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1、第一章 醫院感染管理質量控制與考評制度根據衛生部醫院感染管理辦法及內蒙古自治區醫院感染管理質量控制評價標準、內蒙古自治區二級醫綜合醫院評審標準實施細則等要求規范，切實加強和落實我院醫院感染管理工作，結合我院實際情況分別制定了臨床科室、醫技科室等醫院感質量考核評分標準。一、考評方法：1、醫院感染管理考評為日常考評、月考評和季度考評；醫院感染管理科隨時進行日常考評；綜合考評每月一次；院部組織的季度考評有院長、護理部、醫務科共同參于，不論何種考評應及時做好考核記錄，科室負責人簽字生效。2、考核要求及評分指標、扣分理由、實行100分制。每個科室滿分是100分，減去扣分后所得分就是科室的實際得分。二、考2、評內容：1、認真貫徹落實醫院感染管理相關法律法規。2、科室院感管理組織制度建設及落實。3、科室院感管理各項流程的制訂及措施的落實。4、檢查臨床科室醫院感染發病率及上報與登記情況、住院病人監控及醫院感染調查表填寫質量；5、定期不定期檢查病區無菌技術規范、消毒隔離制度的落實工作。重點檢查高危科室如手術室、產科、母嬰同室、內鏡室、血透室、檢驗科、供應室、治療室等；6、每月檢查一次性無菌醫療用品和消毒藥械的管理；7、定期或不定期檢查監控小組的活動情況：如消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環境衛生學監測情況。8、每月參與藥事委員會檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況并進行分析反饋。9、每月檢查醫療廢物分類收集、運送、貯存工作。10、隨時或定期檢查醫務人員手依從性執行情況。11、定期檢查醫務人員職業防護措施的落實情況；職業暴露后的上報的登記等情況。12、定期檢查耐藥菌的監測及常見耐藥菌隔離措施的執行情況。三、檢查結果與反饋：1、對于檢查時存在的問題采用口頭反饋和書面反饋的方法；2、對存在的問題提出整改建議，并限期整改、科室對反饋的問題應有書面的整改措施。3、根據科室的整改措施和整改時限，定期復查，如沒有整改或整改不符合要求的報分管院長。四、相關職能部門把對臨床醫院感染管理工作的檢查考核情況，納入醫療質量管理及年終綜合目標考核范疇。