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1、澳大利亞公立醫院改革與管理經驗澳大利亞公立醫院改革與管理經驗 1.澳大利亞公立醫院的起源與發展 十九世紀早期，澳大利亞殖民政府通過資助醫院來滿足貧民的衛生服務需求，這些醫院主要由慈善機構創辦。十九世紀中葉以后，私人醫療保險事業逐步發展起來，并且以非營利的互動組織的形式運行。此后，公立醫院迅速發展，面向窮人階層。1901 年憲法賦予各州衛生服務的職責，并認定只有聯邦政府才有檢疫權，所以在接下來的四十多年，聯邦政府在衛生領域中除了某些公共衛生外，扮演著微不足道的角色。直到 1921 年建立了聯邦衛生署，1937 年全國衛生與醫療研究委員會建立后，聯邦政府才逐漸涉及了衛生工作。二戰以后，聯邦政府開始2、在衛生領域扮演重要角色。聯邦政府在各州設立遣返醫院，提供綜合的健康保健。起初的許多服務退伍軍人的福利，逐漸延伸至普通人群。1946 年，澳大利亞政府通過了醫院保障法案，聯邦和州通過談判達成為公立醫院提供資金的協議，前提是對公立醫院的病人不收取費用，旨在減小病人住院的經濟負擔。此后，Menzies首相領導下的自由聯合政府在 1953 年通過了全國健康法案，其中包括四項衛生服務制度改革之一的醫院福利計劃（聯邦政府資助州立醫院），為醫療服務提供津貼。政黨更迭，幾經周折，經過多次修改的醫療福利計劃（Medibank）終于在 1975 年被當時的工黨政府通過，與醫院相聯系的是，如果病人在公立醫院得到了全3、面和免費的治療，聯邦政府在和州政府談判醫院成本分擔時是相對慷慨的。1984 年，工黨政府將Medibank改造為Medicare，規定所有納稅人都要繳納健康專項稅，但是全民免費享受醫院服務1。隨著衛生體制改革的不斷發展，公立醫院的改革也隨之進行，醫院部門在結構、籌資和支付方式等方面經歷了一些變革。2.澳大利亞公立醫院現狀 澳大利亞醫療服務系統由公立醫院和私立醫院兩部分組成，公立醫院占全部醫院的72%，不僅數量多，而且規模大，年醫療費用占總的衛生費用的三分之一。在澳大利亞，醫院常按所有者關系以及提供服務的性質來分類。按所有者關系分類，醫院分為公立醫院和私立醫院，也有簡單按照醫院的管理董事會是否由4、衛生部長任命來判斷是否是公立醫院，這兩種分類方法都不夠準確，不能非常明確的劃分出所有的公立醫院。澳大利亞衛生與福利研究所（AIHW）把澳大利亞的醫院分為被認可的公立醫院、退伍軍人醫院、公立精神病醫院和私立醫院2。近年來，許多州政府鼓勵個人擁有的私立醫院提供公共醫療服務。因此，澳大利亞的公立醫院應包括被認可的公立醫院、退伍軍人醫院、公立精神病醫院。3在管理上，澳大利亞醫院管理模式是董事會領導下的院長負責制4，董事會任命院長，院長全面管理醫院并對董事會負責，而董事長由州或領地衛生部長任命5。通常董事會負責管理的醫院數在一家以上。在部分州，這些負責多個醫院的董事會要負責管理所有提供公共衛生服務的機構5、以及代理區域衛生行政部門行使職權。而在其它州，董事會僅負責同一網絡醫院的管理，其余衛生部門仍舊負責監管本區域的醫院和社區衛生服務機構。澳大利亞對醫院管理高層管理者有著嚴格的任職資格要求，院長是職業化的管理人員，專職從事管理，不涉及臨床醫療工作。而醫院下設的行政、財務、醫務和護理等部門，也分別由專業人員負責管理6。在投入機制上，澳大利亞采取了多渠道的投入機制7，主要有以下幾個方面：第一，聯邦政府用醫療保險經費，根據衛生保健協議以及其它相關因素核算并對醫院進行撥款，這是目前公立醫院主要的籌資渠道；第二，公立醫院在完成聯邦政府賦予的社會保險任務的同時，可以自主收治部分私人保險病人，作為醫院籌資渠道的6、重要補充；第三，社會籌資；第四，院內興辦部分服務業等。總體來看，澳大利亞公立醫院的籌資渠道是多樣性的，一方面在某種程度上緩解了政府籌資的壓力，另一方面，也使醫院建立多元化、多樣性的籌資機制奠定了基礎。3.澳大利亞醫院改革的歷史沿革 3.1 早期改革 澳大利亞早期公立醫院的改革要追溯到十九世紀中葉，當時所謂公立醫院其實是慈善機構創辦的一些醫療衛生機構，主要靠各方捐贈維持生存。隨后，殖民政府為了滿足部分貧民的衛生服務需求，逐漸增加了政府投入。隨著投入的增加和需求的增大，政府開始自己興辦醫院。真正的醫院改革是從上世紀 80 年代，隨著衛生體制改革開始的。（1）改革的背景 80 年代以來，衛生體制改革7、已經成為一種全球的趨勢，澳大利亞與其它國家一樣，同樣面臨著居民醫療衛生服務需求增加，政府財政投入壓力增大等問題。衛生服務費用增長較快，衛生服務效率過低，質量不高，可及性較差等促使政府及衛生部門致力于進行衛生體制改革。澳大利亞公立醫院提供大部分的住院服務。80 年代以來，三次重要的政府更迭對醫院的數量、規模和病人結構產生了深刻的影響，同期，公立醫院的床位數減少，而私立醫院的床位數增加，醫院機構越來越少，醫院規模越來越大以及住院日顯著減少造成醫院總數的減少，住院急性病人增多8。（2）改革的內容 1）管理體制改革 醫院管理分權化。在澳大利亞，衛生體系權力分化并呈現多元化，所有公立醫院均由州政府管理，8、根據澳大利亞衛生保健協議的規定，公立醫院是州政府的一項責任，同時，列出了包括服務目標在內的許多條件和績效指標，但在向醫院分配資源方面賦予州政府很大的彈性，其關鍵性的條件是要求州政府向符合條件的人口提供免費的公立醫院服務9。80 年代中期，公立醫院的管理大多從州衛生部門移交給了醫院自治委員會，但各州和領地之間的設置有所不同。衛生服務提供的混合制從以經濟基礎分流患者轉換到按服務種類分流病人并提供服務。以前澳大利亞公立醫療機構面向窮人階層，而私立醫療機構面向富人階層，總體上看是按照經濟基礎來分流患者；而現在住院服務一般由公立醫院提供，而初級衛生保健、社區衛生服務、老年人護理服務等均有私立機構服務，總9、體上看按照服務種類分流患者。2）補償機制改革 補償渠道 在澳大利亞，籌資政策在很大程度上受聯邦憲法的影響。1901 年的聯邦憲法規定醫療衛生服務由州政府負責而非聯邦政府負責10，基于這個因素，每個州的醫院發展情況也各有不同。20 世紀 80 年代，澳大利亞實行了強制性的全民健康保險計劃，叫做醫療照顧制度(Medicare)。通過聯邦政府和州政府的合作，從政府的總稅收和其他收入計劃中進行籌資。澳大利亞有一種衛生保健協議，用于州政府購買公立醫院服務，按照和每個州簽署的協議，聯邦政府從稅收中提取保險基金，為醫院提供經費補助，補助強度根據人口數量及其增長率、老齡化程度等因素確定，而不是僅僅依據醫院的實10、際預算。除了聯邦政府依靠稅收對公立醫院進行籌資外，醫院還不斷拓寬籌資渠道，包括社會籌資，收治部分私人醫療保險病人等作為醫院籌資的重要補充。補償方式 早期澳大利亞公立醫院以捐贈維持生存。澳洲的許多公立醫院最初都是由慈善機構建立起來的。人們為醫院捐錢、捐物以維持醫院的生存。后來，隨著醫療衛生服務需求的增加，政府為了保證這些公立醫院能夠繼續生存下去，開始提供援助，在社區籌資的基礎上給予醫院一定的財務支持，逐漸形成了一種固定的補貼制度。全民健康保險計劃實施后，政府對公立醫院的支付方式從傳統的固定補貼制度，改變為各種不同的供方支付方式：總額預付制度。隨著醫學的不斷發展，醫院的日益復雜，其運行成本變的越來11、越高，政府對慈善機構的信賴度不斷下降，開始創建政府辦公立醫院。此時公立醫院的經費基本上取決于財政部和衛生部的決定，主要根據上一年的實際支出，輔以計劃增長率、通貨膨脹率、新項目的開展情況等進行適當調整11。衛生部與醫院簽訂“衛生保健協議”，基于不同的績效測量要素，聯邦政府以總額預付的方式將資金支付給州政府，以購買公立醫院服務，各機構自主經營管理。按人頭付費。總額預付方式引起了關于對聯邦政府籌資水平是否合適的爭論，大部分州政府總是認為對于不斷增加的醫療費用，聯邦政府的籌資水平不足。聯邦政府改革支付方式，以人群為基礎投資，如按人頭撥付經費就是根據醫院所服務的人口數進行定額資助，并按照區域內人群的年齡12、和性別等特征進行調整，但是這種方式適合于區域或者社區，對單家醫院的補償則可行性不高。按服務天數付費。有些地方按照服務天數定額撥款，不同類型的人需要制定不同的資助標準。這種方式主要用于老年護理、康復和臨終關懷12。目前，在公立醫院已經應用不多。按病種付費。澳大利亞自 1985 年開始試點美國的 DRG 支付方法，從政府的角度上看，該支付方法可以有效地縮短住院天數。在聯邦支付的壓力下，澳大利亞各州和政府開始對住院服務實行按病種付費。3）運行機制改革 1996 年頒布了工作場所相關法實現了工業關系焦點的下移13，從中央層面決定酬勞下移到企業層面根據工作和工作條件進行協商。在此法律規定下，公立醫院與其13、雇傭的醫生簽訂合同，其合同條款、條件和支付費用在不同州之間存在差別。主要分為兩類14：領薪的醫務人員作為醫院的雇員全職在醫院工作，領取薪水；訪問醫護人員作為獨立的簽約者在醫院工作，按服務項目付費或者按每周工作的時間段付費。改進醫院績效管理。多數公立醫院（除新南威爾士之外）是自主管理的自治組織。許多醫院已經“重整”了患者管理并且實施了包括“連續質量改進”（CQI）和“全面質量管理”（TQM）在內的質量保證項目15。澳大利亞投入了相當大的精力提高醫院技術效率，醫院管理主要集中在微觀經濟改革。3.2 近期改革（1）公立醫院近期改革背景 澳大利亞近期的衛生改革開始于 2007 年。近年來，澳大利亞衛生14、經費投入雖呈逐年上升的趨勢16，但是國家仍然面臨人口老齡化、慢性病負擔加重、各級政府責任推諉、醫療衛生保健成本轉移等壓力的挑戰。澳大利亞聯邦政府強烈意識到，國家衛生體制存在結構性弊端，合理配置衛生資源，將有限的衛生資源用于改變衛生服務機構，投資社區保健比住院服務、投資初級保健比急診專科、投資預防保健比醫療更適宜和更具成本效果，所以，他們提出“提高配置效率可提高整個生產力17”。從而，新的衛生體制改革開始了，公立醫院的改革也隨著衛生體制改革的開展而逐步實施。醫院是澳大利亞衛生體系的中心部分，據統計，全國共有 750 家公立醫院，500 家私立醫院，其中 14 澳洲人就診患者依賴公立醫院的急診。同15、樣的非急診服務，在醫院急診比在全科診所就診費用高出 4 倍，而且在醫院急診科就診的病人中，部分并不是急癥。另外，諸如腎透析、高血壓、糖尿病的治療等病種原本可以在社區得到更好的照顧和治療。基于上述現狀，部分州政府已經先后實施了一系列的慢性病項目干預措施來預防不必要的住院，但是，公立醫院擇期手術待床、急診科排長隊等矛盾仍很尖銳。公立醫院接待非急需手術的等待時間過長的問題是一個政治問題，盡管在上世紀 90 年代利用私立醫院分流了一部分患者，但澳大利亞公立醫院的等待時間仍有所延長。州政府抱怨聯邦政府應該增加資金以應對醫院服務需求的上漲，而聯邦政府則認為州政府應增加自身用于醫院服務的投入。（2）公立醫院16、改革的目標和任務 聯邦政府決定用四年的時間來解決公立醫院的問題。改革的宗旨是通過加強社區衛生服務，減輕公立醫院負擔。通過改革達到減少可以預防的住院和非緊急事故及急診的處置、減少擇期手術的待床時間以及減少居民到醫院求診的次數和停留時間的目的。（3）改革的措施 1）管理體制的改革 重新界定各級政府的職責：制定政策，購買服務，調整衛生服務結構；聯邦政府與州、區政府共同承擔公立醫院的資金支持，州區政府另外要負責公立醫院醫生、護士的臨床培訓。聯邦政府有權控制公立醫院財政：聯邦政府制定了緊急衛生改革與投資需要協議，決定從聯邦基金劃撥 25 億澳元，重點投資初級衛生保健以減輕醫院壓力18。如果州、區政府直至17、 2009 年年中仍尚未執行國家衛生改革計劃，公立醫院財政將完全由聯邦政府控制。2）監管機制改革 聯邦政府要求州、區嚴格執行績效報告制度，并以此作為基金下撥的依據。3）運行機制的改革 縮短擇期手術侯床時間：澳大利亞聯邦政府投資 6 億澳元用于縮短公立醫院擇期手術患者候床時間。創建過渡性醫療床位：投資 158 億澳元用五年時間創建 2000 張過渡性醫療床位，以安排那些在醫院等候老年保健床位的人。4.經驗總結 漸進式改革模式。總體上看，澳大利亞衛生體制的改革采取的是“漸進式供方改革”19。這種改革要求政府對衛生服務市場進行干預，以確保全民獲得較為合理有效的衛生保健服務。過去幾年中，聯邦政府和州政18、府都在致力于尋求減少直接的衛生服務，增加資源性和營利性衛生服務提供者。聯邦和州政府之間的力量權衡。早期聯邦政府在衛生領域中扮演者微不足道的角色，隨著聯邦政府在衛生服務整體協調中作用的充分發揮和不可替代，聯邦政府開始成立各種機構，逐步深入衛生領域，直至扮演重要角色。由于憲法授權以及它所有的“財政權”,聯邦在衛生政策制定和籌資上處于領導地位，也成就了其在整個衛生領域的地位。另外，在對醫院補償程度的問題上，一直是聯邦和州政府談判不休的話題。職能劃分逐漸清晰。澳大利亞三級政府均對衛生服務承擔必要的責任，從職能上看有顯著差異。聯邦政府主要承擔公立醫院的籌資和資金的分配，州政府和領地政府主要承擔衛生服務的19、管理和提供。地方性政府承擔補充性公共衛生工作。籌資控制醫院成本。澳大利亞政府為公立醫院和大多數社區衛生保健服務機構確定年目標工作量及其總額資金預算。政府通過籌資控制醫院成本，改善社區衛生保健服務。支付方式激勵衛生資源合理使用。經過多次公立醫院支付方式改革，實行按病種收費（DRG）比按項目付費、總額預付等方式有利于激勵醫院合理使用衛生資源，從而提高衛生資源的利用率。公立醫院發展趨勢。澳大利亞的醫院正在尋找出路，以通過市場力量盡可能縮小開具賬單的滯后和床位過剩。醫療政所群體正在城市地區興起，并逐漸與公立醫院相脫離，他們寧愿選擇與私營直接返還相聯系的費用。所以，尋找公立醫院的發展方向將是未來公立醫院20、改革的重點。1 石光，李明柱.澳大利亞與新西蘭的衛生改革.中國衛生資源.2001，4（2）：95-96 2 Bloom AL，The funding of private hospital in Australia，Australia Health Review，2002；25(1)：19.3 透視澳大利亞各類醫院的管理和運作.高黃明，倪建，陳英.國際醫藥衛生導報.4 蘇維，裴麗昆.從中澳兩國醫院管理者的差異看職業化管理.中華醫院管理雜志.2008，21（8）：563-566 5 透視澳大利亞各類醫院的管理和運作.高黃明，倪建，陳英.國際醫藥衛生導報.6 陳傳民.澳大利亞的醫院管理.中國當代醫21、院管理.2006，4（1）：93-95 7 呂美行.市場經濟大環境中的醫院經營管理考察澳大利亞醫院的體會.江蘇衛生事業管理.1994，5（4）：220-222 8 石光，李明柱.澳大利亞與新西蘭的衛生改革.中國衛生資源.2001，4（2）：95-96 9 饒克勤.國際衛生體制比較對我國的經驗借鑒R.北京:衛生部政策法規司,2006.10 Ian Forbes，王斌，徐凌忠等.談澳大利亞衛生保健系統籌資和付款的運作方式.中華醫院管理雜志.2002，18（9）：572-574 11朱志忠，武廣華，劉朝杰.澳大利亞公立醫院的資助方式.中國衛生經濟.2006，25（9）：79-80 12朱志忠，武廣華22、，劉朝杰.澳大利亞公立醫院的資助方式.中國衛生經濟.2006，25（9）：79-80 13 饒克勤.國際衛生體制比較對我國的經驗借鑒R.北京:衛生部政策法規司,2006.14 饒克勤.國際衛生體制比較對我國的經驗借鑒R.北京:衛生部政策法規司,2006.15 HillessM,Healy J.Health Systems in Transition(Australia)M.Copenhagen:World Health Organization Regional Office for Europe,2001.16 Australian Bureau of StatisticsNational 23、health survey 200405，2006 17 王倩云，魚敏.澳大利亞衛生體制改革趨勢.中國衛生事業管理.2008，3：211-213 18 王倩云，魚敏.澳大利亞衛生體制改革趨勢.中國衛生事業管理.2008，3：211-213 19 石光，李明柱.澳大利亞與新西蘭的衛生改革.中國衛生資源.2001，4（2）：95-96 歡迎您搜索微信公眾號：醫管界（y g j 301)并關注醫管界(y g j 30)！醫管界致力于醫院經營管理科學化，打造醫院經營管理共享平臺！做百年醫院，就上醫管界！1.對話框回復“PPT“領取3000套高大上的醫院經營管理PPT模版2.對話框回復“醫學”領取508G（6750個）醫學視頻+文檔3.對話框回復“直播”聽線上課程4.對話框回復“公開課”參加線下課程5.對話框回復“品管圈”領取品管圈資料