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1、2016年質量與安全指標考核細則目 錄2016年醫療質量與安全指標考核細則3 內科科室質量與安全指標3 外科科室質量與安全指標4 重癥醫學科質量與安全指標5 急診科質量與安全指標6 麻醉科質量與安全指標7 檢驗科質量與安全指標8 病理科質量與安全指標9 醫學影像科質量與安全指標10 輸血科質量與安全指標11 血液透析室質量與安全指標12 臨床營養科質量與安全指標13 高壓氧科質量與安全管理指標14 特檢科醫療質量管理控制指標15 2016年醫療質量與安全指標考核細則內科科室質量與安全指標一、質量與安全指標 1、住院患者死亡率（與科室上月持平或下降），達標加1分，不達標扣1分；2、藥物費用與總費2、用比。低于或等于標準值加1分，超出標準值扣1分；3、各科室醫用耗材比例（與科室上月持平或下降），達標加1分，不達標扣1分；4、科室平均住院日，低于或等于標準住院日加1分，超出科室標準住院日扣1分。5、各科室不良事件上報情況，每月上報例數1件，達標加1分，不達標扣1分。二、科室督導活動1、科室質控活動完成情況，按時完成加1分，未按時完成扣1分。三、專科指標1、科室臨床路徑覆蓋率50%，達標加1分，不達標扣1分；2、單病種監測指標，進入單病種實時監測程序正確例數與進入單病種實時監測程序錯誤例數和漏記單病種實時監測程序例數的差值，小于零不加分，大于零加入相應分數。備注：各科室基礎分為100分。外科科3、室質量與安全指標一、質量與安全指標 1、科室藥物費用與總費用比。低于或等于標準值加1分，超出標準值扣1分；2、各科室醫用耗材比例（與科室上月持平或下降），達標加1分，不達標扣1分；3、科室平均住院日，低于或等于標準住院日加1分，超出科室標準住院日扣1分。4、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例符合抗菌藥物使用規定。達標加1分，不達標扣1分。5、各科室不良事件上報情況，每月上報例數1件，達標加1分，不達標扣1分。二、科室督導活動1、科室質控活動完成情況，按時完成加1分，未按時完成扣1分。三、專科指標1、科室臨床路徑覆蓋率50%，達標加1分，不達標扣1分。2、單病種監測指標，進入單病種實時監測程序4、正確例數與進入單病種實時監測程序錯誤例數和漏記單病種實時監測程序例數的差值，小于零不加分，大于零加入相應分數。備注：各科室基礎分為100分。重癥醫學科質量與安全指標一、質量與安全指標1、急危重癥搶救成功率80。達標加1分，不達標扣1分。2、科室藥物費用與總費用比。低于或等于標準值加1分，超出標準值扣1分；3、各科室醫用耗材比例（與科室上月持平或下降），達標加1分，不達標扣1分；4、科室平均住院日，低于或等于標準住院日加1分，超出科室標準住院日扣1分。5、各科室不良事件上報情況，每月上報例數1件，達標加1分，不達標扣1分。二、科室督導活動1、科室質控活動完成情況，按時完成加1分，未按時完成扣1分5、。三、專科指標ICU患者48小時重返率2.30%。達標加1分，不達標扣1分。備注：各科室基礎分為100分。急診科質量與安全指標一、質量與安全指標1、急危重癥搶救成功率80。達標加1分，不達標扣1分。2、科室藥物費用與總費用比。低于或等于標準值加1分，超出標準值扣1分；3、各科室醫用耗材比例（與科室上月持平或下降），達標加1分，不達標扣1分；4、科室平均住院日，低于或等于標準住院日加1分，超出科室標準住院日扣1分。5、各科室不良事件上報情況，每月上報例數1件，達標加1分，不達標扣1分。二、科室督導活動1、科室質控活動完成情況，按時完成加1分，未按時完成扣1分。三、專科指標1、科室臨床路徑覆蓋率56、0%，達標加1分，不達標扣1分。備注：各科室基礎分為100分。麻醉科質量與安全指標一、質量指標（共70分）1、麻醉死亡率0.02。每高于0.01%，扣2分；2、麻醉知情同意書內容完整性100%。每低于1%，扣5分。3、手術核查、手術風險評估執行率100%。每低于1%，扣5分。4、麻醉單及相關記錄合格率100%。每低于1%，扣2分。5、麻醉前病情評估與討論的病歷記錄完整性100%。每低于1%，扣5分。6、麻醉分級（ASA分級）圍手術期住院死亡率較上月降低或持平。每低于1%，扣5分二、麻醉質量與安全相關的數據月、季統計、分析。（共30分）（1）麻醉工作量：各種麻醉例數。心肺復蘇例數、麻醉復蘇室例數7、等。（2）嚴重麻醉并發癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者Steward評分大于4 分的例數等。（3）各類術后患者自控鎮痛（PCA）。每月一次統計、分析；缺一項扣1分；無統計分析，不得分。檢驗科質量與安全指標一、質量指標1.、分子生物學實驗室、初篩實驗室60%員工持證上崗。共20分。每低于1%，扣5分。2.、生化室80%的員工持衛生部核發的大型生化分析儀上崗證。共20分、術中快速病理診斷準確率應95%。每低于1%，扣5分。3.檢驗報告雙簽字符合率100%。共30分。1例不符，扣1分。4.、有完整的危急值報告登記資料。共30分。一處不符，扣5分病理科質量與安全指標一、質8、量指標1、病理報告書書寫內容與格式全部符合規范。共40分。一處缺陷，扣1分。2、病理診斷報告在5個工作日內發出95%，共30分。每低1%，扣5分。3、術中快速病理診斷準確率應95%。共30分。每低1%，扣5分。醫學影像科質量與安全指標一、質量指標1、報告單書寫內容與格式全部符合規范。共40分。一處缺陷，扣1分。2、大型X光機檢查陽性率70，CT、MRI檢查陽性率70。共30分。每低1%，扣5分。3、醫學影像診斷與手術后符合率90%。共30分。每低1%，扣5分。輸血科質量與安全指標一、質量指標1、血液的出入庫記錄完整率為100%。共10分。每低于1%，扣1分。2、發血單書寫規范、信息記錄完整。共9、20分。1處缺陷，扣1分3、輸血前評估指征或檢測指標100%符合規范要求。共30分。1例不符，扣1分。4、對準備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體），該規定執行率100%。共30分。1例不符，扣1分。5、使用血液存放環境符合規定，有監測記錄。共10分。1處缺陷，扣1分。 血液透析室質量與安全指標一、質量指標1、有完整的透析病歷。共40分。一處錯誤扣5分.2、質量管理方面基礎數據。共30分。缺1項，扣5分。3、維持性血透患者質量監測指標。共30分。缺1項，扣5分。臨床營養科質量與安全指標一、質量指標1、腸內營養制劑的應用種類不少于10種。共35分。每低于110、%，扣5分。2、住院患者治療膳食的就餐率80%。共35分。每低于1%，扣5分。3、有重點患者營養病歷記錄。共30分。每低于1%，扣5分。高壓氧科質量與安全管理指標一、質量指標1、操艙人員持證上崗率100%共20分。每低于1%，扣5分。2、高壓氧治療知情同意書簽署率100%，共20分每低于1%，扣5分。3、適應癥、禁忌癥核查率100%共20分。每低于1%，扣5分。4、患者入艙前宣傳率100%共20分。每低于1%，扣5分5、急救物品完好率100%共20分。每低于1%，扣5分6、事故發生率：每年事故發生率應為0，出現1例一票否決特檢科醫療質量管理控制指標一、質量指標1、報告單書寫內容與格式全部符合規11、范。共50分。一處缺陷，扣1分。2、科室質控小組每月活動一次，記錄規范。共20分。缺少1次，不得分3、大型儀器檢查病人信息登記率100%。共30分。每低于1%，扣5分。2016年護理質量與安全指標考核細則一、質量與安全指標 1、科室平均住院日，低于或等于標準住院日加1分，超出科室標準住院日扣1分。2、各科室醫用耗材比例（與科室上月持平或下降），達標加1分，不達標扣1分； 3、各科室不良事件上報情況，每月上報例數1件，達標加1分，不達標扣1分。4、外科科室類切口甲級愈合率100%，達標加1分，不達標扣1分。二、科室督導活動1、科室質控活動完成情況，按時完成加1分，未按時完成扣1分。三、專科指標1、科室臨床路徑覆蓋率50%，達標加1分，不達標扣1分；2、單病種監測指標，進入單病種實時監測程序正確例數與進入單病種實時監測程序錯誤例數和漏記單病種實時監測程序例數的差值，小于零不加分，大于零加入相應分數。備注：各科室基礎分為100分。