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1、壓瘡風險評估處理報告制度一、壓瘡風險的評估：對臥床、癱瘓、意識不清、大小 便矢禁、水腫、癡呆、營養不良、年齡65歲以上、肥胖、 癌癥晚期、持續高熱體溫38. 5C以上）、石膏固定、使用 鎮靜劑、疼痛、病情危重、強迫體位者入院或大手術后當天 內必須完成初次評估壓瘡護理評估單）。評分標準：最高23 分，小于18分預測有壓瘡發生的危險；1118分提示輕度危 險；1414分提示中度危險；112分提示高度危險；9分 以下提示極度危險。L評分在1118分每周至少評估一次；評分在1114分 者每周至少評估兩次；評分12分以下者每周至少評估兩到 三次，病情變化時隨時評估； 9分應每天評估。2病情穩定需長期護理2、的病人入院時進行評估，第一個4 周內每周評估一次，之后每月評估一次，病情變化時隨時評 估。二、報告與處理流程：1. 一旦病人評估值達危險臨界值，要逐級上報：輕度 危險（118分）向護理組長（或責任護士）報告；中度危 險（114分）、高度危險（10-12分）、極度危險（ 9分） 向病區護士長報告，護士長全面評估患者病情必要時填寫 壓瘡會診單上報壓瘡管理小組或護理部申請會診。2. 按照Braden評分標準，18分作為預測有壓瘡發生危 險的診斷價值。評分 18分應書面告知病人家屬,并按照壓 瘡護理評估單系統落實預防壓瘡的措施，密切觀察皮膚變 化，及時準確記錄。3. 院內發生的I、2、DI期壓瘡或院外3、帶入的ID期壓 瘡，需第一時間報告病區護士長，并在24h內填寫壓瘡報 告單上報護理部（三休時間報告病區護士長）；院外帶入 I、U期壓瘡，須報告病區護士長，于72h內填寫壓瘡報 告單報告護理部。4. 對院內或院外發生的壓瘡，均要使用壓瘡護理評 估單系統落實預防壓瘡的措施，I、II期壓瘡由責任護士 在上級護師或護士長的指導下處理，皿期或者疑難傷口須請 壓瘡管理小組或外科醫師會診并提供指導處理。5. 護理部或壓瘡管理小組在接到壓瘡會診單后須 在一個工作日內組織會診，負責到科室核查并記錄，對其壓 瘡的發生進行定性，討論并最終定為難免壓瘡或者可避免壓 瘡。如科室隱瞞不報，一經發現按護理質量管理相關規定處4、 理。6. 病人轉科時，壓瘡風險護理單交由轉入科室繼 續填寫；病人出院或死亡后，壓瘡風險護理單及時歸入 病歷保存。7. 難免壓瘡，實行三級報告制度。(1) 中報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、 生命體征不穩定、心力衰竭等病情嚴重、醫囑嚴格限制翻身 為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項 中的1項或幾項可申報難免壓瘡。(2) 申報程序：科室護士長根據申報條件向護理部書 面報告難免壓瘡病例(填寫難免壓瘡申報表)，護理部或壓 瘡管理小組成員到病區核實，批準后登記在冊。(3) 跟蹤處理：對批準的病例由護理部或壓瘡管理小 組組織院內護理會診，制訂預防措施，護士長根據病人具體 情況組織5、實施。護理部或壓瘡管理小組成員每周12次查 房聽取護士長匯報，對護理措施及其效果進行評估，及時糾 正、調整預防措施。附件：1.壓瘡護理評估單2.壓瘡報告單3難免壓瘡巾報表護理部2013年 7月 30 B床號姓名性別年齡診斷住院號一、病人一般狀況意識不清癱瘓癌癥晚期臥床年齡65歲以上肥胖營養不良疼痛石膏固定發熱大小便失禁使用鎮靜劑二、壓瘡危險因素評估（Braden量表）項口 /分值1分2分3分4分感知能力完全受限非常受限輕微受限無損傷潮濕度持續潮濕非常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕活動能力臥床坐椅子偶爾步行經常步行移動能力完全不能移動非常受限輕微受限不受限營養攝取能力非常差可能不足充足良好摩擦力和剪切力存6、在問題潛在問題不存在問題Braden計分結果判斷：小于18分預測有壓瘡發生的危險。1518分提示輕度危險；1314分提示中度危險；1012分提示高度危險；9分以下提示極度危 險。三、動態評分日期Braden量表項目評分總評分護理措施護士 簽名患者或 家屬簽 名感知潮濕度活動移動營養摩擦和剪切力壓瘡護理評估單編號:科室年 月 口注：1、評分在1518分者每周至少評估一次；評分在1314分者每周至少評估兩次；評分12分以下者每周至少評估兩到二次；W9分者何吠評估；病情變化時隨時評估。12、病情穩定需長期護理的病人入院時進來諏的擄理措砸周內每周評佔一次，Z后每刀評估一次，病B變 化吋隨吋評估。是否申7、請會診：是口會診單編號：否口1 體位轉換鼓勵轉動休位協助變換體位，翻身、叩背每天下床坐椅子2 減少摩擦力和剪切力移動患者時要正確使用移動技巧摩擦處粘貼保護膜保持半坐臥位，床頭搖起應W30。，特殊情況除外側臥位30 ,特殊情況除外3 壓力減緩用具的使用氣墊床、水墊肘部和足后跟使用壓力減緩裝置，如氣圈翻身枕、靠墊的使用其他4 皮膚護理每天定時檢查皮膚情況，特別是受壓部位加強基礎護理，例如床上擦浴、更換衣物、床單平整加強受壓處皮膚護理，當皮膚弄臟時及時清潔干燥皮膚使用潤膚霜長期受刺激浸潤部位使用水凝膠貼膜使用紙尿片或紙尿褲使用尿套或外置引流裝置留置導尿管大小便失禁者及時清洗或定時給予便器其他5 支持8、營養合適的熱量和蛋白質的攝入請營養師會診鼻飼靜脈高營養監測飲食攝入和排出其他6 其他科室床號姓名住院號年齡性別診斷入院時間深度：I期局部皮膚紅腫熱痛口麻木口靜需ii期局部受壓部位紫紅色口硬結口/A估（初廣打痛感口水泡形成口）1Wini期曙破滲液淺層組織 XJ卜1iv期深層組織壞死口發黑口膿液口r”彳臭味口痿道口深達骨骼口丿直加蛆不能明確分期口訕和毗叭叫部位及范圍：在圖相應部位注明（cm）發生科室：1 院外帶入口2.科內發生口3其他科發生口申報目的:1. 備案口2. 備案+會診口 會診編號：Braden Scale:感覺潮濕活動方式活動能力營養摩擦/剪切力1 完全受限2. 極度受限3. 輕度受限9、4. 沒有改變1.一直浸濕2湖濕3.偶爾浸濕4彳艮少浸濕1 臥床2.輪椅3偶爾行走4.經常行走1. 完全不能移 動2. 重度受限3 輕度受限4.沒有改變1非常差2. 可能不足3. 充足4營養攝入極佳1 已存在問題2. 潛在問題3. 沒有明顯問 題評分標準：最高23分，最低6分，1518分輕度危險，1314分屮度危險，10-12分高度危險，9 分極度危險當前護理措施：1. 正確使用預防壓瘡的用具：R型墊口 氣墊床口 壓瘡貼口 其它口2. 翻身Q2h,避免局部受壓口3. 保持皮膚清潔與干燥口4. 注意全身營養 口5. 嚴格交接班制度，每班進行皮膚評估，必要時做好記錄 口6. 其它：皮膚情況有無告知10、家屬：是否評估時間:責任護士簽名:護士長簽名:壓瘡管理小組簽名：F1期：壓瘡傳歸情況：新發壓瘡（有無口），壓瘡發生時間部位大小程度評估時間：責任護士簽名:護士長簽名:壓瘡會診單床號姓名性別年齡住院號申請日期：申請人：會診日期：診斷：主要病情介紹：Braden 評分： DW9 分 口10-12 分口13-18 分壓瘡分級：口1級口11級口111級DIV級其它：壓瘡部位：枕部 耳部 肩胛部 紙尾部 朋骨結節 股骨粗隆 競部膝部 足踝 足跟其它：壓瘡處數：一處 多處壓瘡大?。洪LX寬（cm）:采取預防護理措施：告知與健康心理指導+皮膚護理+床單位告知與健康心理指導+皮膚護理+床單位+督促或協助翻身+采11、取減壓用具（氣熱床、水熱）告知與健康心理指導+皮膚護理+床單位+定時翻身+減壓用具（氣集床、水墊、減壓貼）+營 養支持+其它會診目的：會診意見：簽名：日期：年月日壓瘡結果：發生未發生患者轉歸：死亡轉科（院）出院壓瘡轉歸：未愈好轉痊愈注：此表填寫完成后，交壓瘡管理小組口期護士長簽名難免壓瘡申報表科室：床號：姓名：性別：年齡：住院號：診斷：申報人：申報難免壓瘡必須符合以下條件:強迫體位,如重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭，心力衰渴，昏迷等）,偏癱，高位截癱，骨盆 骨折，生命體征不穩定等病情需要嚴格限制翻身為基本條件，并存高齡（$70歲），清蛋門 30g/ L,極度消瘦，高度水腫,大小便失禁等5項小2項12、或2項以上者請在以下所列的條件小 選擇是或否：1必備條件強迫體位需要嚴格限制翻身（是口否口）造成強迫體位的原如 昏迷（是口否口）肝功能衰竭（是口否口）心力衰竭（是口 否口）呼吸衰竭（是口否口）偏癱（是口否口）高位截癱（是口否口）骨盆骨折（是口 否口）生命體征不穩定（是口否口）其他：2可選擇條件高齡（$70歲）（是口否口）清蛋白30g/ L（是口否口）極度消瘦（是口否口）高 度水腫（是口否口）大小便失禁（是口否口）其他：屮報理由：符合難免壓瘡屮報的必備條件符合可選擇條件當前護理措施：1、正確使用預防壓瘡的用具：DR型墊氣墊床壓瘡貼其它: 2、翻身Q2h,避免局部受壓。 3、保持皮膚清潔與干燥。 4、注意全身營養。 5、嚴格交接班制度，每班進行皮膚評估，必耍吋作好記錄。 6、其他:皮膚情況有無告知家屬：申報日期：責任護士：護士長簽名：壓瘡管理小組意見:符合難免壓瘡巾報的必備條件（是口否口），符合可選擇條件中的第條,請務必做好護理。壓瘡轉歸情況：發生壓瘡（是口否口），壓瘡發生時間： 部位：，大小：，程度：9O責任護士：護士長：H期：