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1、 受理編號：藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證申請書 申請單位： (公章)填報日期 年 月 日受理日期： 年 月 日廣西壯族自治區(qū)藥品監(jiān)督管理局填 報 說 明1、內(nèi)容填寫應準確、完整，不得涂改和復印。2、報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或專業(yè)技術職稱和學歷的情況，應附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書和學歷證書的復印件。3、認證申請書以及其他申報資料，應統(tǒng)一使用A4型紙張，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。企業(yè)名稱地 址郵 編經(jīng)營方式經(jīng)營范圍經(jīng)濟性質(zhì)開 辦時 間職工人數(shù)上年銷售額（萬元）企業(yè)負責人職 務執(zhí)業(yè)藥師或技術職稱企業(yè)質(zhì)量負 責 人職 務執(zhí)業(yè)藥師或技術職稱聯(lián)系人電 話傳 真企業(yè)基2、本情況一年內(nèi)有無經(jīng)銷假劣藥品的問題違規(guī)經(jīng)經(jīng)營假劣藥品問題的說明及審查結果 年 月 日縣級藥品監(jiān)督管理分局審 查 意 見經(jīng)辦人： (公章)年 月 日 年 月 日市級藥品監(jiān)督管理局審 查 意 見 經(jīng)辦人： (公章)年 月 日 年 月 日自治區(qū)藥品監(jiān)督管理局審 批 意 見經(jīng)辦人： (公章)年 月 日 年 月 日現(xiàn)場檢查情況檢 查 時 間檢 查 組 成 員檢 查 結 論自： 年 月 日至： 年 月 日組長：組員： 認證機構審核意見 認證機構負責人： 年月日（公章）公示情況公 示 時 間公 示 形 式經(jīng)辦人：年月日公 示 結 果自： 年 月 日至： 年 月 日省級藥監(jiān)部門審批意見審查意見經(jīng)辦人： 年 月3、 日審核意見負責人： 年 月 日審批意見審 批：年月 日（公章） GSP 認 證 申 報 資 料 初 審 表審 查 項 目審查結果一、藥品經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照復印件二、企業(yè)實施GSP情況的自查報告三、企業(yè)負責人員和質(zhì)量管理人員情況表四、企業(yè)藥品驗收、養(yǎng)護人員情況表五、企業(yè)經(jīng)營場所、倉儲等設施、設備情況表六、企業(yè)所屬非法人分支機構情況表七、企業(yè)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理制度目錄八、企業(yè)質(zhì)量管理組織、機構的設置與職能框圖九、企業(yè)經(jīng)營場所和倉庫的平面布局圖審查人： 審查日期：年月日注：本表由初審部門根據(jù)審查結果填寫。“審查結果”欄根據(jù)實際情況填寫“合格”或“合理缺項”字樣。 企業(yè)負責人員和質(zhì)量管理人員情況表序4、號姓名職務學歷所學專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術職稱備注填報單位：（蓋章） 填報日期: 年 月 日注：1、填報本表時，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書（學歷證書）的復印件附后。2、表中的企業(yè)質(zhì)量負責人應在備注欄中注明。 企業(yè)藥品驗收、養(yǎng)護、銷售人員情況表填報單位：（蓋章） 填報日期: 年月日序號姓名職務學歷所學專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術職稱備注注：填報本表是，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書（學歷證書）的復印件附后。附件4企業(yè)經(jīng)營設施、設備情況表填報單位：（蓋章） 填報日期: 年月日營業(yè)場所及輔助辦公用房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品儲存用倉庫倉庫面積備注倉庫總面積冷庫面積陰涼庫5、面積常溫庫面積特殊管理藥品專庫面積驗收養(yǎng)護室面積儀器、設備備注其他中藥飲片分裝室面積配送中心配貨場所面積運輸用車輛和設備運輸用車輛符合藥品特性要求的設備車型： 數(shù)量：車型： 數(shù)量：車型： 數(shù)量：填寫說明：1、根據(jù)企業(yè)設施、設備的實際填寫。如無欄目所設項目，應注明“無此項”。2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3、“營業(yè)場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區(qū)中服務性或勞保用房。藥店處方審核人員情況表序號姓名職務學歷是否為執(zhí)業(yè)藥師技術職稱所在門店填報單位：（蓋章） 填報日期: 年 月 日注：1、填報本表時，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書（學歷證書）的復印附后。（若該人員為公司兼職人員且其技術職稱證書前面已附，則不必另外復印） 2、零售連鎖企業(yè)和批發(fā)企業(yè)下設的零售門店符合統(tǒng)一申報條件的須填此表。