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1、上海市金山區亭林醫院外科醫療質量管理持續改進方案醫療質量和醫療安全是醫院的生命線，而質量管理和持續改進是提高醫療質量、保障醫療安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立質控小組，依據醫院總體的質量方針和質量目標制定科室的質量管理和持續改進的方案。一、 科室開展的醫療技術項目:1、 為了科室能夠有質有量的完成醫療技術項目任務，必須：（1）科室全體有不斷提高專業技術水平的意識，認識到提高專業技術水平是科室發展的靈魂、是科室管理的同樣基本任務。（2）加強科室人員畢業后教育和醫學繼續教育，抓好專業訓練，不斷提高醫務人員的業務素質；不斷學習新理論、新知識、新技術，提高專業技術水平，把科室打造成學習型的2、科室（有科室學習記錄，每2周1次）；（3）堅持以人帶科的原則，達到人有專長，重點培訓有發展前途的人才，搞好專業技術骨干隊伍的建設，培訓學科帶頭人，使專業人才結構保持合理狀態（有科室各技能專業組）；（4）重視技術發展的配套建設，在開展技術項目的過程中，要注意系統性、科學性和標準化建設，做到技術開展與人才配備、知識儲備、設施設備到位、技術操作規范、規章制度健全及工作任務質量評價同步進行；（5）醫療工作中嚴格把好診斷、治療、手術、急危重癥搶救、開展技術業務水平五個醫療質量關鍵環節，嚴格落實十四項核心制度，嚴防醫療事故和醫療差錯的發生，確保醫療安全。（6）以人為本，以病人為中心，為病人提供全方位的醫療3、服務，不僅有好的醫療水平，同樣要有良好的醫德醫風，深入細致的溝通機制，作好出院病人的隨訪工作，使病人生理和心理上都得到優良的服務，達到被服務者主觀上的滿意；（7）在配合醫院提升整體形象的同時，切實加強科室的宣傳，打造科室品牌，以品牌帶動科室的效益。（8）作為科室的整體，門診質量同樣反映科室醫療水平，作為科室窗口，更能體現品牌效應，同時能提高科室病人的收治質量，因而，應加強值診醫生的力量，科主任定期門診，每個主任和副主任醫師以上必須每周一天門診。 2、 各專業組和科室質控小組對醫療技術項目進行統計，對療效、安全、質量等進行評價，反饋到科室，以期不斷改進。二、 病歷質量的控制1、 依據醫院要求：（4、1）住院病歷及時書寫，甲級病歷率90%，無丙級病歷。（2）病歷歸檔及時、完全，在醫院100份連號病歷抽查中，本科無1份缺號病歷。2、 要達到病歷質量目標要求，（1）科室學習并落實醫療事故處理條例、病歷書寫基本規范、醫療機構病歷管理規定和上海市醫療機構住院病歷書寫規范細則及醫院對病歷管理的有關規定，在實際工作中認真執行。（2）抓好基礎質量管理：科室配合醫院搞好病歷書寫得基本功訓練，尤其對新畢業的醫師，要進行崗前培訓教育，規定書寫普通病歷的時間及份數（住院醫師三年內一年至少寫住院病歷60份。首次病程必須由本院醫師完成）。（3）在病歷的環節質量上，上級醫師結合查房、會診、病歷討論等過程，對住院醫師書5、寫的病歷進行檢查指導，尤其注意診斷、治療、用藥是否合理正確。嚴格檢查病歷記錄完成的及時性。（4）住院病例嚴格按照上海市住院病歷書寫質量評估標準進行考核，尤其是單項否決指標，要加以嚴格控制。（5）科室質控小組及病歷兼職質控人員，負責對運行病歷的檢查，對不合格病歷、病歷中存在缺陷或問題者，責令立即修改、補充。（6）科主任、主治醫師對下級醫師書寫的病歷記錄及時審簽。（7）出院病歷 ，按醫院規定時限交科主任，科主任審簽后，作好每份病歷歸檔登記，有評價、評分，對于低于90分的病歷，限期整改。（8）病歷歸檔登記后，與病案室辦理交接手續，以免在交接中間環節造成病歷丟失。3、 科室質控小組每個月對本科病歷書寫6、質量進行一次檢查評價，檢查結果作為科室職工一項成績記錄，與當月獎金掛鉤。三次評分低于90分或出現一次丙級病歷者，待崗接受病歷書寫培訓。三、 認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，把好醫療環節質量關。實行醫療質量責任追究制度。1、 醫務人員熟練掌握十二項核心制度（首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度制度、臨床用血審核制度、技術準入制度、分級護理制度），并落實在日常醫療行為過程中。2、 在醫療服務過程中整體落實各項核心制度：（1）首診負責制度：首診科室在接待危重、7、急診病人時，應根據病情進行病史詢問和必要處置，病情需要時應請相關科室會診，根據會診情況作進一步處置。（2）三級醫師查房制度：住院醫師每天查房2次以上，主治醫師每天1次，副高以上醫師每周2次以上，新住院病人主治醫師以上人員48小時要進行查房，查訪時應注意查房質量。（3）疑難病例討論制度：入院3天未確診的病例全科討論，全科討論仍未確診的及時組織全院會診，討論結果應以專頁記錄于病歷中。（4）會診制度：急會診10分鐘內到位，搶救病例隨叫隨到，一般會診24小時內完成，會診記錄應以專頁記錄于病歷中。（5）危重病人搶救制度：危重病人搶救要有主治醫師以上人員主持并參與，必要時報告科主任，重大搶救上報醫院有關部8、門。搶救記錄用以專頁記錄于病歷中。（6）手術分級管理制度：根據上海市手術分級管理規范（試行）針對本科手術特點，明確相應級別醫師作為術者主持施行相應等級手術，跨等級手術有上級醫師上臺指導。（7）術前討論和大手術、新開展手術上報審批制度：類及以上手術均應在術前討論，類手術由治療組討論，類手術全科討論，疑難、高危、特殊手術、致殘手術、新開展的手術須報醫務科審批。討論內容包括診斷、手術適應證、禁忌證、術前準備、手術方式、麻醉方式、術中可能發生的意外及其應對措施、術后處理等，討論記錄內容記于病歷中（8）死亡病例討論制度：患者死亡后應于1周內組織討論，進行尸檢和有病理檢查者可待結果報告后再討論，討論記錄在9、病歷中。（9）值班與交接班制度：值班者應具備執業資格，二線班實行坐班制，值班醫師值班期內將患者的病情變化及處理的情況隨時記錄在病程記錄上。急危重病人嚴格執行床旁交接制度，手術病人、新入院病人和病情發生變化的病人均應進行書面交接班，記錄在醫生交接班記錄本上。（10）查對制度：執行醫療質量和醫療安全查對制度包括：臨床診療、手術、護理、藥學、檢驗、病理、放射等查對制度，確保患者安全。（11）病歷書寫規范和管理制度：真實、客觀，反映病人的真實情況。診斷、鑒別診斷依據充分，檢查治療方案合理。書寫清晰、客觀、真實、準確、及時、完整。要有重點、有分析、完整的記錄各級醫師查房、搶救、討論等意見，不弄虛作假，上10、級醫師對下級醫師書寫的病歷及時檢查修改。（12）分級護理制度：分級標識清楚、明確，護理措施到位。（13）臨床用血審核制度：執行臨床輸血管理規范，有主治醫師以上人員審簽，不許代簽。（14）實行醫療技術準入制度：開展的技術項目與醫院的功能和任務相一致；開展的技術項目與診療科目相一致；技術項目符合倫理學原則；醫療技術和人員資質相一致；新技術有報批和備案手續，新技術檔案完整。3、 執行落實核心制度是科室整個臨床路徑最關鍵的環節質量的保障，是科室控制醫療質量、保障醫療安全的關鍵點，上級醫師和科主任查房過程中，嚴密關注核心制度的落實情況，適時予以指明并糾正，具體執行情況在病歷中體現。科室質控小組每月評價核11、心制度落實情況，向科室反饋，進行整改，并落實獎懲，四、 質量目標的分解1、 根據醫院總體質量目標，分解到本科的有：（1）科室病人的滿意率達到98%以上；（2）出入院診斷符合率95%以上，手術前后診斷符合率95%以上；（3）住院搶救成功率84%以上；（4）院內感染發生率 低于8%；（5）特護、一級護理合格率90%以上；（6）開展新技術項目12項。2、 要完成科室質量目標，對每一個具體的量化的指標進行分解，以確保每一項目標完成：（1）保證病人的滿意率達到98%以上，我們必須了解和做到：每一個員工意識到自己的角色，就是進全力為人民服務，牢記病人的需求就是我們的追求的理念。明確病人（顧客）的明示的要求12、及潛在的需求是什么？我們的工作不但要滿足病人的疾病得到很好的診斷治療，同時我們還要滿足病人其他方面的要求，如：診療的環境是否到位等。每月開展公休座談會，充分了解病人的意見和要求，作好記錄，在以后的工作中不斷改進、提高。抓好知情同意的工作，醫務人員在診療過程中，必須履行對患者的告知義務，對患者的病因、病情發展、治療方案及實施中采用手術、治療儀器、藥物等的目的、方法、預期效果、副作用、患者可能承受的不適以及潛在的危險性等，填寫好知情同意書，充分作好醫患之間的溝通。抓好醫德醫風，推行文明用語、端正行為規范、嚴禁服務忌語；杜絕收受“紅包”、禮品、回扣、吃請、亂收費、私自購進和推銷藥品、器械等；客服服務13、中“生、冷、硬、頂、推”現象。每月在住院患者和家屬中發放滿意度調查表，以了解患者及家屬的滿意程度，不斷改進今后的工作。（2）為保證院內感染率小于8%，措施如下：杜絕濫用抗生素，有針對性的使用抗生素。按醫院規定對病房、治療室定期紫外線消毒。科內拒絕收治法定傳染病病人。按醫院規定對醫療污物和其他污物分開管理和焚燒。建立院內感染登記并及時上報院感染科。及時分析院感原因，控制院感進一步加重。（3）為保證入院診斷與出院診斷符合率、手術前后診斷符合率大于95%，制定如下措施：對診斷不明的患者動員家屬及時完成各項必要的輔助檢查。詳細反復詢問病史，認真仔細查體，以便對病人進行綜合分析，利于診斷治療。堅持三級查14、房制度，充分發揮主任、主治及醫師三級醫生的作用。必要時請相關科室會診及市內專家或外援專家會診，以便及時明確診斷。科內隨時根據病人的情況開展疑難病例討論并作好記錄。加強醫務人員的業務學習，不斷提高對疾病的診斷水平。嚴格技術準入制度和手術分級制度（4）保證危重病人搶救成功率大于85%，措施如下：工作五年以上的住院醫師值急診班。搶救病人時要求主治醫師以上乃至科主任在場。及時充分利用ICU、麻醉科急救設備，并及時請麻醉科插管、ICU醫生會診，協同搶救。對搶救的病人，醫生做好搶救記錄，開好醫囑。醫護密切配合，維持好保證生命的各種通道的通暢。建立搶救登記本，以便統計分析。（5）為保證特護、一級護理合格率大15、于90%，規定如下：特護和一級護理記錄文件要字跡清楚工整，內容要全面。填寫的護理記錄內容真實、與醫囑相符。護理人員要密切觀察病人病情變化，及時巡視以便得到相應的正確處理。護士長對記錄的材料要及時認真審查，不合格的重寫。值班護士應多和家屬溝通，以便取得家屬的配合。特護和一級護理按醫院護理常規執行，不得丟漏項目。（5）督促醫生不斷學習新知識、新進展，參加新知識學術研討會，采用請進來的辦法，積極開展新技術項目：具體措施見科室醫療技術質量控制與持續改進。3、 科室質控小組和院感控制管理小組每月對科室質量目標及院感控制目標進行統計、分析評價，反饋到科室，找出存在的原因，以適時改進提高，對改進不力者落實獎16、懲制度。五、 醫療安全目標及防范醫療差錯、醫療事故的發生1、 根據醫院醫療安全的要求，3年無1起醫療事故發生。科室制定5年無醫療事故目標。2、 明確醫療過程或路徑中，存在著發生醫療差錯或醫療事故隱患的地方，不加以控制或防范，就會發生醫療糾紛或形成醫療事故，因而，找出醫療差錯隱患并加以防范，是防止醫療事故發生的重要措施。3、 易發生醫療差錯隱患的環節有：（1）未嚴格執行首診負責制，造成中間環節脫節，延誤救治。（2）病歷環節：病史采集不全面；查體不細致、不系統；輔助檢查結果未及時追回；住院過程中，病情變化未及時發現，未及時處理；三級查房未按要求進行或上級醫師醫囑未執行或執行錯誤；（3）診斷環節：主17、要疾病診斷錯誤，其他疾病診斷遺漏；危重癥、疑難疾病3日內診斷不清未請示上級或未及時會診或組織討論；輔助檢查結果誤導，活檢組織或手術標本未及時送檢或錯誤報告。（4）治療環節：用藥錯誤（種類和劑量），藥物過敏；合并疾病的禁忌用藥；診療技術操作失誤。（5）搶救環節：未及時診斷喪失搶救時機；診斷錯誤，搶救方案欠妥；搶救藥品或搶救設備準備不全；（6）手術環節：手術適應證不明確；手術對象、部位、術式錯誤；術中錯作誤傷重要臟器或大量失血；術后體內遺留器械或紗布、棉片等異物；術者資質問題；跨專業手術；圍手術期病人管理不細致。（7）院內感染環節：發生嚴重的院內感染。（8）診療環境、病人防護環節：發生電擊、燙傷、18、墜床等。（9）知情同意或溝通環節：與患者本人或親屬溝通不夠造成誤解，或各種協議書填寫不確切、不細致。（10）醫德醫風環節：有冷、硬、頂、推現象，收受財物等。4、 防止醫療事故突出預防為主，做到防患于未然。因而，在醫療工作中，（1）時刻保持“臨淵履薄”高度警惕性，提高自己法律、法規意識，加強規范、常規的學習。（2）嚴格執行十四項核心制度，尤其是病歷書寫規范、三級查房制度、手術分級管理制度、查對制度和技術準入制度。（3）按院感要求控制院內感染的發生率。（4）做好溝通工作，維護患者的知情同意權，如實告知患者及親屬，患者的病情、醫療措施、醫療風險、費用等，實施各種診療項目時，認真履行書面知情同意手續，19、這些手續主要包括：實施各類手術、有創檢查、治療；輸注血液或血液制品；實施麻醉；開展的新業務、新技術；臨床實驗性治療；術中冰凍切片快速病理檢查；實施化療、放療、抗癆治療；尸檢；急診或病情危重，處于搶救狀態下，其親屬要求終止治療、出院、轉院等。（5）配合醫院及上級衛生行政部門教育和檢查活動。搞好科室醫德醫風建設。5、 科室質控小組嚴密監測醫療安全隱患的發生，及時反饋信息，在科室交班會上做到日議、周評、月小結，提醒醫療安全存在的隱患，做到警鐘長鳴，防患于未然。對出現醫療糾紛或投訴者，應當積極調查，并告知投訴的程序。六、 單病種質控和科室前5種病種質量控制1、 按醫院要求“腦出血”為神經外科單病種質控項目，控制的目標為“治療好轉率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數”、“平均費用”。科室做好質控記錄，每月進行評價，找出不達標的原因，預期整改 2、 控制指標“治療好轉率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數”、“平均費用”。 每項指標按3年平均數確定。科室有質控記錄，每月進行評價，不達標預期整改。11