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1、受理編號：藥品經營質量管理規范認證申請書申請單位： （公章）填報日期： 年 月 日受理部門：受理日期： 年 月 日溫州市藥品監督管理局填 報 說 明1、 內容填寫應準確、完整，不得涂改和復印。2、 報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關欄目填寫執業藥師或專業技術職稱和學歷的情況，應附有執業藥師注冊證書或專業技術職稱證書和學歷證書的復印件。3、 認證申請書以及其他申報資料，應統一使用A4型紙張，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。企業名稱聯系電話地 址郵 編經營方式經營范圍經濟性質開辦時間職工人數上年銷售額（萬元）法定代表人職務執業藥師或技術職稱企業負責人職務執業藥師或技術職稱企業質量負責人職務執業藥師2、或技術職稱營業場所倉庫面 積營業場所（M2）倉庫面積（M2）設 施 設 備企業基本情況縣(市)級藥品監督管理部門初審欄12個月內有無經銷假劣藥品的問題經銷假劣藥品問題的說明及審查結果審查意見經辦人：審 批： 年 月 日（公章）溫州市GSP認證辦公室受理意見經辦人：審 批： 年 月 日（公章）現場檢查情況檢查時間檢查組成員檢查結論自： 年 月 日至： 年 月 日組長：組員：認證機構審核意見 認證機構負責人： 年 月 日（公章）公示情況公示時間公示形式公示結果自： 年 月 日至： 年 月 日市級藥監部門審批意見審查意見 經辦人： 年 月 日審核意見 負責人： 年 月 日審批意見 審 批： 年 月 日（公章）GSP認證申報資料初審表審查項目審查結果一、藥品經營許可證和營業執照復印件二、企業實施GSP情況的自查報告三、企業從業人員情況表四、企業藥品經營質量管理文件系統目錄五、企業管理組織、機構的設置與職能框圖六、企業經營場所和倉庫的平面面局圖七、企業非違規經銷假劣藥品問題的說明及有效的證明文件八、其他審查人： 審查日期： 年 月 日注：本表由初審部門根據審查結果填寫。“審查結果”欄根據實際情況填寫“合格”、“不合格”或“合理缺項”字樣。