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1、高處作業吊籃安裝驗收表工程名稱結構層次設備名稱規格型號制造單位出廠日期備案登記證號安裝日期施工總包單位項目負責人安裝單位項目負責人出租單位負責人序號檢查部位檢 查 標 準檢查結果1懸挑機構懸挑機構的連接錨軸規格與安裝孔相符并用鎖定銷可靠鎖定懸挑機構穩定，前支架受力點平整，結構強度滿足要求懸挑機構抗傾覆系數大于等于2，配重鐵足量穩妥安放，錨固點結構強度滿足要求2吊籃平臺吊籃平臺組裝符合產品說明書要求吊籃平臺無明顯變形和嚴重銹蝕及大量附著物連接螺栓無遺漏并擰緊3操控系統供電系統符合施工現場臨時用電安全技術規范要求電氣控制柜各種安全保護裝置齊全、可靠，控制器件靈敏可靠電纜無破損裸露，收放自如4安全裝2、置安全鎖靈敏可靠，在標定有效期內，離心觸發式制動距離小于等于200mm，擺臂防傾38鎖繩獨立設置錦綸安全繩，錦綸繩直徑不小于16mm，鎖繩器符合要求，安全繩與結構固定點的連接可靠行程限位裝置是否正確穩固，靈敏可靠超高限位器止擋安裝在距頂端80cm處固定（續表）序號檢查部位檢 查 標 準檢查結果5鋼 絲 繩動力鋼絲繩，安全鋼絲繩及索具的規格型號符合產品說明書要求鋼絲繩無斷絲、斷股、松股、硬彎、銹蝕，無油污和附著物鋼絲繩的安裝穩妥可靠6技術資料吊籃安裝和施工組織方案安裝、操作人員的資格證書防護架鋼結構構件產品合格證產品標牌內容完整（產品名稱、主要技術性能、制造日期、出廠編號、制造廠名稱）7防 護施工現場安全防護措施落實，劃定安全區、設置安全警示標識產權單位驗收意見：負責人（簽字）： （蓋章） 年 月 日安裝單位驗收意見：負責人（簽字）： （蓋章） 年 月 日使用單位驗收意見：項目負責人（簽字）： （蓋章） 年 月 日監理單位驗收意見：總監理工程師（簽字）： （蓋章） 年 月 日施工總承包單位驗收意見項目負責人（簽字）： （蓋章） 年 月 日注：本表由施工單位填報，監理單位、施工單位、產權單位、安拆單位各存一份