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受理編號(hào)：藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書(shū) 申請(qǐng)單位： (公章)填報(bào)日期 年 月 日受理部門(mén)：受理日期： 年 月 日填報(bào)說(shuō)明1、內(nèi)容填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。2、報(bào)送認(rèn)證申請(qǐng)書(shū)及其他申報(bào)情況表時(shí)，按有關(guān)欄目填寫(xiě)執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱(chēng)和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書(shū)或?qū)I(yè)技術(shù)職稱(chēng)證書(shū)和學(xué)歷證書(shū)的復(fù)印件。3、認(rèn)證申請(qǐng)書(shū)以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4型紙張，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。企業(yè)名稱(chēng)地址郵編經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)濟(jì)性質(zhì)開(kāi)辦時(shí)間職工人數(shù)上年銷(xiāo)售額（萬(wàn)元）法定代表人(企業(yè)負(fù)責(zé)人)職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱(chēng)企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱(chēng)質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱(chēng)聯(lián)系人電話(huà)傳真企業(yè)基本情況地市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)初審欄12個(gè)月內(nèi)有無(wú)經(jīng)銷(xiāo)假劣藥品的問(wèn)題經(jīng)銷(xiāo)假劣藥品問(wèn)題的說(shuō)明及審查結(jié)果審查意見(jiàn)經(jīng)辦人：審 批： 年 月 日（公章）省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)受理意見(jiàn)經(jīng)辦人：審 批： 年月日（公章）現(xiàn)場(chǎng)檢查情況檢查時(shí)間檢查組成員檢查結(jié)論自： 年 月 日至： 月 日 組長(zhǎng)：組員：認(rèn)證機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn) 認(rèn)證機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 年月日（公章）公示情況公示時(shí)間公示形式經(jīng)辦人：年月日公示結(jié)果自： 年 月 日至： 年 月 日省級(jí)藥監(jiān)部門(mén)審批意見(jiàn)審查意見(jiàn)經(jīng)辦人： 年 月 日審核意見(jiàn)負(fù)責(zé)人： 年 月 日審批意見(jiàn)審 批：年月 日（公章）