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1、附表005藥店藥品停售通知單 年 號通用名稱商品名稱規 格生產企業批 號有 效 期經手人停售原因質量管理員意見 質量管理員： 年 月 日附表006藥店解除停售通知單如下藥品質量復查結果合格，撤消 年 號“藥品停售通知單”，請恢復正常出庫發貨及銷售，特此告知。通用名稱商品名稱規 格生產企業批 號有 效 期經手人質量管理員： 年 月 日 附表007藥店不合格藥品確認報告表通用名稱商品名稱規 格生產企業批 號有 效 期購進日期購進數量驗收日期驗收數量供貨企業不合格數量不合格情況發生環節不合格情況發現日期不合格原因 驗收（養護）員： 年 月 日質量管理員意 見 質量管理員： 年 月 日企業負責人意見 2、企業負責人： 年 月 日備 注附表008藥店不合格藥品報損審批表 審批時間： 年 月 日通用名稱商品名稱規格批號生產企業單價數量金額有效期至供貨單位不合格原因：（附檢驗報告）業務部門意見：質量管理員意見：財務部門意見：企業負責人意見：備注：附表012藥店藥品質量檔案表建檔時間：通用名稱商品名稱劑 型規 格品種類別有 效 期儲存條件批準文號質量標準生產企業GMP證書號藥品生產許可證號有效期至建檔原因及目的藥品包裝、標簽和說明書規范情況藥品動態質量狀況年份藥品進貨批次藥品驗收質量狀況藥品養護質量狀況藥品銷售退回批次藥品退回質量狀況備 注建檔人：附表013藥店質量信息匯總表 年序號信息內容信息來源收3、集時間收集人：附表014藥店質量信息收集分析表信息來源收集人收集時間信息主要內容及分析 質量管理員： 年 月 日企業負責人意見 企業負責人： 年 月 日 處理反饋意見：傳閱者姓名傳閱時間交還時間備 注附表016 藥店培訓現場記錄表日期：培訓者：培訓內容（材料附后）：開始時間：結束時間：被培訓人簽名備注：附表019藥店員工個人健康檔案編號：建檔時間：姓名性別出生年月任職時間部門崗位員 工 號檢查日期檢查單位檢查項目檢查結果采取措施附表020藥店首營企業審批表 填表日期：供貨企業名稱詳細地址供方銷售人員聯系電話藥品經營許可證許可證號有 效 期主要負責人經營方式經營范圍營 業執 照注冊號有 效 期經4、營范圍質量認證證書編號有 效 期供方銷售人員資質1、身份證復印件 2、學歷證書復印件3、法人委托書原件 4、資格證書復印件5、法律法規培訓證明 6、無不良品行證明7、其他資料：采購員意見 采購員： 年 月 日質量管理員意見 質量管理員： 年 月 日企業負責人意見 企業負責人： 年 月 日備 注附表021藥店首營品種審批表 填表日期：藥品通用名稱規格單位商品名稱生產企業藥品性能用途批準文號質量標準GMP證書號認證時間裝箱規格有效期儲存條件出廠價采購價批發價零售價采購員意見 采購員： 年 月 日質量管理員意見 質量管理員： 年 月 日企業負責人意見 企業負責人： 年 月 日索取產品資料1、供貨單位5、合法證件：藥品生產許可證或GMP認證書、營業執照（復印件加蓋公章）。 ( )2、藥品銷售人員的法人委托書（原件）、身份證。 ( )3、藥品銷售人員的藥品從業資格證書 ( ) 4、藥品銷售人員的法律法規培訓證書、無不良品行記錄證明、畢業證書 。 ( )5、藥品批準文號 （ ） 6、藥品質量標準 （ ）7、藥品檢驗報告 （） 8、藥品包裝標簽、說明書等 （）9、物價部門核準價格（） 10、臨床總結報告及其他相關資料 （）備 注附表022藥店養護設備維護保養記錄養護設備名稱： 型號規格： 日 期維護保養情況維護保養人附表023XX藥店藥品質量查詢表被查詢單位查詢方式對方聯系人聯系電話查 詢 人查詢日期查詢事項答復內容處理結果附表025藥店重點品種養護檔案表編號： 建檔日期：通用名稱劑型規格商品名稱產品批號批準文號生產企業有效期至質量標準包裝情況內：性 狀中：儲存條件外： 體積質量問題摘要發生時間質量問題處理結果養護人員養護記錄時間質量情況數量養護措施處理結果養護人員