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1、發(fā)放號：編號：HBDS-BG有限公司安全生產(chǎn)管理表格制訂部門：制訂日期：版 本：A0受控狀態(tài)： 編制： 審核： 批準： 發(fā)布日期：2021年01月18日 實施日期：2021年02月01日目 錄目 錄21.1.企業(yè)適用的安全生產(chǎn)法律法規(guī)、標準及其它要求清單（HBDS-BG-01）11.2.相關(guān)生產(chǎn)法律法規(guī)、標準及其它要求符合性評審表（HBDS-BG-02）21.3.安全生產(chǎn)會議記錄表（HBDS-BG-03）31.4.安全生產(chǎn)會議簽到表（HBDS-BG-04）41.5.安全費用提取和使用計劃（HBDS-BG-05）51.6.安全費用臺帳（HBDS-BG-06）61.7.安全費用審批表（HBDS-B2、G-07）81.8.安全費用匯總表（HBDS-BG-08）91.9.員工獎懲審批表（HBDS-BG-09）11.10.管理制度評審表（HBDS-BG-10）31.11.三級安全教育卡（HBDS-BG-11）41.12.安全教育、培訓(xùn)需求申報表（HBDS-BG-12）51.13.安全教育、培訓(xùn)臺帳（HBDS-BG-13）61.14.教育培訓(xùn)計劃、變更、效果評價記錄表（HBDS-BG-14）71.15.特種作業(yè)人員檔案（HBDS-BG-15）81.16.班組安全活動記錄表（HBDS-BG-16）91.17.風險評價程序圖（HBDS-BG-17）101.18.危險有害因素辨識評價表（HBDS-BG-3、18）111.19.風險評價參與人員表（HBDS-BG-19）121.20.重大危險源清單（HBDS-BG-20）131.21.安全隱患整改通知單（HBDS-BG-21）141.22.變更申請/驗收表（HBDS-BG-22）151.23.事故統(tǒng)計表（HBDS-BG-23）161.24.事故調(diào)查處理報告書（HBDS-BG-24）171.25.消防設(shè)施登記表（HBDS-BG-25）181.26.消防設(shè)施檢查表（HBDS-BG-26）11.27.出入庫臺帳（HBDS-BG-27）41.28.關(guān)鍵裝置、重點部位臺帳（HBDS-BG-28）51.29.生產(chǎn)設(shè)施臺帳（HBDS-BG-29）61.30.設(shè)備4、資料卡（HBDS-BG-31）71.31.監(jiān)視和測量設(shè)備臺帳（HBDS-BG-30）81.32.監(jiān)視和測量設(shè)備履歷卡（HBDS-BG-30）91.33.危險化學(xué)品臺帳（HBDS-BG-33）11.34.檢維修計劃表（HBDS-BG-34）21.35.固定資產(chǎn)閑置/報廢申請表（HBDS-BG-35）31.36.生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備變更申請表（HBDS-BG-36）41.37.承包商臺帳（HBDS-BG-37）51.38.供應(yīng)商調(diào)查登記表（HBDS-BG-38）11.39.合格供方名錄（HBDS-BG-39）31.40.供方能力評價表（HBDS-BG-40）41.41.職業(yè)衛(wèi)生檔案（HBDS-BG-41）5、51.42.從業(yè)人員健康監(jiān)護檔案（HBDS-BG-42）61.43.個人防護用品發(fā)放記錄（HBDS-BG-43）71.44.個人防護用品安全檢查表（HBDS-BG-44）81.45.職業(yè)病危害因素日常檢測結(jié)果告知書（范本）（HBDS-BG-45）101.46.應(yīng)急演練評估表（HBDS-BG-46）111.47.安全檢查表（范本）（HBDS-BG-47）121.48.安全評審報告（HBDS-BG-48）141.49.危險作業(yè)許可證（HBDS-BG-49）151.50.動火許可證（HBDS-BG-50）161.51.訪客登記表（HBDS-BG-51）171.1. 企業(yè)適用的安全生產(chǎn)法律法規(guī)、標準及6、其它要求清單（HBDS-BG-01）企業(yè)適用的安全生產(chǎn)法律法規(guī)、標準及其它要求清單序號法律法規(guī)、標準及其它要求事項生效日/最新修訂日頒布部門法規(guī)/標準編號相關(guān)條款說明適用部門保存部門： 保存年限 年1.2. 相關(guān)生產(chǎn)法律法規(guī)、標準及其它要求符合性評審表（HBDS-BG-02）相關(guān)生產(chǎn)法律法規(guī)、標準及其它要求符合性評審表序號法律法規(guī)、標準及其它要求事項實施日期簡介及重點關(guān)注條款執(zhí)行情況備注（不滿足原因）1.3. 安全生產(chǎn)會議記錄表（HBDS-BG-03）安全生產(chǎn)會議記錄表會議議題：會議時間：會議地點：主 持 人：記 錄 人：與會人員發(fā)言記錄：負責人簽名：共 頁，第 頁1.4. 安全生產(chǎn)會議簽到表7、（HBDS-BG-04）會 議 簽 到 表會議時間: 年 月 日 地點:序號參會單位名稱參會人員職務(wù)或職稱聯(lián)系電話1.5. 安全費用提取和使用計劃（HBDS-BG-05）安全費用提取和使用計劃部門： 序號資金用途提出部門直接實施部門協(xié)助部門預(yù)算費用（元）備注合計制表: 審核: 批準:1.6. 安全費用臺帳（HBDS-BG-06）安全費用投入清單（一）單位： 單位： 元名稱規(guī)格數(shù)量金額（元）相關(guān)票據(jù)證號一、安全技術(shù)措施費用（安全防護設(shè)施 費用）安全帽平頂三筋玻璃鋼安全帶密目式安全網(wǎng)安全網(wǎng)閘箱總配電箱分配電箱開關(guān)箱漏電保護器電纜扣件對接、旋轉(zhuǎn)、直角腳手版鋼管絕緣手套絕緣鞋安全警示標志牌安全設(shè)施搭設(shè)8、人工費小計安全費用投入清單（二） 單位： 單位： 元名稱規(guī)格數(shù)量金額（元）相關(guān)票據(jù)證號二、安全教育培訓(xùn)費用安全員培訓(xùn)學(xué)習的費用特種作業(yè)人員培訓(xùn)學(xué)習的費用員工日常安全培訓(xùn)的費用小計三、文明辦公增加的費用辦公室及宿舍等五小設(shè)施等大門圍擋場地硬化臨建板房床鋪食堂設(shè)施消防設(shè)施綠化導(dǎo)向牌其他省市級文明工地的申報費用省級市級小 記四、安全專職機構(gòu)的日常費用及工器具費用 五、用于安全生產(chǎn)獎勵的費用 六、其它總計1.7. 安全費用審批表（HBDS-BG-07）安全費用審批表申請部門申請人申請時間項目預(yù)期完成時間申請金額資金項目資金的詳細用途年度安全投入計劃 屬于 不屬于項目實施部門協(xié)助部門監(jiān)督部門部門主管意見9、日期：簽字：安全主任意見：日期：簽字：總經(jīng)理審批意見日期：簽字：備注：1.8. 安全費用匯總表（HBDS-BG-08）安全費用匯總表填表時間： 年 月 日 填表人：序號費用大類使用細目費用（元）1完善、改造和維護安全防護、檢測、探測設(shè)備、設(shè)施支出保證施工期間交通安全而設(shè)置的臨時安全設(shè)施費用、作業(yè)區(qū)出入口和上下施工便道臨邊防護、防滑等設(shè)施的費用高空作業(yè)、水上作業(yè)、挖孔樁施工等防止物體、人員墜落設(shè)置的安全網(wǎng)、棚等費用安全警示、警告標志、標牌及安全宣傳欄等購買、制作、安裝及維護的費用特種設(shè)備、壓力容器、避雷設(shè)施、大型施工機械、支架等檢測檢驗費，設(shè)備維修養(yǎng)護費用其他工程概算預(yù)算編制辦法中安全及文明施工10、措施等費用未包括的安全防護、檢測設(shè)施、設(shè)備的費用2配備必要的應(yīng)急救援物資、器材、設(shè)備和現(xiàn)場作業(yè)人員安全防護物品支出各種消防設(shè)備及器材，救生衣、圈，急救藥箱及器材費用安全帽、保險帶、手套、雨鞋、口罩等現(xiàn)場作業(yè)人員安全防護用品費用其他專門為應(yīng)急救援所需而準備的物資、專用設(shè)備、工具的費用3安全生產(chǎn)檢查與評價支出安全生產(chǎn)檢查、評估費用聘請專家參與安全檢查和評價費用4重大危險源、重大事故隱患的評估、整改、監(jiān)控費用對重大危險源、重大事故隱患進行辨識、評估、監(jiān)控、監(jiān)管、防治費用爆破物、放射性物品、易燃物資、有害危險氣體和液體的儲存、使用、防護費用對有重大危險因素的分部、分項工程安全專項施工方案進行咨詢、論證11、審查的費用5安全技能培訓(xùn)及進行應(yīng)急救援演練支出三類人員和特種作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)及再教育費用項目內(nèi)部組織的對一線作業(yè)人員及相關(guān)人員崗前培訓(xùn)、安全知識技能教育費用應(yīng)急人員培訓(xùn)學(xué)習和組織應(yīng)急預(yù)案演練費用6其他與安全生產(chǎn)相關(guān)的支出召開安全生產(chǎn)專題會議、開展安全生產(chǎn)宣傳等相關(guān)活動費用 舉辦安全生產(chǎn)為主題的知識競賽、技能比賽活動費用安全經(jīng)驗交流、現(xiàn)場觀摩費用購置、編印安全生產(chǎn)書籍、刊物、影像資料費用配備給專職安全人員使用的相機、電腦等物品費用安全生產(chǎn)獎勵費用：發(fā)給專職安全員工資總額以外的安全目標考核獎勵，安全生產(chǎn)工作先進個人、集體的獎勵建設(shè)單位和監(jiān)理單位共同認定的其他安全生產(chǎn)費用其它16項費用總額1.12、9. 員工獎懲審批表（HBDS-BG-09）員工獎懲審批表填表日期： 年 月 日姓名入公司日期部門崗位名稱獎懲事由：獎懲依據(jù)：獎懲決定：對策：部門負責人意見：主管部門意見：總經(jīng)理或管理者代表意見：被獎懲人簽收： 簽收日期： 年 月 日（被獎懲人拒簽由情況說明人簽證）： 簽證日期： 年 月 日附：重大（記過以上）懲罰（或相關(guān)人員）提供“情況說明”或“事情經(jīng)過”等相關(guān)文件。事情經(jīng)過時間：地點：在場人員：事情經(jīng)過（或情況說明）：簽字： 年 月 日 1.10. 管理制度評審表（HBDS-BG-10）管理制度評審表評審內(nèi)容： 評審日期： 年 月 日項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果備注管理制度標準化現(xiàn)場管理標準化過程13、控制標準化評審結(jié)論參加評審人員1.11. 三級安全教育卡（HBDS-BG-11）職工教育培訓(xùn)檔案建檔時間： 記錄：姓 名專 業(yè)工作崗位學(xué)歷性 別職 稱身份證號教育培訓(xùn)情況內(nèi) 容時間考核成績備 注1.12. 安全教育、培訓(xùn)需求申報表（HBDS-BG-12）安全教育、培訓(xùn)需求申報表部門職工人數(shù)涉及工種培訓(xùn)需求培訓(xùn)需求審核、落實計劃培訓(xùn)實施單位負責人簽名1.13. 安全教育、培訓(xùn)臺帳（HBDS-BG-13）安全教育、培訓(xùn)簽到表培訓(xùn)課程名稱培 訓(xùn) 時 間培 訓(xùn) 地 點培訓(xùn)講師參加培訓(xùn)人員名單姓名部門工號姓名部門工號1.14. 教育培訓(xùn)計劃、變更、效果評價記錄表（HBDS-BG-14）教育培訓(xùn)計劃、變更14、效果評價記錄表 培訓(xùn)項目組織部門培訓(xùn)對象培訓(xùn)時間培訓(xùn)地點應(yīng)參培人數(shù)實際參培人數(shù)培訓(xùn)內(nèi)容授課教師時間安排有無變更培訓(xùn)情況記錄及總結(jié)：填報人： 審核人： 1.15. 特種作業(yè)人員檔案（HBDS-BG-15）特 種 作 業(yè) 人 員 登 記 表登記部門： 填寫日期 ： 年 月 日序號姓名性別工種工作單位初次領(lǐng)證時間操作證有效期發(fā)證機關(guān)證件辦理備注復(fù)審新辦1.16. 班組安全活動記錄表（HBDS-BG-16）班組安全活動記錄表班組名稱： 日 期參加人員天 氣活動地點活動類別工作內(nèi)容安全生產(chǎn)活動內(nèi)容1.17. 風險評價程序圖（HBDS-BG-17）風險評價程序圖1.18. 危險有害因素辨識評價表（HBD15、S-BG-18）危險有害因素辨識評價表序號作業(yè)活動危險、有害因素風險評價現(xiàn)有控制措施1、工程技術(shù)措施2、管理措施3、培訓(xùn)教育措施4、個體防護措施MESR級別填表人： 填表日期： 年 月 日1.19. 風險評價參與人員表（HBDS-BG-19）本次風險評價與控制參與人員表序號參與人員部門職務(wù)簽字1.20. 重大危險源清單（HBDS-BG-20）重大危險源清單所屬部門（或所在位置）： 日期： 年 月 日序號重大危險源名稱可能導(dǎo)致的事故法律法規(guī)符合性控制措施備注注：控制措施符號表示：a-管理方案 b-管理程序 c-培訓(xùn)教育 d-應(yīng)急方案 e-監(jiān)督檢查 f-保持現(xiàn)有措施1.21. 安全隱患整改通知單（16、HBDS-BG-21）安全隱患整改通知單編號： 填表日期： 年 月 日 時隱患描述：安全隱患地點 現(xiàn)場負責人：隱患狀況：整改要求：1、2、3、要求完成整改的日期時間：年月日時之前。部門主管： 安全主任（或其他人士）：隱患所屬部門主管意見：同意上述整改要求。其它意見：負責人簽名： 日期：總經(jīng)理批示：總經(jīng)理簽名： 日期復(fù)查情況已按時按要求整改。未完成或未達到整改要求。批示：部門主管： 安全主任：本單一式三份，第一聯(lián)：企業(yè)安全員（或安全科），第二聯(lián)：整改部門，第三聯(lián)：人事行政部存檔1.22. 變更申請/驗收表（HBDS-BG-22）變更申請/驗收表變更類型： 日期： 年 月 日變更原因：變更申請單位17、：單位負責人： 日期： 年 月 日附件：變更審核意見：審核小組簽名： 日期： 年 月 日變更后驗收意見：驗收小組簽名： 日期： 年 月 日1.23. 事故統(tǒng)計表（HBDS-BG-23）事 故 統(tǒng) 計 表事故時間事故類型事故概況處理情況備 注1.24. 事故調(diào)查處理報告書（HBDS-BG-24）事故調(diào)查處理報告書事故調(diào)查組成員：直接責任人管理責任人領(lǐng)導(dǎo)責任人事故原因直接原因：管理原因：事故責任直接責任：管理責任：對責任人處理意見：事故整改措施直接隱患整改措施：管理工作完善措施：批 準落實責任人日 期1.25. 消防設(shè)施登記表（HBDS-BG-25）消防設(shè)施登記表序號所處位置名稱規(guī)格型號數(shù)量投用日18、期生產(chǎn)廠家使用情況1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.1.26. 消防設(shè)施檢查表（HBDS-BG-26）消防設(shè)施器材檢查表（一）部門： 消防設(shè)施器材負責人： 聯(lián)系電話 ： 檢查日期： 年 月 日品 名型 號數(shù) 量配件是否齊全是 否有 效配備時間放置地點周圍有無雜物是否專人負責滅火器手提式干粉二氧化碳推車式其他品 名數(shù) 量安 裝 位 置有 無圈 占有 無挪 用水帶是否完好噴槍是否堵塞不合格備 注室內(nèi)消火栓室外消火栓消防設(shè)施器材檢查表（二）名稱數(shù) 量是 否 有 效位 置備注應(yīng)急燈消防警鈴安全疏散通道安全出口指示燈疏散指示標志自動滅火系統(tǒng)消防中控室義務(wù)消防隊19、 ： 有 無 人數(shù)： 培訓(xùn)、訓(xùn)練 ： 有 無 負 責 人 ： 電話： 消防設(shè)施器材檢查表（三）位置： 負責人： 檢查日期： 檢查人：序號檢查內(nèi)容檢查結(jié)果整改情況1.消火栓封條是否完整，防護玻璃是及箱體是否完好 ？2.消火栓的消防水帶、噴槍、閥門是否完好？3.定位區(qū)域號內(nèi)是否有足夠數(shù)量滅火器，且編號相符？4.滅火器的放置能使任何人都能看到嗎？ 5.通向滅火器的通道暢通無阻嗎？6.每個滅火器上都有有效的檢驗標志嗎？7.每個滅火器對所要撲滅的火災(zāi)范圍適用嗎？8.用過的或損壞的滅火器是否馬上更新了？9.干粉滅火器壓力表指針是否處于綠區(qū)范圍內(nèi)？10.滅火器的噴嘴、鉛封、保險箱、壓把是否完好？1.27. 20、出入庫臺帳（HBDS-BG-27）化學(xué)危險品出入庫登記表物品名稱出庫記錄入庫記錄時間數(shù)量領(lǐng)物人簽字時間數(shù)量送貨人簽字1.28. 關(guān)鍵裝置、重點部位臺帳（HBDS-BG-28）關(guān)鍵裝置、重點部位登記表承包人簽名：裝置（名稱、型號、位置、數(shù)量）明細危險因素及防范措施：備注：1.29. 生產(chǎn)設(shè)施臺帳（HBDS-BG-29）生產(chǎn)設(shè)施登記表序號所處位置名稱規(guī)格型號數(shù)量投用日期生產(chǎn)廠家使用情況備注1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.1.30. 設(shè)備資料卡（HBDS-BG-31）設(shè)備資料卡設(shè)備名稱位置及作用性能參數(shù)隔爆型三相異步電動機Ex發(fā)船21、泵房 發(fā)船電機型號YBGGB225S-4防爆標志dBT4380/660V/YIP44F級絕緣50Hz70.4/40.6A標準編號JB8671-1997工作制S1360kg37Kw防爆合格證號299203584Db(A)1480r/min2002年10月無錫安達防爆電機總廠1.31. 監(jiān)視和測量設(shè)備臺帳（HBDS-BG-30）監(jiān)視和測量設(shè)備登記表編號名稱型號產(chǎn)地出廠編號技術(shù)特性使用地點放置地點保管人檢定日期檢定周期備注測量范圍精度1.32. 監(jiān)視和測量設(shè)備履歷卡（HBDS-BG-30）監(jiān)視和測量設(shè)備履歷卡設(shè)備名稱設(shè)備編號廠商名稱設(shè)備型號設(shè)備精度購入時間使用部門檢驗周期檢驗類別日期校修記錄校修結(jié)果22、承辦人1.33. 危險化學(xué)品臺帳（HBDS-BG-33）危險化學(xué)品一覽表序號化學(xué)品名稱是否劇毒危險類別儲存地點儲存、包裝方式最大儲量/噸登記號商品名化學(xué)名俗名123456789101112131415161718191.34. 檢維修計劃表（HBDS-BG-34）檢維修計劃表序號設(shè)備檢維修內(nèi)容計劃時間下個周期檢修時間資金來源備注1鍋爐閥門、法蘭儲油槽接管、內(nèi)外壁循環(huán)管道保暖層電機電路燃燒室通風系統(tǒng)安全閥、壓力表、液位計機械防護設(shè)施2反應(yīng)釜閥門、法蘭、人孔接管、內(nèi)外壁保暖層電機電路壓力表、液位計防爆燈具機械防護設(shè)施3其他消防器材管道、閥門供電線路、供水防雷、防靜電搬運工具貨物起重機械1.35. 23、固定資產(chǎn)閑置/報廢申請表（HBDS-BG-35）固定資產(chǎn)閑置/報廢申請表申請單位（部門）： 第（ ）號固定資產(chǎn)名稱編 號品牌規(guī)格型號原 價固定資產(chǎn)數(shù)量購 置 日 期閑置/報廢原因 技術(shù)簽定意見 年 月 日主要負責人意見使用單位（部門）年 月 日行政裝備科意見 年 月 日計劃財務(wù)部門意見 年 月 日單位負責人意見 年 月 日備注：1、由使用部門負責人和保管人詳細說明報廢原因； 2、技術(shù)簽定意見由具有高級職稱以上相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員填寫； 3、申請報廢的固定資產(chǎn)應(yīng)保持完整，未經(jīng)資產(chǎn)管理處同意，任何單位或個人均不得擅自處理或拆卸零部件。 4、此表一式三聯(lián)，第一聯(lián)行政裝備科存檔，第二聯(lián)使用部門保存，第三聯(lián)24、財務(wù)部門銷賬。1.36. 生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備變更申請表（HBDS-BG-36）生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備變更申請表申請單位（部門）： 第（ ）號名稱及編號規(guī)格型號購買日期數(shù)量單價金額報廢原因及技術(shù)鑒定意見主要負責人意見使用單位（部門） 年 月 日行政裝備科意見 年 月 日主管廠長意見 年 月 日總經(jīng)理意見 年 月 日備注：1、由使用部門負責人和保管人詳細說明報廢原因；（特殊情況另附材料說明） 2、技術(shù)簽定意見由具有高級職稱以上相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員填寫； 3、申請報廢的固定資產(chǎn)應(yīng)保持完整，未經(jīng)資產(chǎn)管理處同意，任何單位或個人均不得擅自處理或拆卸零部件。 4、此表一式三聯(lián)，第一聯(lián)行政裝備科存檔，第二聯(lián)使用部門保存，第三聯(lián)財25、務(wù)部門進賬。1.37. 承包商臺帳（HBDS-BG-37）承 包 商 概 況全稱詳細地址電話電傳法定代表人注冊資本萬元單位性質(zhì)（選中打“”）：國有企業(yè)國有獨資公司其他有限責任公司股份有限公司集體企業(yè)私營企業(yè)外商及港澳臺投資企業(yè)其他過去三年企業(yè)營業(yè)額（萬元）年年年主營業(yè)務(wù)職工人數(shù)人作業(yè)人員作業(yè)隊名稱人數(shù)人最高管理者聯(lián)系電話項目經(jīng)理聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話企業(yè)在作業(yè)中的安全防護、健康保障和環(huán)保措施：企業(yè)受安全環(huán)保表彰記錄（受表彰內(nèi)容、證書名稱、授予單位，附復(fù)印件）1.38. 供應(yīng)商調(diào)查登記表（HBDS-BG-38）供應(yīng)商調(diào)查登記表供應(yīng)商名稱一、 供應(yīng)商概況法人代表注冊資本地址郵編企業(yè)性質(zhì)稅號開戶銀行26、帳號業(yè)務(wù)聯(lián)系人手機電話、傳真郵箱質(zhì)量聯(lián)系人電話成立年份網(wǎng)址企業(yè)規(guī)模固定資產(chǎn) (萬元)上年銷售額 (萬元)廠房面積 (平方米)員工人數(shù)技術(shù)工程師人數(shù)質(zhì)量工程師人數(shù)主營產(chǎn)品供應(yīng)種類規(guī)格交貨期年產(chǎn)量主要業(yè)績客戶主要市場原材料信息主要原料名稱供應(yīng)廠家主要生產(chǎn)設(shè)備生產(chǎn)設(shè)備名稱、型號產(chǎn)能數(shù)量品牌使用年限主要檢測設(shè)備檢測設(shè)備名稱、型號精度數(shù)量品牌使用年限二、生產(chǎn)工藝流程（可附頁說明）三、計劃提供產(chǎn)品清單四、其它特別說明填表人員單位名稱（供應(yīng)商蓋章）姓名職務(wù)電話日期1.39. 合格供方名錄（HBDS-BG-39）序號合格供方名稱提供產(chǎn)品或服務(wù)評定級別備注編制人/日期： 批準人/日期：1.40. 供方能力評價表27、（HBDS-BG-40） 供 方 能 力 評 價 表 供方名稱地址電話郵編法人代表企業(yè)性質(zhì)供應(yīng)物資名稱/規(guī)格型號主要生產(chǎn)、監(jiān)測設(shè)備技術(shù)人員狀況產(chǎn)品質(zhì)量標準營業(yè)執(zhí)照、質(zhì)量體系認證等證實文件考評項目滿分值得分值備 注部 門 評 價 意 見技 術(shù) 部生 產(chǎn) 部品 管 部采 購 部公 司 領(lǐng) 導(dǎo)產(chǎn)品質(zhì)量40評價人/日期：評價人/日期：評價人/日期：評價人/日期：評價人/日期：按時交貨20價 格20其他服務(wù)20合 計100編制/日期：1.41. 職業(yè)衛(wèi)生檔案（HBDS-BG-41）本單位職業(yè)病危害項目申報記錄表本單位職業(yè)病危害因素工作接觸單位項目申報負責人申報日期受理醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是否受理備注1.42. 28、從業(yè)人員健康監(jiān)護檔案（HBDS-BG-42）年度職業(yè)衛(wèi)生基本情況表職業(yè)病危害因素名稱職業(yè)病危害因素來源（作業(yè)場所）濃度或強度是否符合國家標準檢測單位接觸人數(shù)職業(yè)性體檢日期異常人數(shù)處理結(jié)果男女合計1.43. 個人防護用品發(fā)放記錄（HBDS-BG-43）個人防護用品發(fā)放記錄時間防護用品名稱領(lǐng)取人數(shù)量備注1.44. 個人防護用品安全檢查表（HBDS-BG-44）個人防護用品安全檢查表受檢單位負責人檢查地點檢查時間序號檢查內(nèi)容是否1.安全帽安全帽是否有“生產(chǎn)許可證”單位的產(chǎn)品安全帽是否是有“產(chǎn)品合格證”帽的質(zhì)量是否滿足以下要求：垂直間距：塑料襯：2550mm，棉織或化纖：3050mm鎖緊器符合要求佩帶29、8090mm是否在規(guī)定的使用期內(nèi)（從產(chǎn)品制定完成之日計算，塑料帽不超過兩年半，玻璃制、橡膠帽不超過三年半）到期后是否經(jīng)抽查測試合格再使用2.安全帶安全帶是否有“生產(chǎn)許可證”單位的產(chǎn)品安全帶是否是有“產(chǎn)品合格證”是否定期檢查是否有記錄使用前是否作檢查（繩無變質(zhì)、磨損，保護套完好）3.防護服特殊作業(yè)是否從有“生產(chǎn)許可證”的廠家進貨是否有“生產(chǎn)合格證”焊工工作服是否符合以下要求：白色帆布的右門襟扣在左門襟發(fā)生意外能迅速脫下4.防護眼鏡防護眼鏡是否有“生產(chǎn)許可證”單位的產(chǎn)品產(chǎn)品是否有合格證書防輻射線面罩是否符合以下要求護目鏡：按出廠遮光編號或使用說明書使用顏色是混合色面罩由不導(dǎo)電材料組成觀察窗、濾光片30、保護片尺寸吻合，無縫隙各部件無松動脫落5.防護鞋防護鞋是否有“生產(chǎn)許可證”單位的產(chǎn)品是否有“產(chǎn)品合格證”絕緣鞋是否符合以下要求在規(guī)定電壓范圍內(nèi)使用絕緣鞋膠料部分無破損絕緣膠鞋每六個月做一次預(yù)防性試驗在浸水、浸油、浸酸和浸堿條件下不得作為絕緣鞋使用6.手套絕緣手套是否符合以下要求是有“生產(chǎn)許可證”單位的產(chǎn)品根據(jù)作業(yè)電壓進行選擇表面無裂痕、拆縫、發(fā)粘、發(fā)脆等缺陷筒口上壓制“絕緣”和耐壓等級焊接手套是否符合以下要求是有“生產(chǎn)許可證”單位的產(chǎn)品皮革表面無僵硬、薄檔、洞眼等殘缺手套有足夠長度，不讓手腕裸露檢查記錄檢查人1.45. 職業(yè)病危害因素日常檢測結(jié)果告知書（范本）（HBDS-BG-45）職業(yè)病危31、害因素告知書 （樣本） 同志： 您所在的 制造 車間 焊接 崗位，存在職業(yè)病危害因素 焊光 ，如防護不當或不注意防護，該危害因素可能對您的眼睛 造成一定的損害，請您在日常工作中，注意做好個人勞動防護工作。 在您所在的崗位，本公司已按照國家有關(guān)規(guī)定，在工藝上、設(shè)備上，對職業(yè)病危害因素采取了積極有效的防護措施，但為慎重起見預(yù)防危害，對您發(fā)放個人勞動防護用品如下：工作服、氬焊帽、手套（膠皮）、焊衣、護目鏡等，請您在日常工作中按要求正確穿戴。 在日常工作中，如發(fā)現(xiàn)身體不適，應(yīng)及時向領(lǐng)導(dǎo)反映，或到醫(yī)務(wù)室檢查。經(jīng)診斷一旦發(fā)生職業(yè)病危害，本單位將按照國家有關(guān)法律規(guī)定，為您提供相應(yīng)的待遇。當您的工作崗位發(fā)生變32、更時，請重新與本單位簽定勞動合同“職業(yè)病危害因素告知書”。請您履行以下義務(wù)： 1、自覺遵守公司制定的崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程和規(guī)章制度；2、樹立自我保護意識，正確使用職業(yè)病防護設(shè)備和個人職業(yè)病防護用品；3、積極參加職業(yè)衛(wèi)生知識的培訓(xùn)和教育；4、定期參加職業(yè)病健康體檢；5、發(fā)現(xiàn)有職業(yè)病危害隱患時，及時向領(lǐng)導(dǎo)報告，并積極采取措施消除；6、提出合理化建議，積極配合用人單位改善、提高、減少和消除職業(yè)危害因素，預(yù)防、避免職業(yè)病的發(fā)生。特此告知。用人單位蓋章： 本人簽字： 年 月 日 年 月 日1.46. 應(yīng)急演練評估表（HBDS-BG-46）應(yīng)急演練評估表申請演練時間：演練地點：參加單位：現(xiàn)場指揮：演練內(nèi)容33、：演練記錄：評估結(jié)果：備注1.47. 安全檢查表（范本）（HBDS-BG-47）企 業(yè) 生 產(chǎn) 車 間 安 全 檢 查 表（樣本）單位名稱: 聯(lián)系電話: 檢查日期: 檢查人員： 序號檢查內(nèi)容檢查結(jié)果整改情況1.是否有車間安全管理制度（如車間管理規(guī)定，安全操作規(guī)程，安全檢查記錄，事故臺帳，交接班記錄等），相關(guān)制度是否上墻。2.車間主任、班組長是否有經(jīng)培訓(xùn)、考試，是否持有效證件上崗。壓力容器、熱媒爐等特種設(shè)備操作人員是否經(jīng)培訓(xùn)、考試，是否持有效證件上崗。3.生產(chǎn)車間是否有物料圖示（如物料名稱、特性、應(yīng)急處置措施）和疏散示意圖。4.作業(yè)區(qū)生產(chǎn)物料、產(chǎn)品、半成品堆放，是否用黃色或白色標記在地面上標出存34、放范圍，或設(shè)置支架、平臺存放，保證人員安全，通道暢通。5.生產(chǎn)系統(tǒng) 是否有壓力、溫度、液位等重點參數(shù)監(jiān)控系統(tǒng)。 是否有自動停車系統(tǒng)。 物料管線是否有“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象。 泵、皮帶等高速運轉(zhuǎn)設(shè)備是否有安全防護罩（或防護圍欄）。 室內(nèi)是否衛(wèi)生、無雜物，通道是否保持暢通。 是否設(shè)有通風裝置，通風裝置是否與可燃氣體泄漏報警裝置聯(lián)動。 通風系統(tǒng)是否安裝設(shè)有導(dǎo)除靜電的接地裝置。 車間內(nèi)是否有防爆應(yīng)急照明。 按規(guī)定的數(shù)量和種類配備消防器材，且靈敏可靠。 扶梯、平臺和欄桿的設(shè)置是否符合規(guī)范GB4053的規(guī)定。 是否有安全警示標志（如“嚴禁煙火”等）。6.電氣 電機、開關(guān)、照明等電氣設(shè)備是否采用防爆電器。 35、電氣線路是否穿鋼管敷設(shè)，接頭是否密封，是否有亂拉臨時線。 車間入口處是否有人體靜電導(dǎo)除裝置。 危險作業(yè)區(qū)是否有可燃氣體泄漏報警裝置，報警裝置是否定期檢測。 反應(yīng)釜、稀釋罐等設(shè)備是否有接地裝置。 樹脂反應(yīng)聚合系統(tǒng)的動力、儀表、照明和冷卻系統(tǒng)等應(yīng)有備用電源，并應(yīng)具備防止停電的安全措施。7.防雷 車間是否有設(shè)置防雷設(shè)施，防雷設(shè)施是否定期檢測。 車間配套的露天裝置是否設(shè)置防雷設(shè)施，防雷設(shè)施是否定期檢測。8.消防設(shè)施 防火制度齊全，消防設(shè)施標識及防火安全標志準確、齊全（如“嚴禁吸煙”、“嚴禁攜帶火種進入倉庫”等）。 按規(guī)定的數(shù)量和種類配備消防器材，且靈敏可靠。 設(shè)置環(huán)型消防車道，消防通道暢通。 是否有防36、爆報警電話。9.控制室、中控化驗室 當專用控制室、中控化驗室與合成樹脂（或涂料研磨或調(diào)漆）等甲、乙類生產(chǎn)設(shè)備的房間布置在同一建筑內(nèi)時，應(yīng)用防火墻隔開，設(shè)置獨立的安全出口。 是否采用加熱設(shè)備。 按規(guī)定的數(shù)量和種類配備消防器材，且靈敏可靠。 是否有安全警示標志（如“嚴禁煙火”等）。10.配備個人防護用品 安全帽 防靜電手套/防靜電鞋/防靜電服 防毒口罩 工作手套應(yīng)急器具 呼吸防護器 洗眼器、淋洗器等沖淋設(shè)施1.48. 安全評審報告（HBDS-BG-48）安全評審報告評 審 日 期評 審 組 長評 審 員不符合事項描述：評審小組的意見：評審組長： 安全主任： 總經(jīng)理： 1.49. 危險作業(yè)許可證（H37、BDS-BG-49）危險作業(yè)許可證編號：施工單位作業(yè)名稱作業(yè)地點作業(yè)人作業(yè)起止時間現(xiàn)場負責人作業(yè)監(jiān)護人作業(yè)的危險性辨識與分析：安全防護措施（不夠可另附頁）：施工單位申報意見：年 月 日設(shè)備所屬單位意見：年 月 日公司主管部門意見：年 月 日公司主管領(lǐng)導(dǎo)意見：年 月 日1.50. 動火許可證（HBDS-BG-50）動 火 許 可 證動火級別： 一級動火 二級動火作 業(yè) 范 圍申 請 人設(shè) 備 號簽 名工 作 期 限日 期使用工具：工作詳述： 采取的安全防護措施：動火負責人簽字： 本廠此項目負責人簽字：工作條件： 可爆氣體測試結(jié)果必須少于5%LEL。 安排 為看火員現(xiàn)場監(jiān)督。 氧氣測試結(jié)果必須多于20%VOL。 機器運轉(zhuǎn)時必須有人在機旁看管。 工作區(qū)域隔離。 設(shè)置警示標志。其它安全防護措施： 安全措施制定人簽名：動火作業(yè)審核意見：日期：時間： 簽名：動火作業(yè)批準意見：日期：時間： 簽名：備注：一級動火所在單位領(lǐng)導(dǎo)審批；二級動火廠領(lǐng)導(dǎo)審批。1.51. 訪客登記表（HBDS-BG-51）訪客登記表日期來訪人姓名來訪人所屬公司或單位所訪單位、人員