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1、文件名稱：防范與減少壓瘡發生文件編號： 起草部門：護理部起 草 人：xxx 審 定 人： 張華麗發行日期：2016/3/1變更原因：版 本 號：20161.目的:在醫療過程中，保障病人安全。2.依據: 二級綜合醫院評審標準（2012版）實施細則、患者十大安全目標3.范圍：臨床科室4.責任者:xxx5.規定內容：3.8.1 有壓瘡風險報告制度，有壓瘡診療規范。3.8.1.1壓瘡風險評估與報告制度一、對壓瘡、難免壓瘡的風險評估與報告實行三級監控及管理。二、各病房對臥床患者、危重患者、低蛋白水腫及手術時間超過4小時的患者，必須進行壓瘡篩查并登記。三、對有可能發生難免壓瘡的高危患者，須申報難免壓瘡。12、申報范圍：對臥床、危重、低蛋白水腫及手術時間超過4小時的患者，使用Braden評分表進行壓瘡風險評估，Braden評分12分，高度水腫、極度消瘦等，申報難免壓瘡。2、申報程序：病區填寫難免壓瘡申報表，護士長、科護士長審核并填寫意見后上報護理部登記在案。3、監控處理：病房應根據患者的具體情況，制定預防措施，必要時可申請院內護理會診，護士長督查措施的落實并進行效果評價。護理部不定期檢查危重患者的基礎護理落實情況。四、對已上報的難免壓瘡患者，病房要加強管理，每日對皮膚情況進行評估并記錄在護理記錄單相應欄內，床旁懸掛壓瘡警示標識，加強健康教育并積極采取有效措施，繼續監控和評估。若病員病情發生變化，B3、raden評分的變化應在難免壓瘡監控記錄表的中期評估中體現出來。當Braden評分12分，可停止監控。護理質量管理組及壓瘡監控組不定期到各病房檢查監控和護理措施落實情況。五、患者發生壓瘡或患者入院時帶入壓瘡，須報告護士長，在24小時內填寫“壓瘡報告表”，經護士長、科護士長審核后上報護理部，并在護理記錄單上作記錄。六、發生壓瘡的科室應主動上報，有意隱瞞不報，事后發現將按情節輕重給予嚴肅處理，并納入科護士長、護士長、病區當月質控及績效考核。七、各病房設立科室壓瘡情況登記本，對壓瘡、難免壓瘡進行登記，科護士長、護士長要定期組織人員認真討論，總結經驗教訓，不斷改進護理質量。高危患者壓瘡預防及處理工作流4、程【應急預案】1、各病房對新入院的患者應做好入院評估，發現患者帶入壓瘡，應報告護士長，并填寫“壓瘡報告表”，經科護士長審核后上報護理部。2、臥床、危重、低蛋白水腫及手術時間超過4小時的患者，必須進行Braden評分篩查。3、Braden評分在13-18分患者，加強健康教育，根據患者情況采取相應措施，避免壓瘡發生； Braden評分12分的壓瘡高危患者，床旁懸掛警示標識、填寫難免壓瘡申報表，按流程上報，并采取措施，預防壓瘡發生。4、發生壓瘡時，按要求填寫“壓瘡報告表”并上報，對壓瘡及高危患者加強管理，定期監控，做好記錄。5、根據壓瘡分期及患者情況采取治療措施，必要時請會診。6、護理部及壓瘡管理監5、控組組織定期督查。【處理流程】 高危患者患者病情變化新入院高危患者Braden評分表篩查患者帶入壓瘡Braden評分13-18分，護理措施、健康教育、定期評估Braden評分12分警示標識、護理措施、健康教育、定期評估否是壓瘡上報護理部密切觀察、做好記錄根據壓瘡分期進行處理監控、督查 壓瘡診療及護理規范 一、壓瘡定義 壓瘡是由于局部組織長期受壓，血液循環障礙、組織營養缺乏致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。故又稱為壓力性潰瘍。壓瘡多發生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌肉較薄的骨隆突處及受壓部位。 （一）患者發生壓瘡的危險因素 1、營養指標 營養指標包括貧血，血紅蛋白和血清蛋白的6、水平，營養攝入和體重 2、影響灌注和氧合的因素 影響灌注的因素包括糖尿病，心血管系統不穩定、使用去甲腎上腺素，低血壓，踝肱指數和用氧情況 3、皮膚水分 皮膚干燥和過度潮濕都是危險因素 4、高齡 （二）患者發生壓瘡危險的潛在因素: 1、摩擦力和剪切力 2、感知覺 3、全身健康狀況 4、體溫 二、壓瘡發生的高危人群 老年人 神經系統疾病患者 肥胖或消瘦者 使用鎮定劑的患者 水腫患者 疼痛患者 石膏固定患者 營養不良、貧血及糖尿病患者 大、小便失禁患者 發熱患者 因醫療護理措施限制不能活動患者 三、壓瘡好發部位平臥位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯臥位：面頰、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、7、生殖器（男性）側臥位：耳部、肩峰、肋部、髖部、膝關節內外側、內外踝坐位： 肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窩、足跟四、壓瘡分期及臨床表現 可疑深部組織損傷期（深度未知）-由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。 由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區域的組織可先出現疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個體比較難診斷。此期也包括在黑色創面上形成的水皰，可能會發展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會快速發展成為深層組織的破潰。 期：指壓不變白的紅8、腫-皮膚完整、發紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處。 通常在骨突出部位有局部指壓不變白的紅腫，且皮膚完整。膚色深的可沒有明顯的壓紅，但顏色可能與周圍皮膚不同。與鄰近組織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或松軟、溫度較熱或較冷。此分期可能對于膚色深的個體壓瘡有困難，但可歸為高危人群。 期: 真皮層部分缺損-部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結痂，也可為完整或破潰的血泡。 缺損涉及真皮層的局部，表現為一個淺表開放的紅粉色創面，周圍無壞死組織脫落的潰瘍。也可表現為完整的或開放/破潰的充滿漿液或血清液體的水泡。創面為一個有光澤的或干燥的無壞死組織或淤腫的淺表潰瘍。此分期不適用于描述皮膚撕9、裂傷、由失禁引起的皮炎、浸漬或皮膚擦傷。淤腫：顯示深部組織損傷。 期：全皮膚層缺損-全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結痂、皮下隧道。 全皮層缺損可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織。可有潛行和竇道.III期壓瘡的深度因解剖位置不同而表現不同。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位則會非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接觸及。期：組織全層缺損-全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結痂和皮下隧道。全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道。IV期壓瘡的深度取10、決于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此IV期潰瘍會比較淺表。IV期壓瘡可深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關節囊），有時伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可見，或通過觸診可及。不能分期：皮膚全層或組織全層缺損（深度未知）-全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。 缺損涉及組織全層，但潰瘍的實際深度完全被創面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實際深度，除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創面底部。這種情況可能屬于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當于“機體天然的（生11、物的）遮蓋物”，不應該被清除。 五、預防壓瘡及護理規范 （一）評估 患者入院時初次進行壓瘡危險因素評估（Braden評分），Braden評分總分23分，評分在15-18分提示輕度危險；評分在13-14分提示中度危險；評分在10-12分提示高度危險；評分在9分及以下提示極度危險。Braden評分12分應建立壓瘡風險因素評估表，采取預防壓瘡的措施，記錄觀察皮膚受壓情況；評分12分取消預警防范。Braden評分12分，于床尾懸掛“預防壓瘡”標示，同時根據患者實際情況采取適當的壓瘡防范措施，觀察記錄皮膚受壓情況。 （二）預防措施 預防壓瘡主要是通過緩解壓力對局部組織作用的時間來防止壓瘡的發生。具體措施12、如下：體位變換：解除壓迫是預防壓瘡的主要原則。又是治療壓瘡的先決條件，盡管各種床墊坐墊和支具已不斷改進,各種翻身床、氣墊床和砂床的應用已取得較好的效果，但是最基本的最簡單有效的預防措施還是護理人員或家屬給病人翻身或是病人自己定時變換體位，變換體位可防病人同一部位受到長時間的持續壓力。一般交替的應用仰臥位、俯臥位。體位變換的間隔時間不應超過兩小時，必要時每30分鐘翻身一次，翻身動作輕柔，不可拖、拉、拽。床鋪應保持清潔、干燥、平整、無碎屑。對排泄物污染的褥單，要及時更換清洗，保持皮膚清潔干燥，及時更換汗濕內衣，對皮膚易出汗的部位，如腋窩、腘窩、腹股溝等可使用爽身粉。在骨突部位墊好軟枕，減少壓力過于13、集中。減少骨突出部位的壓迫：用軟枕、柔軟的充氣墊圈、海綿等物品架空骨突部位。墊圈充氣應12或23滿，不可充氣過度，也可用氣墊床等。避免外傷：缺乏神經支配或營養不良時即使很輕的皮膚損傷，也會發生感染，演變成與壓瘡相似的創面因此要特別注意清除床面座椅上的異物，還應及時修剪指（趾）甲和清洗甲縫。以免劃傷感染皮膚。加強營養：營養不良的病人，因皮膚對壓力損傷的耐受力下降，容易發生壓瘡，所以要注意增加高蛋白、高熱量、高維生素飲食，防止病人出現貧血和低蛋白血癥。鼓勵病人活動：鼓勵病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動，防止因長期臥床不動而導致的各種并發癥，讓病人參與自己力所能及的日常活動，采用動靜綜合的休息14、方式。 （三）壓瘡護理規范 盡管壓瘡的預防措施是非常有效的，但一些高危個體仍然可能發生壓瘡。 原則：解除局部受壓，改善局部血運，去除危險因素，避免壓瘡進展。 1、傷口的評估 （1）整體評估 皮膚受損的原因 a.內在因素評估：患者的年齡、營養及局部血供情況，患者活動能力、移動能力及感覺是否存在障礙。 b.外在因素評估：局部是否存在壓力、剪切力、摩擦力或潮濕刺激。 傷口持續時間，經24周正規傷口處理，傷口若沒有任何進展，則要評估是否有影響傷口愈合的因素。 影響傷口愈合的因素 a.全身因素：包括年齡、營養、血液循環系統疾病、神經系統疾病、其他潛在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理狀況和全身15、用藥情況。 b.局部性因素：包括傷口的位置、大小和深度、傷口存在感染、傷口內有異物、傷口干燥或過于潮濕、傷口內組織水腫、傷口表面血纖維覆蓋、傷口及周圍皮膚受摩擦、牽拉及壓迫等。 （2）局部評估 傷口局部評估包括傷口所在的位置、組織損傷程度、傷口所處階段、傷口大小、有無潛行、竇道、傷口基底組織、傷口滲出液、傷口邊緣及周圍皮膚情況、傷口有無感染、疼痛等。 2、不同時期壓瘡的處理可疑深部組織損傷期 護理目標：保護皮膚，觀察發展趨勢 護理措施： 完全減壓 解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力。同時，密切觀察局部皮膚的顏色變化，有無水皰、焦痂形成。 傷口處理：局部皮膚完整時可給予紅花油外涂,不可16、按摩，減少摩擦。 如出現水皰可按期壓瘡處理； 密切觀察發展趨勢，惡化者按3-4期治療原則處理。如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂傷口處理。如發生較多壞死組織，則進行傷口清創，按期、期壓瘡處理。期壓瘡 護理目標：保護皮膚 ，促進血運護理措施 加強翻身與檢測皮膚情況， 局部可以不用任何敷料。避免再受壓，觀察局部發紅皮膚顏色消退狀況，對于深色的皮膚的患者觀察局部的皮膚顏色與周圍的皮膚顏色的差異變化。避免發紅區持續受壓與受潮濕造成皮膚浸潤，發紅區皮膚不可加壓按摩，有效改善受壓部位的微循環。 減小局部摩擦力，局部皮膚洗凈后用爽身粉或消毒滑石粉外撲，保持局部干燥。 解除受壓，在皮膚發紅部位使用10當歸 、紅花17、川芎酒精輕輕按摩，每次10分鐘，每日三次，以促進氣血通暢。期壓瘡 護理目標：促進上皮爬行 ，保護新生上皮組織護理措施 小水皰（直徑小于1cm） 未破的小水皰要減少和避免摩擦，可以讓其自行吸收，局部墊氣圈； 大水皰（直徑大于1cm） 局部消毒后，在水皰的最下端用5號小針頭穿刺并抽吸出液體，用無菌敷料包扎。敷料37天更換一次。如滲液多，敷料已經松動脫落，及時更換敷料。如果水皰破潰，暴露出紅色創面，按淺層潰瘍原則處理傷口。 淺層潰瘍 用生理鹽水清洗傷口，以去除殘留在傷口上的表皮破損的組織；使用碘伏消毒周圍皮膚，待干；創面可涂濕潤燒傷膏，保持創面濕潤，去腐生肌。創面滲液多時可用0.5的黃連素局部濕敷18、，滲液減少后再用紅油膏摻九一丹外敷。期、期 壓瘡護理目標： 清除腐肉，減少死腔 ，促進肉芽組織生長或保護暴露的骨骼、肌腱 或肌肉，控制感染期、期壓瘡護理措施 協助臨床醫生完成 清除壞死組織：期、期壓瘡的創面通常覆蓋較多壞死組織，因此，首先進行傷口創面清創處理。評估患者的全身和局部情況后，決定使用何種清創方法。 控制感染：當傷口存在感染癥狀時，全身或局部使用抗生素前進行傷口分泌物或組織的細菌培養和藥敏結果選擇合適的抗生素治療。感染性傷口可選擇合適的消毒液清洗傷口，再用生理鹽水清潔。 傷口滲液處理：根據傷口愈合不同時期滲液的特點，選擇恰當的治療，也可使用現代醫學的負壓治療，主要目的達到傷口液體平衡19、，細胞不發生脫水，也不會腫脹。 對大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。不能分期：護理目標： 清除焦痂和腐肉護理措施 協助臨床醫生完成完全減壓 生理鹽水清洗傷口 外科清創 清創后可外涂紫草油或20%的新鮮白蛋白原液。附：傷口評估記錄-創面的大小、深度以及組織丟失量的估計二維面積:長寬測量最長和最寬處。順著身體縱軸的方向為長，相對的為寬度使用測量尺；每次使用相同的工具 頭部腳三維面積:長寬深測量工具：探針、棉棒、換藥鉗/鑷結痂傷口需先除去上面結痂, 才可測得深度頭部腳潛行深洞(Undermining)：傷口皮膚邊緣與傷口床之間形成的袋狀空穴20、，無法用肉眼見到的深部破壞的組織。 用無菌棉簽測量深度；以順時針方向輕輕地探測；量度最深的水平面深度如：12點方向有2-3CM的潛行竇道:是異常膿腫通道或膿腫腔導致的通道和盲端.瘺管:兩個空腔器官之間或從一個空腔器官到皮膚之間的通道稱瘺管,用順時針方向表示所在傷口位置舉例:六點至九點位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點有3厘米的竇道傷口評估-傷口外觀肉芽組織(granulation)：健康肉芽組織牛肉紅樣柔軟發亮腐肉 (slough)： 松散、黃色，失去活力壞死： 棕色或黑色，失去活力表皮增生： 出現上皮細胞，呈粉紅色肉牙過長: 肉牙過長,高出皮膚水平,描述傷口外觀可用百分之幾表示,25%50%21、75%傷口評估-傷口感染感染傷口的臨床特征：異味、滲出增多或膿性分泌物、缺失/異常/無色的肉芽組織、傷口局部疼痛增加、傷口延期愈合、傷口邊緣的改變、傷口局部紅、腫、熱，可能伴有體溫、中性粒細胞的升高，可通過傷口細菌培養來證實Braden 評分量表分 項評 分感知機體對壓力所引起的不適感的反應能力1、完全受限對疼痛刺激沒有反應（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機體對疼痛的感覺受限。2、非常受限只對疼痛刺激有反應，能通過呻吟或煩躁的方式表達機體不適。或者機體一半以上的部位對疼痛的或不適感感覺障礙。3、輕度受限對其講話有反應，但不是所有時間都能用語言表達不適感。或者機體的一到兩個肢體對疼痛的不適感22、感覺障礙。4、沒有改變對其講話有反應，機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。潮濕皮膚處于潮濕狀態的程度1、持久潮濕由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態，每當移動病人或給病人翻身時就可發現病人皮膚是濕的。2、非常潮濕皮膚經常但不總是處于潮濕狀態。床單每班至少換一次。3、偶爾潮濕每天大概需要額外換一次床單。4、很少潮濕皮膚通常是干的，只需按常規換床單即可。活動能力軀體活動的能力1、臥床不起限制躺在床上。2、局限于輪椅行動能力嚴重受限或沒有行走能力。3、偶爾步行白天在幫助或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時間在床上或椅子上度過。4、經常步行每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行23、走一次。移動能力改變/控制軀體位置的能力1、完全受限沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動。2、嚴重受限偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經常的或顯著的軀體位置變動。3、輕度受限能經常獨立地改變軀體或四肢的位置，但變動幅度不大。4、不受限獨立完成經常性的大幅度體位改變Braden 評分量表分 項評 分營養平常的食物攝入模式1、重度營養攝入不足從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質飲食，或者禁食和/或清流攝入或靜脈輸入大于5天。（每份蛋白質為25g）2、營養攝入不足很少能吃完一餐飯，通常只能攝24、入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或乳制品。偶爾能攝入規定食物量。或者可攝入略低于理想量的流質或者管飼。3、營養攝入適當可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會吃掉。或者管飼TPN能達到絕大部分的營養所需。4、營養攝入良好每餐能攝入絕大部分食物，從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進食。不需其它補充食物。摩擦和剪切力1、已成為問題移動時需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時經常滑落。需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導致摩擦。2、有潛在問題軀體移動乏力，或者需要一些幫助，25、在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子、約束帶或其他設施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。3、無明顯問題能獨立在床上或椅子上移動，并且有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的位置。Braden Scale：1518 低危； 1314 中危；1012分 高危； 9分 極高；當Braden Scale12分時需上報。附： Braden Scale 評分表感 覺潮 濕活動方式活動能力營 養摩擦剪切力1、完全受限1、一直潮濕1、臥床1、完全不能動1、非常差1、已存在問題2、極度受限2、潮濕2、輪椅2、重度受限2、不足2、潛在問題3、輕度受限3、偶爾浸26、濕3、偶爾行走3、輕度受限3、充足3、無明顯問題4、沒有改變4、很少浸濕4、經常行走4、沒有改變4、營養攝入極佳最高23分，最低6分；1518分，輕度危險；1314分，中度危險；1012分，高度危險；9分或以下，極度危險輕度危險（15-18）護理措施：經常翻身 最大限度的活動 如果是臥床或依靠輪椅，要使用床面或椅面減壓設備中度危險（13-14）護理措施：保證翻身頻率 使用楔形海綿墊，保證30側臥姿勢 使用床面或椅面減壓設備 最大限度的活動高度危險（10-12）護理措施：保證翻身頻率 增加小幅度的移位 使用楔形海綿墊，保證30側臥姿勢 最大限度的活動極高度危險（9或以下）護理措施：采取以上所有措27、施 使用體表壓力緩釋設備，當患者有不可控制的疼痛時，或者翻身導致劇痛加重時，或有其他額外出現的危險因素。住院病人難免壓瘡評估統計表 年月份收治病員總數應評估 高危病員總數實際評估 高危病員總數發生例數評估率發生率每季度 發生率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合計科室壓瘡情況統計表 年時 間難免壓瘡壓 瘡轉 歸上報例數發生例數院內例數院外例數好轉例數痊愈例數無變化加重1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合計色達縣人民醫院難免壓瘡監控記錄科室床號姓名性別年齡住院號診斷：患者身高： cm 體重： kg；白蛋白指標：g/L HGB：g/L合作程度： 合作 欠合作28、 不合作Braden Scale 評分總分： (請在適當的分值上打“”，所數字相加即為Braden 評分總分)感 覺潮 濕活動方式活動能力營 養摩擦剪切力1、完全受限1、一直潮濕1、臥床1、完全不能動1、非常差1、已存在問題2、極度受限2、潮濕2、輪椅2、重度受限2、不足2、潛在問題3、輕度受限3、偶爾浸濕3、偶爾行走3、輕度受限3、充足3、無明顯問題4、沒有改變4、很少浸濕4、經常行走4、沒有改變4、營養攝入極佳干預措施： 床頭掛警示牌 給予減壓用具（如氣墊床） 定時翻身，正確搬運病人加強營養 保持床單元及衣物整潔和舒適 其它 申報人： 申報時間： 護士長審核并簽名：申報審核：是否同意申報（29、同意 不同意 ）科護士長簽名： 日期：申報審核：是否同意申報（同意 不同意 ）壓瘡監控組簽名： 日期：監 控 記 錄中期評估： 分 壓瘡（未發生 發生） 繼續監控 停止監控 簽名： 日期：中期評估： 分 壓瘡（未發生 發生） 繼續監控 停止監控 簽名： 日期：中期評估： 分 壓瘡（未發生 發生） 繼續監控 停止監控 簽名： 日期：中期評估： 分 壓瘡（未發生 發生） 繼續監控 停止監控 簽名： 日期：中期評估： 分 壓瘡（未發生 發生） 繼續監控 停止監控 簽名： 日期：中期評估： 分 壓瘡（未發生 發生） 繼續監控 停止監控 簽名： 日期：中期評估： 分 壓瘡（未發生 發生） 繼續監控 停止30、監控 簽名： 日期：中期評估： 分 壓瘡（未發生 發生） 繼續監控 停止監控 簽名： 日期：終期評估： 分 壓瘡（未發生 發生） 停止監控原因：評分12分 轉科 出院 死亡 其他評估人： 護士長簽名： 壓瘡監控組簽名： 日期：色達縣人民醫院壓瘡監控記錄科室床號姓名性別年齡住院號診斷：新發壓瘡 帶入壓瘡： 院外 院內壓瘡評估1. 2. 3. 4. 5. 6. 部位說明壓瘡分期說明（四期兩個階段）A枕后B耳廓C肩胛D肘部E腕部F髖部G骶部H臀部I膝部 J外踝K內踝L足跟M其他 可疑深部組織損傷期：皮膚完整但皮下組織呈栗色或紫色改變期：皮膚完整出現以指壓不會變白的紅印：期：表皮和真皮受損，但尚未穿透31、真皮層；期：表皮和真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層；期：皮膚廣泛性受損，涉及筋膜、肌肉，骨頭和支撐結構；不可分期：全層組織損傷，基底層被壞死組織覆蓋。記錄格式：部位+分期+長、寬、深如 A1cm1cm1cm 當前處理：填報人簽名： 填報日期： 年 月 日 護士長簽名：會診意見： 會診日期： 年 月 日 簽名：科護士長審核意見：簽名： 時間：壓瘡監控組審核意見：簽名： 時間：中期監控記錄壓瘡轉歸：傷口大小：傷口局部情況（肉芽 無有 分泌物無血性膿性 氣味 無有）監控組意見： 簽名： 時間：壓瘡轉歸：傷口大小：傷口局部情況（肉芽 無有 分泌物無血性膿性 氣味 無有）監控組意見： 32、簽名： 時間：壓瘡轉歸：傷口大小：傷口局部情況（肉芽 無有 分泌物無血性膿性 氣味 無有）監控組意見： 簽名： 時間：壓瘡轉歸：傷口大小：傷口局部情況（肉芽 無有 分泌物無血性膿性 氣味 無有）監控組意見： 簽名： 時間：終期效果評價痊愈 好轉 壓瘡大小 傷口情況：出院 死亡 其他護士長審核意見： 簽名： 時間：科護士長審核意見： 簽名： 時間：監控組審核意見： 簽名： 時間：色達縣人民醫院壓瘡報告表科室床號姓名性別年齡住院號診斷新發壓瘡 帶入壓瘡：院外 院內壓瘡評估1. 2. 3. 4. 5. 6. 部位說明壓瘡分期說明（六期）A枕后B耳廓C肩胛D肘部E腕部F髖部G骶部H臀部I膝部 J外踝K內踝L足跟M其他 可疑的深部組織損傷期：皮膚完整但皮下組織呈栗色或紫色改變期：皮膚完整出現以指壓不會變白的紅印：期：表皮和真皮受損，但尚未穿透真皮層；期：表皮和真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未 穿透筋膜及肌肉層期：皮膚廣泛性受損，涉及筋膜、肌肉，骨頭和支撐結構；不能分期：全層組織損傷，基底層被壞死組織覆蓋。記錄格式：部位+分期+長、寬深如 A1cm1cm1cm 當前處理：備注：填報人簽名： 填報日期： 年 月 日 護士長簽名：壓瘡監控組審核意見： 簽名： 時間：