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1、遵義醫科大學第五附屬（珠海）醫院手術安全核查PDCA記錄表 2018 年度 科室： 麻醉科 參與者科室質量與安全管理小組方 法運用PDCA質量管理工具展開調查與改進整改項目名稱提高手術安全核查 個案整改分析 多案例系統分析問題描述：麻醉科質量控制小組抽查統計發現2018年1月份麻醉科住手術室共91例手術，而實施術前安全核查的52人，安全核查率為57%，與我院麻醉質量控制指標中術前安全核查率100%的要求差距較大。過低的術前安全核查可能對患者造成傷害，引起不良后果。原因分析：1手術安全核查尚無規范流程;2. 相關醫務人員對安全核查制度不重視;3部分手術醫生常較晚來到手術室，導致三方核對遲遲不能進2、行;4. 核查完畢后未能及時在手術安全核查表、手術風險評估表上簽字;5. 安全核查內容知曉不全面,流程不夠規范.計劃（Plan）一、目標：手術術前安全核查率100%。二、計劃內容：1. 制定相關制度;2. 加強相關醫務人員學習術前安全核查內容，使其了解安全核查的重要性,強化其責任心;3.制定合理章程。三、計劃實施時間：2018-2-1至2018-8-31實施（Do）1.組織相關醫務人員學習術前安全核查制度。2. 聯合手術科室和麻醉科共同制定手術安全核查規范流程并宣講，在日常工作中嚴格施行;3. 加強與手術醫生溝通，強調三方核對的重要性，督促其按時開始手術安全核查；4. 加強與患者溝通，消除其進3、入手術室后緊張焦慮情緒；5. 繼續宣講手術安全核查流程，讓各醫師在日常工作中按照流程規范核查，及時在手術安全核查表、手術風險評估表上簽字，養成良好工作習慣。6. 從醫院層面與手術科室溝通，強調三方核對的重要性，督促手術醫生按時進入手術室，檢查（Check）1. 通過對手術安全制度學習加強相關醫務人員的責任心。2. 科室質管小組不定期不定時抽查，并匯總數據。3. 職能部門不定期督導檢查。處理（Act）一、標準化：統一手術安全核查制度（有附件）。二、持續監控：再持續進行數據收集，提高效率，減少“未手術前安全核查”的發生。三、持續改進建議：進一步細手術安全核查內容，減少醫療差錯，完善手術安全核查制度4、。整改后持續追蹤監控數據月份12345678手術前安全核查完成率%577078859298100100一、“手術前安全核查率過低”的根本原因分析，根據調研的資料繪制魚骨圖，麻醉醫師制度術前安全核查未能嚴格執行不重視術前安全核查質控管理小組監管不力對安全核查流程不夠清楚術前安全核查率較低對安全核查內容不完全理解對術前安全核查不重視對安全核查內容不清晰病房工作忙未能及時來手術室執行安全核查巡回護士手術醫生 圖1：根本原因分析二、計劃階段，擬定計劃，并利用甘特圖繪制計劃表，如下表1。表1：計劃表“提高術前安全核查率”的任務執行甘特圖1月2月3月4月5月6月7月8月開會探討自查實施執行督促檢查分析三、5、執行一段時間后，手術安全核查率，見下圖。2018年1月手術安全核查2018年2月手術安全核查主管(職能)部門檢查、反饋及持續改進（2018年3月）檢查日期2018年3月1日主要檢查內容手術安全核查實施情況醫療質量存在問題雖進行手術安全核查，但流程不夠規范, 我科與手術室、手術醫生共同制訂了手術安全核查流程，提供示例供參考。在實際工作中存在以下問題：（1）部分手術醫生常較晚來到手術室，導致三方核對遲遲不能進行，患者在手術間等待時間過久；（2）核查完畢后未能及時在手術安全核查表、手術風險評估表上簽字。改進措施（1）加強與手術醫生溝通，強調三方核對的重要性，督促其按時開始手術安全核查；（2）加強與患6、者溝通，消除其進入手術室后緊張焦慮情緒；（3）繼續宣講手術安全核查流程，讓各醫師在日常工作中按照流程規范核查，及時在手術安全核查表、手術風險評估表上簽字，養成良好工作習慣。成效評價分析各醫師在日常工作中能按照流程規范核查，基本及時在手術安全核查表、手術風險評估表上簽字，養成了良好工作習慣。主管(職能)部門 醫務科 年 月 日2018年3月手術安全核查2018年4月手術安全核查2018年5月手術安全核查主管(職能)部門檢查、反饋及持續改進（2018年6月）檢查日期2018年6月6日主要檢查內容手術安全核查實施情況醫療質量存在問題（1）仍有少數手術醫生很晚來到手術室，導致三方核對遲遲不能進行；（2）少數手術醫生核查完畢后未能及時在手術安全核查表上簽字。改進措施從醫院層面與手術科室溝通，強調三方核對的重要性，督促手術醫生按時進入手術室，進行核查。成效評價分析各醫師在日常工作中能按照流程規范核查，及時在手術安全核查表、手術風險評估表上簽字，養成了良好工作習慣。主管(職能)部門 醫務科 年 月 日2018年6月手術安全核查2018年7月手術安全核查2018年8月手術安全核查總結通過對手術安全核查的持續改進,各醫師在日常工作中能按照流程規范核查，及時在手術安全核查表、手術風險評估表上簽字，養成了良好工作習慣,手術安全核查并簽字達到100%.