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1、鎮江市第四人民醫院護士長工作手冊年 度 2014 科 室 八病區 目 錄一、護理工作計劃（一）科室護理工作計劃（二）科室護理工作計劃分解及追蹤表（三）護理人員分層培訓計劃（四）進修護士培訓計劃二、月計劃、周重點與月小結三、業務工作內容（一）護理操作培訓（二）臨床工作實踐能力考核（三）護理查房、業務學習（四）專科知識、應知應會、護理操作考核匯總表（五）護理會診、病例討論（六）品質圈、循證護理、護理用具創新（七）護理科研、新技術新項目、護理論文四、管理工作內容（一）護理人員基本信息（二）護理人員動態（三）接受進修護士情況（四）科室護理工作例會五、科室護理工作總結（一）上半年護理工作總結（二）全年護2、理工作總結六、主管部門查閱科室護理工作計劃科室護理工作計劃分解及追蹤表 護理人員分層培訓計劃進修護士培訓計劃一月計劃、周重點與月小結月計劃一、 制定2014年科室護理質量與安全管理方案。二、制定2014年科室分層培訓計劃。三、重組科內QC小組，組織學習新的質量標準。四、節前安全檢查。周重點周次內 容第一周制定2014年科室護理質量與安全管理方案第二周制定2014年科室分層培訓計劃第三周重組科內QC小組，組織學習新的質量標準第四周節前安全檢查月小結完成情況： 二月計劃、周重點與月小結月計劃一、動員科內護士報名參加全院各專科學組。二、安排科內N3級護士參加全院急危重癥專科知識培訓。三、參加綜合科組3、織的“個案追蹤法在護理不良事件根因分析中的應用”的研討。四、配合綜合科修訂“住院病人健康教育記錄單”。五、科內選拔帶教老師、責任組長。六、確立品管圈成員、確立主題。周重點周次內 容第一周科內選拔帶教老師、責任組長第二周動員科內護士報名參加全院各專科學組、參加綜合科組織的“個案追蹤法在護理不良事件根因分析中的應用”的研討第三周安排科內N3級護士參加全院急危重癥專科知識培訓第四周確立品管圈成員、確立主題配合綜合科修訂“住院病人健康教育記錄單”月小結完成情況：護理操作培訓日 期 主講人操作項目參加者簽 名日 期主講人操作項目參加者簽 名學習資料另備 臨床工作實踐能力考核日期姓名能級評分（合格分為6分4、）優秀 （9-10分）合格 （6-8分）基本合格（3-5分）不合格 （3分）08-12張紅梅N28.208-18巫婷N38.808-22張雨秋N17.1護理查房、業務學習日 期2014-1-15主查人趙靜主持人巫婷查房主題毛細支氣管炎參加者簽 名查房目標：N0：掌握毛細支氣管炎的概念N1：掌握毛細支氣管炎的病因、臨床表現N2：掌握毛細支氣管炎的流行病學特點、病理生理、觀察要點N3：掌握急性毛細支氣管炎的病人喘憋時的處理，以及治療護理新進展主查人匯報病史：13床 史晉陽 男孩 7月 患兒因“發熱伴咳嗽三天”于1-14 15:20由其家長抱入病房，入院前家長自予口服藥口服，療效欠佳，咳嗽增多，咳嗽5、呈連聲咳，時較頻較劇，咳劇時臉漲紅伴氣喘，測體溫38.2，既往體健，否認“肝炎、結核、麻疹、腮腺炎”等傳染病史及傳染病接觸史，否認手術、外傷、輸血史。否認食物、藥物過敏史。第二胎第二產，足月剖宮產，出生體重3.6Kg，否認窒息搶救史。生后混合喂養，已添加輔食，未斷奶；體格、智能發育與同齡正常兒相似；按時預防接種，無漏種，無不良反應。父母既往體健，非近親婚配，否認家族性遺傳病史及“肝炎、結核、傷寒”等傳染病史。病程中患兒無嘔吐、腹瀉、納可，眠安，二便如常。遵醫囑給予頭孢替安抗感染，氫化可的松琥珀酸鈉靜滴，硫酸鎂及布地奈德、特步他林解痙平喘，補液支持治療。護理評估與查體：（1）主查人評估與查體：T6、 38.2 P 110次/分 R 32次/分 WT 9Kg 患兒前囟平軟，大小約1.0*1.0cm，牙齒萌出2顆，咽部充血，雙肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音及喘鳴音，余未見異常。實驗室及器械檢查：全胸片示兩肺紋理明顯增粗、增多、模糊，見沿肺紋理分布斑點狀密度增高影，邊緣較淡且模糊不清，病灶一下肺明顯。目前是患兒入院第二天，入院以來患兒咳嗽呈陣發性咳嗽，咳時較劇，臉咳至通紅，伴有氣喘，每次咳嗽4-5聲，以晨起和夜間較為明顯。（2）上級護士補充：傅丹：今天是患兒入院第二天，應該匯報一下昨日夜間的體溫、飲食、睡眠情況。（3）護士長補充：通過早上與患兒家長溝通，知曉其大便次數增多，夜間4-5次，為稀水便，7、已送檢，作為責任護士未關注大便，也未關注檢驗結果，評估不到位。主查人針對評估與查體提出護理問題與護理措施：護理問題：1、體溫升高 2、氣體交換受損 3、舒適的改變護理措施：1、保持病室內安靜，病室內每日通風兩次，每次半小時，每日循環紫外線消毒機消毒一次，每次半小時。2、 保持呼吸道通暢：按時止咳平喘治療以及氣泵吸入治療。指導患兒家長正確的拍背方式，協助患兒家長做好翻身拍背，促進患兒痰液排除。必要時要遵醫囑予以吸痰。3、 觀察患兒咳嗽、咳痰的頻率、次數及性質，觀察痰液的顏色、量、性質。4、 指導家長多喂水，如出汗較多，及時更換衣服。上級及其他護士討論與補充：N2：張紅梅：護理診斷還要加一條大便次8、數增多，護理措施還要加皮膚護理。N3：孫娟：針對大便增多的問題，護理措施要有飲食指導。N3：巫婷：毛細支氣管炎病程較長、較重，家長焦慮，要做好疾病的宣教以及家長心理護理。護士長提問與討論：1、毛細支氣管炎的概念N0：張雨秋 100分2、毛細支氣管炎的病因、臨床表現N1：聶群 90分，還要加強學習3、毛細支氣管炎的流行病學特點、觀察要點N2：陸靜 95分，加強學習4、急性毛細支氣管炎的病人喘憋時的處理，以及治療護理新進展N3：孫娟 95分，以后多查找新進展護士長點評與總結： 這次的護理查房趙靜準備的還是很充分的，也查了很多資料，毛細支氣管炎是我科的常見病，也是這個季節的多發病，好發于月齡較小的孩9、子，了解急性毛細支氣管炎的特征，及時緩解氣管痙攣，減輕缺氧，控制感染，是我們應該掌握的關鍵，通過此次護理查房，大家應該了解該病要評估的內容，觀察要點，護理措施，希望大家按要求去做，細心觀察，認真護理。還有一點要提醒大家，在做好護理的同時，也要做好護理記錄，寫我所做。以后護理查房就按照此形式，希望大家積極查找文獻，獲取更多的知識。查房課件資料另備專科知識考核匯總表姓名能級考核日期考核內容得分應知應會考核匯總表姓名能級考核日期考核內容得分護理操作考核匯總表姓名能級考核日期考核內容得分護理會診日期地點主持人會診人參加人員 會診類別全院 專科會診：傷口造口 輸液治療 糖尿病臨床營養 其他：一般資料床號10、姓名年齡性別住院號診斷手術情況：未手術 手術名稱：簡要病史：會診目的：會診記錄：護士長總結：記錄人：病例討論日期地點主講人主持人參加人員 討論類別疑難病例 死亡病例 手術病例一般資料床號姓名年齡性別住院號診斷手術情況：未手術 手術名稱：簡要病史：討論重點、難點：討論記錄：護士長總結： 記錄人： 品質圈、循證護理、護理用具創新類別主題主持人品質圈循證護理護理用具創新護理科研、新技術新項目、護理論文類別主題主持人/作者護理科研新技術新項目護理論文護理人員動態月份總數缺勤調入調出支援被支援進修其他人員動態具體情況一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月 “其他”欄內包括外出學習、學術活動11、等，“人員動態具體情況”欄內注明天數接受進修護士情況開始日期結束日期姓 名職 稱工 作 單 位科例會記錄日期2014-1-24地點醫生辦公室主持人董梅花記錄人王雯 參會人員 會議紀要：一、傳達護士長例會精神：1、解讀2014年護理質量與安全管理方案。2、解讀2014年護理部培訓計劃。3、傳達2013年第四季度質量安全會議內容，以及2014年一季度全院重點改進項目。4、反饋12月份夜查房存在的問題。5、做好節前安全檢查，保證節日安全。二、下月工作計劃：1、組織科內N3級護士參加全院急危重癥專科知識培訓。2、動員科內護士報名參加全院各專科學組。3、參加綜合科組織的“個案追蹤法在護理不良事件根因分析12、中的應用”的研討。4、配合綜合科修訂“住院病人健康教育記錄單”。5、科內選拔帶教老師、責任組長。6、確立品管圈成員、確立主題。 科例會記錄上半年護理工作總結全年護理工作總結科室臺帳資料檢查記錄表（每月）章節內容存在問題效果評價人力資源管理護士長工作手冊計劃性人性化彈性排班日調配記錄表晨會考核原始資料臨床工作實踐能力考核原始資料護理查房記錄護理安全護理安全（不良）事件典型案例分析原始資料 檢查人：科室臺帳資料檢查記錄表（每季度-1）章節內容存在問題效果評價護理管理護理工作計劃落實原始資料新技術、新項目技術檔案循證護理檔案資料護理工作考核獎懲原始資料護理人員績效工資分配原始資料護理人員業績量化考核13、原始資料人力資源管理計劃性人性化彈性排班表護理人員排班表（月、周）護士每日工作量統計資料新分配護士培訓、考核資料專科理論知識學習資料專科理論知識考核原始資料應知應會（工作制度、崗位職責、護理常規、作業標準、應急預案等）考核原始資料護理操作（基礎、專科）培訓、考核原始資料護理人員規范化培訓手冊 檢查人：科室臺帳資料檢查記錄表（每季度-2）章節內容存在問題效果評價人力資源管理護理人員技術檔案護理員培訓、考核原始資料護理員崗位工作考核原始資料護理員績效工資考核分配原始資料護理員工作量統計資料護理員排班表護理質量護士長質量管理手冊護理質量檢查匯總統計表護理質量分析、改進與評價護理質量檢查原始資料護理工14、作滿意度調查、匯總、分析、改進資料品質圈檔案資料疑難、死亡病例討論資料護理會診記錄專科特色護理服務實施原始資料 檢查人：科室臺帳資料檢查記錄表（每年-1）章節內容存在問題效果評價護理管理護理工作綜合目標管理責任書 護理工作考核獎懲規定護理人員績效工資分配方案人力資源管理病人分級標準新進科室護士培訓計劃新分配護士培訓計劃專科理論知識培訓計劃應知應會培訓計劃護理操作（基礎、專科）培訓計劃 護理員培訓計劃護理員績效工資考核分配方案 檢查人：科室臺帳資料檢查記錄表（每年-2）章節內容存在問題效果評價護理質量護理質量管理計劃護理質量考核反饋（護理部）專科特色護理服務實施方案家庭隨訪計劃護理安全緊急意外情況應急預案培訓計劃緊急意外情況應急預案培訓原始資料緊急意外情況應急預案演練計劃緊急意外情況應急預案演練原始資料 檢查人：