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1、35歲以上病人首診測血壓工作制度1、免費為35歲以上首診病人測量血壓，以提高高血壓病人的檢出率。2、全科診室（內(nèi)、外、婦科）、慢性病管理室、中醫(yī)門診等科室，把35歲以上病人首診測血壓做為常規(guī)檢查內(nèi)容，并在門診日志和病歷中記錄血壓值。3、發(fā)現(xiàn)高血壓病人，門診醫(yī)生應填寫慢性病患者報告卡，交給該公共衛(wèi)生管理科醫(yī)生，并向患者進行面對面的健康指導，發(fā)放健康教育處方，指導正規(guī)治療，宣傳高血壓防治知識。4、責任醫(yī)生將高血壓病人按照規(guī)范服務要求納入隨訪管理。5、衛(wèi)生院公衛(wèi)科定期對各科室35歲以上病人首診測量血壓的落實情況，進行督導檢查，并列入院內(nèi)工作考核范圍。慢性病雙向轉(zhuǎn)診制度一、組織領(lǐng)導建立健全組織領(lǐng)導體系2、，加強雙向轉(zhuǎn)診管理，高度重視雙向轉(zhuǎn)診工作，將其作為工作的重點任務之一。二、轉(zhuǎn)診原則確保病人的安全，最大限度發(fā)揮基層醫(yī)生和專科醫(yī)生的優(yōu)勢及二者的協(xié)同作用。三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院對有以下情況之一者，填寫鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓/糖尿病患者轉(zhuǎn)診單，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合醫(yī)院，將病人轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院進行處置。1、高血壓、糖尿病患者對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓或者血糖控制不滿意者。2、高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者。3、高血壓、糖尿病患者服藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應者。4、高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)急、慢性并發(fā)癥，需要調(diào)整治療方案患者。5、高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)新的嚴重臨床情況或靶器官損害患者。四、綜合3、醫(yī)院轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務機構(gòu)對具備以下情況者，填寫綜合醫(yī)院高血壓/糖尿病患者轉(zhuǎn)診單，綜合醫(yī)院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，將病人轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)治療。1、診斷明確。2、治療方案確定。3、血壓、血糖和臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定。慢性病隨訪制度1、對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理，定期進行隨訪。2、高血壓患者每年隨訪不少于4次，并進行相應的健康指導，每次提供服務后及時將相關(guān)信息記入檔案。3、糖尿病患者每年至少4次隨訪，對糖尿病患者要每年至少測量4次空腹血糖，并進行相應的健康指導，每次提供服務后及時將相關(guān)信息記入檔案。慢性病患者體檢制度1、高血4、壓患者每年進行一次較全面的健康體檢，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷，據(jù)實填寫體檢表。2、糖尿病患者每年進行一次全面的健康體檢，體檢內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷，據(jù)實填寫體檢表。3、體檢時要熟練掌握血壓測量、足背動脈觸摸等操作要領(lǐng)，準確掌握各項檢查、化驗指標的臨床意義和臨界點，正確理解各項檢查指標，據(jù)實填寫。死因定期考核評比通報制度1、實行定期與不定期考核相結(jié)合原則；2、實5、行分級考核檢查與上級抽查相結(jié)合原則；3、根據(jù)實情針對不同機構(gòu)制定具有可操作性的考核標準；每年至少對各村及相關(guān)科室考核一次；不定期考核根據(jù)具體情況而定。4、考核要作好考核記錄以備查；5、對檢查中發(fā)現(xiàn)重大問題的要及時向同級或上級相關(guān)部門匯報；6、全年考核完成后應當及時向上級匯報結(jié)果；鼓勵在轄區(qū)內(nèi)實時進行通報。死亡信息核實補充制度1.審核過程中發(fā)現(xiàn)不明原因死亡病例，要按照全國不明原因肺炎病例監(jiān)測實施方案（試行）的要求辦理。2.對不明原因死亡病例要及時進行調(diào)查核實。3.定期與戶籍管理部門核對數(shù)據(jù)，及時進行查漏補報；4、定期與殯葬管理部門核對數(shù)據(jù)，及時進行查漏補報；5、定期與婦幼管理部門核對數(shù)據(jù)，及時進6、行查漏補報；6、每年對醫(yī)療機構(gòu)進行死亡漏報調(diào)查，如發(fā)現(xiàn)漏報，及時進行查漏補報；死因登記報告管理制度1、要及時、準確、完整地填寫死亡醫(yī)學證明書，指定專門人員審核并按程序完成網(wǎng)絡上報；2、做好死亡醫(yī)學證明書的日常管理與原始憑證保存；3、參加疾控中心召開的例會和培訓，不斷提高自身業(yè)務素質(zhì)；4、協(xié)助疾控中心和婦幼保健機構(gòu)開展死因登記信息的質(zhì)量控制和相關(guān)調(diào)查；5、對轄區(qū)內(nèi)需要進行調(diào)查的死亡個案進行入戶調(diào)查，填報死亡醫(yī)學證明書6、定期與公安、民政等管理部門核對出生、死亡資料，發(fā)現(xiàn)漏報和錯報，應及時組織進行入戶調(diào)查，并及時按照程序補報和訂正。腫瘤監(jiān)測登記報告制度為全面掌握轄區(qū)內(nèi)腫瘤發(fā)病、死亡情況，特制定腫瘤7、監(jiān)測登記報告制度如下。一、登記報告范圍轄區(qū)內(nèi)內(nèi)常住居民中全部惡性腫瘤和神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤的新發(fā)病例和死亡病例。二、責任報告人執(zhí)行職務的所有醫(yī)務人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生為腫瘤登記報告的責任人。三、報告要求1、凡本市常住人口，在各級醫(yī)療機構(gòu)門診、病房就診和健康體檢、疾病普查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臨床、病理、X線或CT等檢查，首次確診的新發(fā)病例，或是我市居民在外地醫(yī)療機構(gòu)確診的新發(fā)病例，按腫瘤發(fā)病登記報告。2、經(jīng)各級醫(yī)療機構(gòu)確診的腫瘤死亡病例按腫瘤死亡登記報告。四、報告程序村衛(wèi)生室負責所在村的各級醫(yī)療機構(gòu)確診的腫瘤新發(fā)病例和死亡病例報告卡的填寫，于每月5日前將上月的報告卡報所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院；鎮(zhèn)衛(wèi)生院專人負責本鎮(zhèn)腫瘤報告資料的8、審核，剔重后登記在腫瘤病例登記冊上，并于每月10日前將上月腫瘤發(fā)病和死亡病例全部錄入到管理系統(tǒng)，并將報告卡報市疾控中心。次年1月底前將上年度所在鎮(zhèn)的全部腫瘤發(fā)病患者完成一次隨訪，并及時上報隨訪結(jié)果。腫瘤登記報告工作檔案管理制度1、腫瘤報告卡至少保存5年，盡可能長期保存；2、各種紙質(zhì)數(shù)據(jù)報表、分析長期保存；3、電子數(shù)據(jù)（個案、報表、分析等）長期保存，并至少有兩處備份；4、所有發(fā)文、總結(jié)分析等均需向上級疾控中心報送一份，自動存檔至少一份；5、有指定的安全可靠的地方保存文檔和電子數(shù)據(jù)；6、未經(jīng)單位領(lǐng)導同意，不得私自向外提供數(shù)據(jù)；7、涉及國家另有規(guī)定的內(nèi)容時，按保密法執(zhí)行管理；8、管理做到科學、分類化9、管理。9、實行分級指導，上級抽查指導制度。腫瘤登記報告工作網(wǎng)絡直報制度1、配備專門的計算機及至少一名專兼職網(wǎng)絡直報人員。2、直報人員負責收卡、錄入、初審工作。3、網(wǎng)絡直報人員要妥善保管好用戶編碼及密碼，確保直報系統(tǒng)處于正常、安全的運行狀態(tài)。4、紙質(zhì)卡片是電子疫情資料形成的重要原始依據(jù)，至少保留三年備查。5、各單位網(wǎng)絡直報人員原則上短期內(nèi)（至少2年）不能更換，如需更換上報至衛(wèi)生局備案。腫瘤登記報告培訓工作制度1、及時舉辦新知識新技術(shù)培訓班，實行分級負責培訓制，市-鎮(zhèn)-村分級培訓；2、對新上崗人員實時進行培訓或輔導，所有新參加工作人員或新替換人員必須接受培訓，可采取集中培訓或個別輔導；3、鼓勵在日10、常工作中以會代訓，長抓不懈；4、單位有接受上級單位培訓的權(quán)利和義務;5、各種培訓要作好記錄和登記以備查.腦卒中、冠心病登記報告工作檔案管理制度1、腦卒中、冠心病報告卡至少保存5年，盡可能長期保存；2、各種紙質(zhì)數(shù)據(jù)報表、分析長期保存；3、電子數(shù)據(jù)（個案、報表、分析等）長期保存，并至少有兩處備份；4、所有發(fā)文、總結(jié)分析等均需向上級疾控中心報送一份，自存留檔至少一份；5、有指定的安全可靠的地方保存文檔和電子數(shù)據(jù)；6、未經(jīng)單位領(lǐng)導同意，不得私自向外提供數(shù)據(jù)；7、涉及國家另有規(guī)定的內(nèi)容時，按保密法執(zhí)行管理；8、管理做到科學、分類化管理。9、實行分級指導，上級抽查指導制度。腦卒中、冠心病登記報告培訓工作制11、度1、及時舉辦新知識新技術(shù)培訓班，實行分級負責培訓制，市-鎮(zhèn)-村分級培訓；2、各級對新上崗人員實時進行培訓或輔導，所有新參加工作人員或新替換人員必須接受培訓，可采取集中培訓或個別輔導；3、鼓勵在日常工作中以會代訓，長抓不懈；4、單位有接受上級單位培訓的權(quán)利和義務;5、各種培訓要作好記錄和登記以備查.腦卒中、冠心病登記報告工作網(wǎng)絡直報制度1、配備專門的計算機及至少一名專兼職網(wǎng)絡直報人員。2、直報人員負責收卡、錄入、初審工作。3、網(wǎng)絡直報人員要妥善保管好用戶編碼及密碼，確保直報系統(tǒng)處于正常、安全的運行狀態(tài)。4、紙質(zhì)卡片是電子疫情資料形成的重要原始依據(jù)，至少保留三年備查。5、各單位網(wǎng)絡直報人員原則上12、短期內(nèi)（至少2年）不能更換，如需更換上報至衛(wèi)生局備案。腦卒中、冠心病監(jiān)測登記報告制度為全面掌握全市腦卒中、冠心病發(fā)病、死亡情況，特制定腦卒中、冠心病監(jiān)測登記報告制度如下。一、登記報告范圍全鎮(zhèn)范圍內(nèi)常住居民中腦卒中、冠心病的新發(fā)病例和死亡病例。二、責任報告人執(zhí)行職務的所有醫(yī)務人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生為腦卒中、冠心病登記報告的責任人。三、報告要求1、凡本市常住人口，在各級醫(yī)療機構(gòu)門診、病房就診發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臨床、病理、X線或CT等檢查，首次確診的新發(fā)病例，或是我市居民在外地醫(yī)療機構(gòu)確診的新發(fā)病例，按腦卒中、冠心病發(fā)病登記報告。2、經(jīng)各級醫(yī)療機構(gòu)確診的腦卒中、冠心病死亡病例按腦卒中、冠心病死亡登記報告。四、報告程序13、村衛(wèi)生室負責所在村的各級醫(yī)療機構(gòu)確診的腦卒中、冠心病新發(fā)病例和死亡病例報告卡的填寫，于每月5日前將上月的報告卡報所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院；鎮(zhèn)衛(wèi)生院專人負責本鎮(zhèn)腦卒中、冠心病報告資料的審核，剔重后登記在腦卒中、冠心病病例登記冊上，并于每月10日前將上月腦卒中、冠心病發(fā)病和死亡病例全部錄入到管理系統(tǒng)，并將報告卡報市疾控中心。次年1月底前將上年度所在鎮(zhèn)的全部腦卒中、冠心病發(fā)病患者完成一次隨訪，并及時上報隨訪結(jié)果。附件8附件9附件10*鎮(zhèn)衛(wèi)生院2014年慢性病防治工作計劃隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和死亡率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影14、響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔，因此，慢性病的防治尤為重要。慢性病的防治重心在基層，基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層基本公共衛(wèi)生服務的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。*衛(wèi)生院充分認識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領(lǐng)導小組等多種方法進行規(guī)范管理，將高血壓、糖尿病的防治納入基本公共衛(wèi)生服務工作的重點。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。一、主要工作目標1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實到人。我院安排專人每季度對慢性病工作15、進行檢查、督導。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強邵莊鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、加強健康教育和健康促進，定期展開高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，進步人群的健康意識。5、以衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探16、索建立衛(wèi)生院負責管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病的管理模式和機制。6、進一步建立規(guī)范高血壓、糖尿病的電子檔案信息管理系統(tǒng)。7、對轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病人進行一年一次的免費體檢，并做好紙質(zhì)體檢表的歸檔及電子檔案的錄入工作。二、居民健康檔案的建檔工作目標1、建立居民健康電子檔案，高血壓、糖尿病患者電子檔案錄入率達到100%。2、發(fā)現(xiàn)并積極登記高血壓、糖尿病患者，健康管理率達到60%以上；3、對高血壓、糖尿病患者進行規(guī)范管理，每年至少提供4次隨訪，并且每年進行一次健康體檢，規(guī)范管理率達到80%以上。三、實施計劃建立并健全慢病工作制度，成立慢性病17、工作領(lǐng)導小組，對轄區(qū)內(nèi)人群開展高血壓和糖尿病患者預防控制工作，建立綜合防治機制。（一）建立慢性病工作報告制度，責任落實到人。對今年新發(fā)的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔和管理。（二）高血壓、糖尿病患者的管理1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案，健康體檢，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務站的診療、免費測血壓和血糖、主動監(jiān)測、首診測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者納入慢性病管理系統(tǒng)，信息錄入數(shù)據(jù)庫，進行規(guī)范化管理。、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓、糖尿病患者根據(jù)患者的臨床情況判定患者需要的管理種別進行隨訪和管理，對高血壓、糖尿病18、患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。四、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。依照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過平常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，展開健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。五、轄區(qū)內(nèi)一般人群的健康促進根據(jù)轄區(qū)人群的健康需求，19、在轄區(qū)廣泛展開高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵轄區(qū)內(nèi)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。、在我院及村衛(wèi)生室建立宣傳欄更換制度，必須包括高血壓、糖尿病防治知識宣傳，每兩個月更換一次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過村委會、衛(wèi)生所發(fā)放給基層人群。、在轄區(qū)內(nèi)每兩個月舉行一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。、在轄區(qū)各村展開免費測血壓、血糖活動。六、培訓定期按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）對村衛(wèi)生所的鄉(xiāng)村醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。在上級部門的正確領(lǐng)導下，我們將努力工作，腳踏實地的干好本職工作，為邵莊鎮(zhèn)慢性病工作再上新臺階而奮斗。*衛(wèi)生院2014年1月5日附件12年月慢性病患者匯總表填報單位：填報時間：單位(村)轄區(qū)人口數(shù)高血壓患者糖尿病患者腦卒中患者冠心病患者健康管理數(shù)健康管理率規(guī)范管理數(shù)規(guī)范管理率隨訪血壓達標數(shù)血壓控制率健康管理數(shù)健康管理率規(guī)范管理數(shù)規(guī)范管理率隨訪血糖達標數(shù)血糖控制率管理數(shù)管理率一年四次隨訪數(shù)一年四次隨訪率管理數(shù)管理率一年四次隨訪數(shù)一年四次隨訪率