換。八、 預防接種 醫護人員應預防接種，以防止感染傳染性疾病。 九、 加強普及性預防 接觸和清洗被血液、體液、分泌物污染的醫療用品、醫療器械時戴手套、口罩、帽、眼罩及穿防護衣，操作前后嚴格洗手等。手術室消毒隔離制度1、嚴格區分限制區 半限制區 非限制區，不同區域的物品必須分別放置，不得混放。手術室入口及手術電梯入口處應設緩沖區，防止污染物逆行進入手術室。2、所有手術室人員必須按規范著裝入手術室。3、參與手術的成員，必須嚴格進行15、外科手消毒。4、患有上呼吸道感染 皮膚化膿性感染或其他傳染病的醫院工作人員應限制進入手術室工作或參觀。5、嚴格按照外科學要求，進行手術區域皮膚消毒和鋪無菌手術巾。6、按照手術室層流潔凈度和傷口愈合等級，合理安排手術間和手術順序。7、手術間門盡量呈關閉狀態，保證手術間環境安全。手術間內人員應減少走動，避免大聲說話、交談、打噴嚏等。參觀人員嚴格遵循手術室參觀制度。8、藥物現配現用，抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時間不應超過2h；啟封抽吸的各種溶媒不應超過24h；干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應超過4h；碘酒、酒精皮膚消毒劑（小瓶裝60ml）有效期7d，大瓶裝（500ml）有效期1月；對16、于性能不穩定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時間不應超過24h。9、嚴格執行一次性醫療廢棄物管理條例，防止醫療廢棄物外流。10、手術室內環境保持整潔、無塵、無污染。每日手術開始前和手術結束后進行手術室內地面、墻體表面、儀器設施表面的濕式清潔與消毒。未經清潔和消毒的手術房間不得使用。11、 連臺手術手術間空氣凈化時間，從手術間清潔、消毒工作完成后計時，凈化30分鐘。手術室實習生培訓 一.實習目標：希望通過三個月的實習，熟悉手術室的環境、布局，嚴格區分三區，了解手術室各項規章制度，掌握巡回、器械護士職責，掌握常用手術器械的名稱、用途，傳遞方法，以及無菌臺的鋪置，了解各種手術前的準備、手術中的配合、17、手術后的病人護送及手術后環境處置，了解各種麻醉的配合及相關知識，強調“三查七對”制度，及無菌原則，樹立嚴格的無菌觀念。二.實習方法在帶教老師的帶教下參加手術配合，包括擔任巡回、洗手護士工作。三.實習安排第一個月：第1、2周：熟悉手術室分區與布局，手術室平面衛生清潔，手術室參觀制度，正確的外科洗手法，觀看手術，掌握手術衣的穿法、戴無菌手套法、裝卸手術刀片、穿針、帶線等無菌技術。并安排老師作示范操作，一對一帶教。第3、4周：了解巡回，器械護士工作職責，掌握無菌物品存放原則，手術前常規準備工作，手術后器械處理，手術物品歸置工作，接送病人。熟知常見手術器械，一對一帶教。第二個月：第1、2周：掌握手術室18、無菌操作技術，感染手術處理原則，掌握手術床使用，手術無影燈使用，消毒隔離知識，醫療垃圾分類，跟巡回、器械配合小手術。第3、4周：掌握患者手術體位安置，手術室查對制度，常用物理、化學消毒方法，消毒劑使用，跟巡回、器械配合手術。第三個月：第1、2周：掌握骨科手術器械名稱、使用，骨科手術前準備工作，掌握電鉆、空氣止血儀，電刀的使用，跟巡回、器械配合手術。第3、4周：掌握巡回、器械護士工作職責，器械臺的準備與管理相關的麻醉配合準備，在巡回老師帶教下，配合常見四肢，內鏡手術并參加出科考試審核，跟器械、巡回參加手術配合工作。四.操作考核：外科洗手法、無菌技術、穿脫隔離衣理論知識考核：無菌操作原則、巡回、器19、械護士職責、手術室相關知識集體評議：平時成績、出科評語保潔員工作培訓手術室的清潔工作是手術室的重要組成部分，保潔員由保潔公司按照規定進行培訓，并在手術室人員指導、監督下工作。一、培訓目標1、熟悉手術室環境。2、熟悉各區職責，工作程序。3、熟悉各區域、物品保潔的方法。二、工作要求1.熟悉手術室環境，掌握劃分的各個區域。2.遵守各自的崗位職責和作息制度，服從護士長工作安排3、上班前更換衣、帽、鞋。4、衛生間、生活區、無菌區的保潔工具分開使用，專物專用，并有標示。5、打掃衛生應避開做手術時間，或是工作人員洗澡，更衣時間。 手術醫療器械設備管理制度1. 新儀器使用前必須進行操作培訓，公司技術人員負責培20、訓儀器的性能特點、操作流程及注意事項。2. 新儀器設備必須張貼或懸掛明確的操作流程和應急電話。3. 50萬元以上醫療儀器設備均建立使用登記本，由使用人員記錄運轉的情況。4. 儀器使用管理做到“四定四防”。“四定”指定人管理、定點存放、定期檢查和定期維護：“四防”指防塵、防潮、防蝕、防盜。5. 儀器日常使用由專科護士負責管理。使用后處于備用狀態。6. 醫療儀器原則上不外借，如需借出需經科室負責人同意，辦理相關手續，憑借條借出與收回。7. 不定期開展儀器設備使用培訓 手術室外來手術器械使用管理制度1. 手術室嚴格控制臨床使用廠家手術器械，確需使用時，使用前廠家應對手術醫生、手術室護士進行專業培訓，21、以掌握器械的基本技能和操作方法。2. 手術前一日，廠家人員須將手術中使用的耗材驗貨單送至手術室，驗貨單必須有設備科專人簽字審核。3. 手術室護士核對驗貨單上的各項信息，正確無誤后在手術程序單上注明。4. 外來器械必須由供應室滅菌后，攜帶生物監測結果送至手術室，手術室護士對照送貨單進行清點無誤后簽字。5. 手術護士再次將外來器械的各項信息與手術病人核對，正確無誤后方可使用。6. 廠家跟臺人員必須拿有醫務科簽署的跟臺單后方能進入手術室，手術期間嚴格執行無菌操作。7. 手術結束后，外來器械必須送供應室處理。特殊感染手術消毒隔離制度1. 特殊感染患者手術（指朊毒體、氣性壞疽及不明原因的傳染病病原體）必22、須在感染手術間或負壓手術間內施行，禁止參觀。無感染手術間或負壓手術間時，安排在當日手術的最后一臺，停止運行凈化空調。2. 護理人員分為室內組和室外組，室內組負責手術配合，不得隨意離開手術間，如有特殊情況，必須離開手術間時，將隔離物品放置在手術間內；室外組負責手術物品供應。術前將手術間內不需要物品、設備移至室外。3. 手術后器械等復用物品用后保濕狀態放置整理箱，做好特殊感染標記，密閉運送供應室處置。4. 術中所用的一次性敷料、物品等裝入專用塑料袋內焚燒處理。5. 污桶用含有效氯10000mg/l的消毒劑浸泡30分鐘，浸泡時消毒液要漫過容器，吸引袋裝入專用塑料袋內焚燒處理。6. 地面、墻壁用含有效23、氯2000mg/l的消毒劑噴灑，作用時間20分鐘。7. 參加手術人員離開手術間前脫去污染衣服，沐浴后離開。手術室日常清潔管理制度1每日晨術前1小時工人開啟層流機組，濕式清掃手術間及各輔助間臺面，地面。2接臺手術時應將上臺手術所用物品清除，徹底清潔手術間地面，手術間地面無明顯污染時，清水擦拭即可，被血液，體液或組織污染時，應將污染物清除，以后用含氯消毒劑擦拭。機組凈化30分鐘后，在進行下一臺手術。3每日手術結束后，用含氯消毒劑徹底清潔手術間地面，臺面，手術床，無影燈，呼吸機、監護儀等儀器表面用75%乙醇擦拭，層流機組凈化30分鐘。4手術間每周大掃除一次，包括門，無影燈，手術床，天花板，墻壁，每周24、對室內回風口，排風口過濾網清洗消毒，每周對空氣止血帶，血壓袖帶清潔消毒，有血跡污染立即清洗消毒。5不同區域的清潔用具應專區專用，用后專池清洗，消毒，晾干。每個手術間固定清潔用具。6清潔工作應在凈化系統運行下進行。手術室環境消毒效果監測制度一. 空氣衛生學監測1. 采樣時間：運行凈化機組30分鐘后，無人進行各種操作前。2. 采樣方法：靜態監測沉降法 百級布控22個點，萬級布控8個點。每季度對5個手術間進行監測，每月輪流按順序對手術間進行監測。出現監測不合格時，查找原因，上報院感辦，當月進行再次監測，直至合格。二. 物體表面衛生學監測 每月監測物體表面監測，合格標準5cfu/cm,不得含有致病菌。25、 物體表面監測包括器械車，器械臺等表面，取浸有無菌生理鹽水的棉拭子，在標準規格板內橫豎往返涂抹5次，并隨之轉動棉簽，連續采樣1-4個規格板面積。將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入含相應中和劑的無菌洗脫液試管內，及時送檢。三. 使用中的消毒劑每月監測使用中的消毒劑，使用中消毒液含菌量100cfu/cm不得含有致病微生物。用無菌注射器抽取消毒液1ML,注入含相應中和劑的試管中，混均勻后送檢。潔凈手術室日常維護管理制度1. 每日有專人檢查新風機組，保持濾網及機組內部干凈，開機后檢查各儀器儀表數據。2. 每周有專人進行手推門、自動門的密閉性檢查，電氣設備安全檢查，加濕系統檢查。3. 每周機房環境衛生清26、理，保持凈化機房整潔，室內回風口、排風口過濾網清洗消毒。4. 每兩周清洗新風粗效過濾網，每月清洗檢查表冷器、清洗凈化機組初效空氣過濾器。5. 每半年更換凈化機組初效空氣過濾器，每一年更換中效、亞高效空氣過濾器。無菌物品的管理制度1. 無菌物品與非無菌物品必須分開放置，嚴防混淆。2. 無菌敷料及無菌器械包，均有專人負責，保持存放櫥柜清潔、干燥。3. 無菌包注明滅菌日期，并按日期先后順序排列使用。 4. 無菌包應每天檢查滅菌日期及保存情況，在未污染及包布未破損情況下保存7天，過期或包布受潮應重新滅菌。5. 無菌包一經打開，4小時內有效，過期重新滅菌。6. 無菌液體一經啟用，應注明啟用日期、時間，超27、過規定時間，不得使用。7. 無菌物品間是保證器械、敷料滅菌后安全放置的重要場所，凡于此工作間無關的人員禁止出入此處。8. 器械班工作人員保證整個手術室所有無菌物品及時供應，并保證滅菌后的物品安全，無誤可靠。9. 器械班工作人員負責此場所物品有效期限和最大限度的增加周轉率，減少浪費。10. 有特殊問題及時請示護士長。 一次性無菌物品及醫療器械管理制度一、科室所用一次性使用無菌醫療用品必須統一從醫院設備科領取,不得自行購入和試用,一次性使用無菌醫療用品只能一次性使用. 二、 科室一次性物品專人管理，專區儲存，定期檢查有效期。三、 一次性使用無菌醫療用品應存放于陰涼干燥,通風良好的物架上,距地 面228、0- 25cm;距天花板 50cm;距墻壁5cm;按失效期的先后順序碼 放,禁止與其它物品混放,不得將標識不清,包裝破損,失效,霉變的產品發放到臨床使用. 四、科室使用一次性無菌醫療用品前,應認真檢查包裝標識是否符合標準, 小包裝有無破損,失效,發現問題立即停止使用并匯報。五、 使用中發現質量問題,應立即停止使用,并及時報告, 必要時向分管領導匯報。六、使用后的一次性醫療用品須進行無害化處理,單獨存放,按國家主管部門的規定暫存, 轉運和最終處理, 禁止與生活垃圾混放, 避免回流市場.手術室醫療廢物管理制度1. 手術過程中產生的各種醫療廢物必須分類收集，生活垃圾不得混入醫療廢物，一旦混入必須按醫29、療廢物處理。2. 未接觸病人的一次性包裝袋放入黑色垃圾袋，接觸病人的醫療垃圾包括口罩、帽子、手套、紗布、其他手術廢棄物品等放入黃色垃圾袋，手術用敷料單獨放入黃色垃圾袋，銳器放入銳器盒，不得再取出，空針放入指定容器內。3. 醫療廢物達到3/4滿時，應有效封口，防止運送途中流失、泄露、擴散。4. 隔離傳染病人或疑似傳染病人產生的醫療廢物，應用雙層專用包裝物，并及時密封。5. 病理性醫療廢物如離斷體等送焚燒間，按規定統一處理。xx手術室感染風險監測計劃1依據2017年馬鞍山市人民醫院感染高危因素及重點環節的風險管理計劃表科室人員進行評定打分制定科室感染控制風險評估表。風險要素如下：1工作人員職業暴露30、 2標準預防措施執行不到位 3術前用藥不符合要求 4潔具使用不規范 5診療用品有污跡或潔，污交叉 6醫療環境不潔 7醫療設備不潔 8無菌技術操作不規范 9術中未注意患者保暖 10手衛生依從性差及手衛生監測不符合要求 11手術部位，皮膚軟組織感染 12泌尿系統，深靜脈置管感染 13消毒液有效濃度不能保持 14一次性醫療用品使用不規范 15消毒滅菌設備監測及無菌物品管理不規范 16醫療廢物處置不規范 17污染或污穢的手術切口 18病人術前準備不合格 19外來器械管理不規范 20手術部位有異物植入 21手術時間4小時 22 新風機組維護不到位 2當風險系數11風險等級評定為高，當風險系數在8-10風險等級評定為較高，當風險系數在5-7風險等級評定為中，風險系數4風險等級評定為低。 3每月進行風險評估，并對高，較高等級風險注明原因，并提出整改措施，每月進行復查，每季度匯總分析。