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1、醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核科室：感染科（100分）被考核科 室考 核 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)全院各臨床科室（一）制度建設(shè)查看資料，組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分；培訓(xùn)少一人扣1分，院感培訓(xùn)連續(xù)2次不參加扣5分；無(wú)月培訓(xùn)扣2分，未建文檔扣5分；文件、制度、規(guī)范等資料不全，缺一份扣1分；無(wú)月檢查、季度分析和改進(jìn)措施各扣2分；未進(jìn)行健康教育扣2分，抽考醫(yī)護(hù)，不能回答扣5分，不全扣2分。1.建立科室醫(yī)院感染管理小組。2.科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確。3.科室有健全的醫(yī)院感染管理制度4.參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)達(dá)90%，科室月培訓(xùn)一次，并有記錄。 5.建立科室院感管理文檔:醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的2、文件、制度、規(guī)6.科室每月有院感質(zhì)量檢查，季度管理質(zhì)量分析，有改進(jìn)措施，有記錄。7科室每月對(duì)患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，有記錄。8現(xiàn)場(chǎng)抽考醫(yī)護(hù)各二名考核院感相關(guān)制度，職責(zé)以及防護(hù)等內(nèi)容。（二）無(wú)菌原則實(shí)地查看，一項(xiàng)不符要求扣3分。1.治療室、換藥室分區(qū)合理，標(biāo)識(shí)明顯，物品清潔整齊；無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存放標(biāo)識(shí)清楚，無(wú)菌包干燥，外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無(wú)過(guò)期。2.無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開(kāi)在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器或包裝處注明開(kāi)啟中時(shí)間，消毒液棉球現(xiàn)用現(xiàn)泡。3.無(wú)菌掛物鉗及容器干燥使用，每4小時(shí)更換一次，注明開(kāi)啟時(shí)間。4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過(guò)23、小時(shí)后不得使用，啟封抽吸的各種溶媒須注明時(shí)間，超過(guò)24小時(shí)不得使用。5.酒精、碘精（碘伏）等消毒劑一經(jīng)打開(kāi)在7天內(nèi)使用，注明開(kāi)注時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密。盛放消毒液的容器每周消毒更換2次；有名稱、濃度、用途標(biāo)記；碘酒、酒精密閉保存，每周更換2次。6.進(jìn)入治療室必須穿白大衣，戴工作帽，在治療臺(tái)前，處理無(wú)菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩。7.進(jìn)行無(wú)菌操作衣帽整齊，戴口罩、戴無(wú)菌手套。8.一次物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門統(tǒng)一購(gòu)入，科室不得自行購(gòu)入。9.一次性無(wú)菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的無(wú)菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中。被考核科 室考 核 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)全院各臨床科室（三）消毒隔離實(shí)地查看4、并檢查記錄，一項(xiàng)不符要求扣3分。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。1.治療室、換藥室、監(jiān)護(hù)室等每日紫外線消毒兩次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔無(wú)塵，每周用95酒精擦拭，有記錄。2.各消毒液液濃度符合要求，按時(shí)監(jiān)測(cè)有記錄。使用中消毒劑每日進(jìn)行1次化學(xué)監(jiān)測(cè)，每季度進(jìn)行1次生物監(jiān)測(cè)；使用中的滅菌劑如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等每日進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，每月生物監(jiān)測(cè)1次，并有記錄。3.治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手。4.查房、換藥一病人一洗手（雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)用速干手消毒劑）。5.連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液用無(wú)菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更換、消毒12次。6.呼吸機(jī)、螺紋管5、濕化槽、無(wú)創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒，存放符合要求。7.氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長(zhǎng)期使用每周更換一次，濕化瓶、濕化用無(wú)菌蒸餾水每日更換，面罩（鼻導(dǎo)管）保持清潔。備用濕化瓶消毒后干燥保存。8.霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧化器用捂水槽及霧化罐放置。9.吸痰時(shí)，一次性吸痰管，每次一管；胃管、導(dǎo)尿管按規(guī)定時(shí)間更換；尿袋、引流袋、負(fù)壓吸引器每天更換1次。10.冰箱清潔良好除霜，無(wú)過(guò)期、污染物品，不得存放個(gè)人物。；11.晨/晚間護(hù)理濕或掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾，病人被服清潔無(wú)污跡。12.按要求進(jìn)行床單無(wú)終未消毒處理；不在病房走廊清點(diǎn)污被服。13.拖布分6、區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔。14.各科室內(nèi)空氣、走廊、侯診室空氣、地面、物體表面每日消毒2次，有記錄。（四）標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)實(shí)地查看，提問(wèn)。一項(xiàng)不符要求扣2分，提問(wèn)回答不全扣1分，不能回答扣5分；抽查醫(yī)護(hù)各一人洗手，不合要求扣5分。1.工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容。2.工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品。3.工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法。4.規(guī)范使用利器盒，一次性稅器用后即用利器盒。5.工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理。被考核科 室考 核 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)全院各臨床科室（五）抗菌藥物使用查看病例、提問(wèn)，一項(xiàng)不合要求扣3分，提問(wèn)回答不全扣27、分，抗生素不合理使用扣3分。抗感染藥物應(yīng)用超50%每超1%扣1分，依次類推。1.執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征。2.經(jīng)驗(yàn)性用藥不超過(guò)3天。3.感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥。4.圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用符合規(guī)范要求。5.發(fā)熱原因不明，無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物。6.醫(yī)護(hù)人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識(shí)，抗感染藥物應(yīng)用50%。(六)感染病例管理查看病歷、記錄，一項(xiàng)不合要求扣2分，感染病例漏報(bào)1次扣2分，爆發(fā)病例瞞報(bào)1次扣5分，感染率超1扣1分，漏報(bào)率大于20，每漏報(bào)1例扣1分，病原學(xué)檢測(cè)送檢率30毎低于1%8、扣1分（現(xiàn)場(chǎng)查看5份病志，查出院病志5份，共10份病志。）1.建立醫(yī)院感染病例登記簿，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)。2.散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡24小時(shí)內(nèi)報(bào)院感科，爆發(fā)病例及時(shí)報(bào)告，出院時(shí)填表隨病歷送病案室，無(wú)漏項(xiàng)。3.醫(yī)院感染發(fā)病率8%（依專業(yè)特點(diǎn)而定）。4.醫(yī)院感染漏報(bào)率20。5.醫(yī)院感染病原學(xué)檢測(cè)送檢率30%。（七）消毒效果監(jiān)測(cè)查看報(bào)告記錄，缺少一項(xiàng)扣2分，紫外線燈管監(jiān)測(cè)少1次扣2分，強(qiáng)度70un/cm2繼續(xù)使用扣3分各項(xiàng)檢測(cè)達(dá)標(biāo)。1.空氣檢測(cè)。2.物體表面檢測(cè)滅菌物品。3.醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)。4.使用中消毒劑檢測(cè)。5.紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)每年2次（常規(guī)）新紫外線燈管（100h以內(nèi)）使用過(guò)程中（7009、h以上）應(yīng)測(cè)定紫外線強(qiáng)度。（八）醫(yī)療廢物管理查看記錄，實(shí)地查看（16）項(xiàng)不符合要求扣2分，（7）不合要求扣3分。1.分類放置，標(biāo)識(shí)清楚；垃圾袋，利器盒使用規(guī)范，專物專用。2.傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。3.包裝，稱重，封口，標(biāo)識(shí)貼，交接，存放，運(yùn)送等環(huán)節(jié)符合規(guī)范要求。4.回收與焚燒數(shù)量一致，并在記錄。5.登記本記錄規(guī)范，無(wú)漏項(xiàng)，代簽字等，按時(shí)記錄，記錄保存至少3年。6.各垃圾桶加蓋，清潔，每天消毒。7.生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物，感染性廢物與銳器不得混放。被考核科 室考 核 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)全院各臨床科室（九）傳染病管理（1）缺一項(xiàng)扣1分；（2）超過(guò)24小時(shí)扣1分；（3-4）未在規(guī)10、定時(shí)間上報(bào)扣2分；（5）未做到扣3分；（6）漏報(bào)扣2分，缺項(xiàng)扣1分；（7）不一致扣2分，超24小時(shí)未報(bào)扣3分，報(bào)卡與科室登記不符扣2分。1.科室建立傳染病管理小組，有制度，職責(zé)，有相關(guān)科室發(fā)放管理文件。2.首診發(fā)現(xiàn)病例在24小時(shí)內(nèi)填卡報(bào)到保健科。3.對(duì)發(fā)熱，不明原因肺炎，不明原因死亡病例及時(shí)報(bào)告。4.發(fā)現(xiàn)傳染病流行，爆發(fā)病例在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告。5.對(duì)發(fā)熱、腹瀉、手足口病、麻診等 必須分診到傳染。6.對(duì)傳染病患者及用物按傳染病管理，采取相應(yīng)消毒隔離和防護(hù)措施。7.傳染病報(bào)卡按要求填寫(xiě)合格，確診日期與報(bào)告日期必須一致，在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告，并與科室登記相符合。考核感控科考核項(xiàng)目考核內(nèi)容分值考核辦法得分綜 11、合管 理1、組織每季召開(kāi)一次院感委員會(huì)，通報(bào)醫(yī)院院感控制情況，研究改進(jìn)意見(jiàn)和措施5缺一次扣2分，未按時(shí)召開(kāi)一次扣0.5分2、對(duì)院感管理制度落實(shí)情況進(jìn)行綜合檢查，每月？次以上， 5未開(kāi)展綜合檢查全扣；沒(méi)有達(dá)到規(guī)定次數(shù)缺一次扣2分3、每季（月）度綜合分析院感管理中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，編寫(xiě)院內(nèi)感染通訊一期，并提供感控導(dǎo)向。 5按要求沒(méi)有完成，缺一期扣院 感監(jiān) 測(cè)調(diào) 查與控 制1、對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有分析、反饋和控制措施，確保醫(yī)院院感控制達(dá)標(biāo)、確保醫(yī)院不發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)事件5醫(yī)院感染未達(dá)標(biāo)全扣；發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)事件全扣對(duì)感對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查，有統(tǒng)計(jì)分析，并按要求報(bào)告5未按要求開(kāi)展全扣12、，缺統(tǒng)計(jì)分析或未按要求報(bào)告每項(xiàng)次扣0.52分3、報(bào)告醫(yī)院感染爆發(fā)事件，并組織調(diào)查分析、提出控制措施，并協(xié)調(diào)、組織處置 5對(duì)感染暴發(fā)流行調(diào)查不及時(shí)扣5分；控制措施不得力造成流行或擴(kuò)散全扣。培 訓(xùn)與指 導(dǎo)1、開(kāi)展醫(yī)務(wù)及相關(guān)人員預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)，每年？次 4未完成規(guī)定的培訓(xùn)計(jì)劃，每缺一次扣2分2、對(duì)醫(yī)院清潔、消毒隔離、無(wú)菌操作、醫(yī)療廢物管理提供指導(dǎo) 3未開(kāi)展指導(dǎo)全扣，計(jì)劃執(zhí)行未到位，缺一次扣1分3、對(duì)醫(yī)務(wù)及相關(guān)人員有關(guān)院感的職業(yè)防護(hù)提供指導(dǎo) 2未開(kāi)展指導(dǎo)全扣，計(jì)劃執(zhí)行未到位，缺一次扣1分其 它相 關(guān)工 作參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作 3根據(jù)相關(guān)部門要求（邀請(qǐng)、通知）不參加，缺一次扣1分每月13、對(duì)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械是否符合院感相關(guān)指標(biāo)證明進(jìn)行一次審核（重點(diǎn)新進(jìn)）3未監(jiān)督檢查缺一次扣12分，傳 染病管 理落實(shí)傳染病管理相關(guān)制度，指導(dǎo)監(jiān)督相關(guān)科室做好傳染病報(bào)告、登記和隔離治療工作，5一項(xiàng)次不合格酌情扣0.21分負(fù)責(zé)疫情管理，有重大疫情應(yīng)急預(yù)案及相關(guān)措施 4無(wú)預(yù)案全扣，處置不力酌情扣0.52分臨 時(shí)任 務(wù)完成醫(yī)院或領(lǐng)導(dǎo)交辦的臨時(shí)工作任務(wù) 3未做好酌情扣0.53分臨 時(shí)任 務(wù)完成醫(yī)院或領(lǐng)導(dǎo)交辦的臨時(shí)工作任務(wù) 3未做好酌情扣0.53分合計(jì)分值（分） 60 考核扣分 分，加分 分， 合計(jì)得分 分歡迎您搜索微信公眾號(hào)：醫(yī)管界（ygj301)并關(guān)注醫(yī)管界(ygj30)！醫(yī)管界致力于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理科學(xué)化，打造醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理共享平臺(tái)！做百年醫(yī)院，就上醫(yī)管界！1. 對(duì)話框回復(fù)“PPT“領(lǐng)取3000套高大上的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理PPT模版2.對(duì)話框回復(fù)“醫(yī)學(xué)”領(lǐng)取508G（6750個(gè)）醫(yī)學(xué)視頻+文檔3.對(duì)話框回復(fù)“直播”聽(tīng)線上課程4.對(duì)話框回復(fù)“公開(kāi)課”參加線下課程5.對(duì)話框回復(fù)“品管圈”領(lǐng)取品管圈資料