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1、表4：保險專業代理機構董事長（執行董事）、高級管理人員任職資格申請表姓 名 ： 曹紅群擬 任 職 務 ： 機 構 名 稱（印章）： 申 請 日 期： 中國保險監督管理委員會姓 名曹紅群性 別女民族漢照片出生年月1967年11月政 治面 貌黨員國籍中國身 份 證件 名 稱身份證身份證件號碼護照號碼是否有國外居留權無學 歷本科學 位技術職稱助理經濟師授予部門中國人民保險公司如皋支公司持有保險代理從業人員資格證書編號辦公電話0513-87616006移動電話傳 真0513-87616096E-MAIL通訊地址江蘇省如皋市如城東皋新村201幢301室郵 編226500現工作單位華康保險代理有限公司長沙2、電話銷售中心現任職務總經理助理擬任職單位擬任職務學習經歷起止年月畢業學校專 業脫產/在職963-996江蘇省委黨校經濟管理在職江蘇省委黨校經濟管理在職 培訓經歷起止年月培訓內容培訓單位培訓證書19852-19854（45天）新人崗前培訓中國人民保險公司如皋支公司結業1998.10(7天)個人營銷管理中國人壽如皋支公司結業1999.9(21天)個人營銷管理中國人壽如皋支公司結業工作經歷起止年月工作單位、部門職 務證明人及聯系方式中國人民保險公司如皋支公司營業部內勤中國人壽保險公司如皋支公司營業部內勤中國人壽保險公司如皋支公司個人部(營銷部)部門經理中國人壽保險公司如皋支公司客服部部門經理20043、.7-2005.5民生人壽南通中心支公司客服部部門經理李軍民生人壽南通中心支公司客服部、辦公室部門經理李軍民生人壽南通中心支公司運營室(含客服部、續期部、辦公室)室主任李軍江蘇華康保險代理有限公司財產險部經理徐立華康江蘇保險代理有限公司運營部付經理負責續期工作徐立華康江蘇保險代理有限公司運營部經理徐立2012.4至今華康保險代理有限公司長沙電話銷售中心總經理助理李潔工作業績及獎懲情況申報事項保險代理機構擬任高級管理人員應對照如下事項如實申報，在“是”或“否”后填“”。如有必要，可另附書面材料對有關事項作出說明。（一）無民事行為能力或限制民事行為能力人是（ ） 否（ ）不得擔任保險代理機構董事長4、執行董事高級管理人員的各種情形（二）因犯有貪污、賄賂、侵占財產、挪用財產或破壞社會經濟秩序，被判處刑罰，執行期滿未逾5年，或因犯罪被剝奪政治權利，執行期滿未逾5年是（ ） 否（ ）（三）擔任因違法被吊銷營業執照、責令關閉的法定代表人或擔任破產清算的公司、企業的董事或者廠長、經理，并對被吊銷營業執照、關閉或破產負有個人責任或直接領導責任的，自該公司、企業破產清算完結之日起未逾3年是（ ） 否（ ）（四）擔任因違法被吊銷許可證的保險公司或保險中介機構的董事、監事、高級管理人員，并對被吊銷許可證負有個人責任或直接領導責任的，自許可證被吊銷之日起未逾3年是（ ） 否（ ）（五）因違法行為或者違紀行為被5、金融監管機構取消任職資格的金融機構的董事、監事、高級管理人員，自被取消任職資格之日起未逾5年是（ ） 否（ ）（六）被金融監管機構決定在一定期限內不得進入金融行業的，期限未滿是（ ） 否（ ）（七）受金融監管機構警告或者罰款未逾2年是（ ） 否（ ）（八）個人所負數額較大的債務到期未清償是（ ） 否（ ）（九）正在接受司法機關、紀檢監察部門或金融監管機構的調查是（ ） 否（ ）（十）中國保監會規定不適合擔任高級管理人員的其他情形是（ ） 否（ ）（一）曾受過其他刑事處罰是（ ） 否（ ）其他應向保險監管機構進行申報的各種情形（二）曾接受過司法機關、紀檢或監察部門的審查是（ ） 否（ ）（三）曾6、受過金融監管機構的行政處罰是（ ） 否（ ）（四）曾受過保險行業組織處分是（ ） 否（ ）（五）曾有故意不履行數額較大的到期債務等不誠信行為是（ ） 否（ ）（六）曾對重大工作失誤或經濟案件負有個人責任或直接領導責任是（ ） 否（ ）（七）曾對保險公司、保險專業代理機構的違規行為負有個人責任或直接領導責任是（ ） 否（ ）（八）申請時仍在保險公司或其他保險中介機構中工作或者持有股份是（ ） 否（ ）（九）曾被金融監管機構不予許可、不予受理任職資格申請是（ ） 否（ ）（十）還存在其他影響保險監管機構進行任職資格審查、應予申報的情形是（ ） 否（ ）備 注（一）關于進行任職資格審核的請示；（二）7、擬任用高級管理人員的決議；（三）擬任董事長（執行董事）、高級管理人員身份證明、學歷證書、資格證書復印件；（四）擬任董事長（執行董事）、高級管理人員在存在潛在利益沖突的機構中任職的，應提交從原單位辭職的證明、辭職承諾書或者公司股東會、股東大會同意兼職的證明。申請人應提交的其他材料（一）關于進行任職資格審核的請示；（二）擬任用高級管理人員的決議；（三）擬任董事長（執行董事）、高級管理人員身份證明、學歷證書、資格證書復印件；（四）擬任董事長（執行董事）、高級管理人員在存在潛在利益沖突的機構中任職的，應提交從原單位辭職的證明、辭職承諾書或者公司股東會、股東大會同意兼職的證明。注：1、填寫內容須用計算機依格式打印；2、培訓經歷是指三個月以上的各類培訓；3、須加蓋印章方為有效。