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1、藥品經營許可證(GSP認證證書)變更申請表本單位申請變更: 藥品經營許可證(編號： ) (蓋章) GSP認證證書(編號： )項目原核準事項申請變更事項企業名稱法定代表人企業負責人質量負責人注冊地址電話：郵編：倉庫地址經營范圍變更原因及自查結果發證機關意見 年 月 日 填表說明：在需申請變更證書前內打“”，申請變更事項欄目中，不申請變更的填寫“不變”；申請變更的填寫擬變更的內容；變更經營范圍的，填寫增加或減少某某范圍即可。受理編號：藥品經營許可證換證申請表申請人須知1、申請前應當閱讀中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國藥品管理法實施條例、藥品經營許可證管理辦法和廣東省開辦藥品零售企業驗收實施2、標準（2006年修訂），明確申請人享有的權利和應履行的義務。2、申請人應對其所提出文件、證件的真實性承擔責任。3、申請人提交的文件、證件應當是原件及其復印件。4、申請人提交的文件、證件、資料應當使用A4紙。5、所提交的資料應當打印，或用鋼筆、簽字筆填寫，表格中有“”的，請在符合的選擇后打“”。6、本表一式一份，所列各項內容填寫不下可另附頁。7、本表可上陽江市食品藥品監督管理局網站下載：申請人保證聲明本人已認真閱讀過申請人須知并對此次換證申請保證如下：本申請遵守中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國藥品管理法實施條例和藥品經營許可證管理辦法等法律、法規和規章的規定；申請表內容及所提交資料均真實3、來源合法，未侵犯他人的權益。如查有不實之處，本人承擔由此導致的一切法律后果。申請人簽名： 日期： 企業名稱： 注冊地址： 聯 系 人： 聯系電話： 聯系地址： 辦公電話： 郵政編碼： 填表時間: 廣東省陽東縣食品藥品監督管理局制藥品經營企業換證申請基本情況原審批登記事項企業名稱注冊地址倉庫地址許可證號經營方式零售 零售連鎖經營類別處方藥 非處方藥 甲類非處方藥 乙類非處方藥經營范圍中藥材、中藥飲片、中成藥、化學藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、診斷藥品、生物制品（預防性生物制品除外）法定代表人企業負責人質量負責人GSP認證通過 未通過GSP認證證書編號企業換證基本情況企業名稱注冊地址倉庫地址經營4、方式零售 零售連鎖經營類別處方藥 非處方藥 甲類非處方藥 乙類非處方藥經營范圍中藥材、中藥飲片、中成藥、化學藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、診斷藥品、生物制品（預防性生物制品除外）法定代表人學歷從業資格企業負責人學歷從業資格質量負責人學歷從業資格藥品驗收員學歷從業資格藥品養護員學歷從業資格處方審核員學歷從業資格處方審核員學歷從業資格人員總數從事質量管理/驗收/養護人員總數藥學技術人員執業藥師主管藥師藥師駐店藥師藥士其它營業場所倉庫情況營業場所總面積（）倉庫總面積（）營業、倉儲場所周邊環境衛生情況法定代表人(企業負責人)簽字: 年 月 日藥品零售企業換證審核意見現場驗收情況驗收時間驗收組員驗收結論5、 年 月 日組長：組員：符合廣東省開辦藥品零售企業驗收實施標準（2006年修訂）。認證機構審核意見根據藥品經營許可證管理辦法和廣東省開辦藥品零售企業驗收實施標準（2006年修訂）等規定，經對企業申報資料及驗收組所提交的現場驗收報告進行審核，該企業符合廣東省開辦藥品零售企業驗收實施標準。（蓋章）工作站負責人： 年 月 日公示情況公示時間公示形式公示結果自： 年 月 日至： 年 月 日市局公眾網換證核準事項企業名稱許可證編號注冊地址有效期至倉庫地址經營方式零售 零售連鎖經營類別處方藥 非處方藥 甲類非處方藥 乙類非處方藥經營范圍中藥材、中藥飲片、中成藥、化學藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、診斷藥品、6、生物制品（預防性生物制品除外）法定代表人企業負責人質量負責人市級食品藥品監督管理部門意見審核意見 （蓋章） 年 月 日審批意見 （蓋章） 年 月 日藥品經營許可證、GSP認證證書補發申請表廣東省陽東縣食品藥品監督管理局: 本企業因（說明原因） ，遺失 藥品經營許可證（編號： ）正本副本、 藥品經營質量管理規范認證證書（編號： ），已在 年 月 日陽江日報刊登遺失作廢聲明，現申請給予補發。 特此申請 法定代表人（負責人）簽字： 申請企業（蓋章） 年 月 日備注發證機關意見 年 月 日填表說明:1、在需申請補發證照前的“”內打“”；2、證書編號應填寫準確、完整；3、企業法人的非法人分支機構補發藥品7、經營許可證、GSP認證證書的，須由上級法人在“備注”欄中簽署意見（法定代表人簽字、蓋公章）。藥品經營許可證、GSP認證證書注銷申請表廣東省陽江市食品藥品監督管理局: 本企業因（說明原因） ,現申請注銷：藥品經營許可證（編號： ）、 藥品經營質量管理規范認證證書（編號： ）。 特此申請 法定代表人（負責人）簽字： 申請企業(蓋章) 年 月 日備注發證機關意見 年 月 日填表說明:1、在需申請注銷證照前的“”內打“”；2、證書編號應填寫準確、完整；3、企業法人的非法人分支機構注銷藥品經營許可證、GSP認證證書的，須由上級法人在“備注”欄中簽署注銷意見（法定代表人簽字、蓋公章）。企業法定代表人簡歷表8、姓 名性別籍 貫貼大近一期寸免彩冠照學 歷年齡從業資格身份證號碼聯系電話住 址教育情況年 月所讀院校所學專業學 歷工作情況起止年月單位名稱所任職務負責人自我聲明本人無藥品管理法第76條、第83條規定的情形，并保證以上填寫的內容均為真實，如查有不實之處，愿負法律責任，承擔由此造成的一切后果。本人簽名： 年 月 日企業負責人簡歷表姓 名性別籍 貫貼大近一期寸免彩冠照學 歷年齡從業資格身份證號碼聯系電話住 址教育情況年 月所讀院校所學專業學 歷工作情況起止年月單位名稱所任職務負責人自我聲明本人無藥品管理法第76條、第83條規定的情形，并保證以上填寫的內容均為真實，如查有不實之處，愿負法律責任，承擔由9、此造成的一切后果。本人簽名： 年 月 日企業質量負責人簡歷表姓 名性別籍 貫貼大近一期寸免彩冠照學 歷年齡從業資格身份證號 碼從業年限住 址聯系電話教育情況年 月所讀院校所學專業學 歷執業情況獲得從業資格時間從業資格證書編號首次注冊從業單位和時間上次注冊從業單位及時間工作情況起止年月單位名稱所任職務負責人自我聲明本人無藥品管理法第76條、第83條規定的情形，無在其它單位兼職，并保證以上填寫的內容均為真實，如查有不實之處，愿負法律責任，承擔由此造成的一切后果。本人簽名： 年 月 日企業質量管理機構負責人簡歷表姓 名性別籍 貫貼大近一期寸免彩冠照學 歷年齡從業資格身份證號 碼從業年限住 址聯系電話10、教育情況年 月所讀院校所學專業學 歷執業情況獲得從業資格時間從業資格證書編號首次注冊從業單位和時間上次注冊從業單位及時間工作情況起止年月單位名稱所任職務負責人自我聲明本人無藥品管理法第76條、第83條規定的情形，無在其它單位兼職，并保證以上填寫的內容均為真實，如查有不實之處，愿負法律責任，承擔由此造成的一切后果。本人簽名： 年 月 日企業處方審核人員簡歷表姓 名性別籍 貫貼大近一期寸免彩冠照學 歷年齡從業資格身份證號 碼從業年限住 址聯系電話教育情況年 月所讀院校所學專業學 歷執業情況獲得從業資格時間從業資格證書編號首次注冊從業單位和時間上次注冊從業單位及時間工作情況起止年月單位名稱所任職務負11、責人自我聲明本人無藥品管理法第76條、第83條規定的情形，無在其它單位兼職，并保證以上填寫的內容均為真實，如查有不實之處，愿負法律責任，承擔由此造成的一切后果。本人簽名： 年 月 日受理編號： 藥品零售企業籌建申請表申請人須知：1、申請前應當閱讀中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國藥品管理法實施條例、藥品經營許可證管理辦法和廣東省開辦藥品零售企業驗收實施標準（2006年修訂），明確申請人享有的權利和應履行的義務。2、申請人應對其所提交文件、證件的真實性承擔責任。3、申請人提交的文件、證件應當是原件及其復印件。4、申請人提交的文件、證件、資料統一使用A4紙。5、申請人應自收到陽東縣食品藥品監12、督管理局同意籌建藥品零售企業批件后方可開始籌建，否則不得籌建。籌建期間不得從事藥品經營活動。6、所提交的資料應當打印，或用鋼筆、簽字筆填寫，表格中有“”的，請在符合的選擇后打“”。7、本申請表一式一份，所列各項內容填寫不下可另附頁。申請人保證聲明：本人已認真閱讀過申請人須知并對此次籌建申請保證如下：本申請遵守中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國藥品管理法實施條例和藥品經營許可證管理辦法等法律、法規和規章的規定；申請表內容及所提交資料均真實、來源合法，未侵犯他人的權益；如查有不實之處，本人愿承擔由此導致的一切法律后果。申請人簽名（蓋章）： 日期： 擬辦企業名稱： 聯 系 人： 聯系電話： 聯13、系地址： 辦公電話： 郵政編碼： 填表時間: 廣東省陽東縣食品藥品監督管理局制藥品零售企業籌建申請事項和基本情況 申 請 人擬辦企業名稱擬注冊地址擬倉庫地址擬經營方式零售 零售連鎖擬經營類別處方藥 非處方藥 甲類非處方藥 乙類非處方藥擬經營范圍中藥材、中藥飲片、中成藥、化學藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、診斷藥品、生物制品（預防性生物制品除外）擬法定代表人學歷從業資格擬企業負責人學歷從業資格擬質量負責人學歷從業資格擬質量管理機構負責人學歷從業資格擬藥品驗收員學歷從業資格擬藥品養護員學歷從業資格擬處方審核人學歷從業資格擬處方審核人學歷從業資格營業場所倉庫情況營業場所總面積（）倉庫總面積（）營業、倉14、儲場所周邊環境衛生情況人員情況從業人員總數從事質量管理/驗收/養護人員總數藥學技術人員執業藥師主管藥師藥師駐店藥師藥士其它擬配置設備及數量擬法定代表人(企業負責人)簽字: 年 月 日藥品零售企業籌建審核意見經辦人審核意見簽名： 年 月 日股室審核意見 簽名： 年 月 日局領導審批意見 簽名： 年 月 日受理編號： 藥品零售企業驗收申請表申請人須知：1、申請前應當閱讀中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國藥品管理法實施條例、藥品經營許可證管理辦法和廣東省開辦藥品零售企業驗收實施標準（2006年修訂），明確申請人享有的權利和應履行的義務。2、申請人應對其所提交文件、證件的真實性承擔責任。3、申請15、人提交的文件、證件應當是原件及其復印件。4、申請人提交的文件、證件、資料應當使用A4紙。5、所提交的資料應當打印，或用鋼筆、簽字筆填寫，表格中有“”的，請在符合的選擇后打“”。6、本申請表一式一份，所列各項內容填寫不下可另附頁。申請人保證聲明：本人已認真閱讀過申請人須知并對此次驗收申請保證如下：本申請遵守中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國藥品管理法實施條例和藥品經營許可證管理辦法等法律、法規和規章的規定；申請表內容及所提交資料均真實、來源合法，未侵犯他人的權益；如查有不實之處，本人愿承擔由此導致的一切法律后果。申請人簽名（蓋章）： 日期： 擬辦企業名稱： 擬注冊地址： 聯 系 人： 聯系16、電話： 聯系地址： 辦公電話： 郵政編碼： 填表時間: 廣東省陽東縣食品藥品監督管理局制藥品零售企業驗收申請基本情況擬辦企業名稱擬注冊地址擬倉庫地址擬經營方式零售 零售連鎖擬經營類別處方藥 甲類非處方藥 乙類非處方藥擬經營范圍中藥材、中藥飲片、中成藥、化學藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、診斷藥品、生物制品（預防性生物制品除外）擬法定代表人學歷從業資格擬企業負責人學歷從業資格擬質量負責人學歷從業資格擬質量管理機構負責人學歷從業資格擬藥品驗收員學歷從業資格擬藥品養護員學歷從業資格擬處方審核人學歷從業資格擬處方審核人學歷從業資格營業場所倉庫情況營業場所總面積（）倉庫總面積（）營業、倉儲場所周邊環境衛生17、情況人員情況人員總數從事質量管理/驗收/養護人員總數藥學技術人員執業藥師主管藥師藥師駐店藥師藥士其它擬配置設備及數量擬法定代表人(企業負責人)簽字: 年 月 日藥品零售企業驗收審核意見現場驗收情況驗收時間驗收組員驗收結論 年 月 日組長：組員：該企業符合廣東省開辦藥品零售企業驗收實施標準。認證機構審核意見根據藥品經營許可證管理辦法和廣東省開辦藥品零售企業驗收實施標準等規定，經對企業申報資料及驗收組所提交的現場驗收報告進行審核，該企業符合廣東省開辦藥品零售企業驗收實施標準。工作站負責人： 年 月 日公示情況公示時間公示形式公示結果自： 年 月 日至： 年 月 日市公眾網縣級食品藥品監督管理部門意18、見審查意見經辦人： 年 月 日審核意見 簽名： 年 月 日審批意見 簽名： 年 月 日營業場所(倉庫)設施設備一覽表序號名 稱規格/型號 單位數量用 途備 注受理編號：受理日期： 年 月 日陽東縣保健食品經營企業衛生許可證申 請 表申報單位申請事項：新證 換證 復核陽東縣食品藥品監督管理局制申 報 人 名 稱申 報 人 地 址郵 編經 營 地 址郵 編法人代表（負責人）擬經營類型企 業 負 責 人 聯系人/聯系電話傳 真 電 話申 請 經 營 項 目已批準經營項目*原 許 可 證 號*原發證日期申 請 單 位 保 證 書 本單位所填報內容及提供的經營場地、倉儲等資料均真實、可靠。如有虛假，愿承19、擔有關法律責任。申請單位蓋章： 法定代表人簽字： （或負責人）年 月 日 年 月 日*申請換證的填寫提供的申報資料(請在所提供資料前的內打)陽東縣保健食品經營企業衛生許可證申請表；陽東縣工商行政管理部門的企業名稱證明文件復印件（如：營業執照、企業名稱預先核準通知書、名稱查詢證明等）法定代表人或經營負責人的資格證明；與經營、貯存保健食品相適應的設施和設備； 經營場所和倉庫總平面圖，包括擺放、存放區劃圖；保健食品質量保證體系的情況（包括衛生管理機構、人員及培訓體檢記錄質量管理規章制度等）；許可機關需要提供的其他資料；需要說明的事項及有助于申報的其他資料受理編號： 受理日期： 年 月 日陽東縣保健食20、品經營企業衛生許可證變 更 申 請 表申報人 陽東縣食品藥品監督管理局制擬變更事項變更前事項內容變更后事項內容企業法人（負責人）聯系電話經辦人聯系電話申報人聯系電話傳真電話原許可證號*原發證日期已批準許可項目*申 請 單 位 保 證 書本單位所填報內容及提供的經營場地、倉儲等資料均真實、可靠。如有虛假，愿承擔有關法律責任。 申請單位蓋章： 法定代表人簽字： （負責人） 年 月 日 年 月 日*申請換證時填寫受理編號： 受理日期： 年 月 日陽東縣保健食品經營企業衛生許可證補 發 申 請 表申報人 陽東縣食品藥品監督管理局制保健食品經營企業衛生許可證許可（登記）事項企業名稱 經營地址企業法定代表人企業負責人經營方式保健食品經營許可證編號許可證有效期補發申請遺失原因刊登媒體名稱刊登媒體時間（粘貼媒體資料）申 請 單 位 保 證 書本單位所填報內容及提供的資料均真實、可靠。如有虛假，愿承擔有關法律責任。 申請單位蓋章： 法定代表人簽字： （負責人） 年 月 日 年 月 日