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1、 1 四川中智經濟技術合作有限公司 員工保險福利手冊 四川中智經濟技術合作有限公司 員工保險福利手冊 2團體人身保險及醫療保險員工須知 團體人身保險及醫療保險員工須知 我公司為更好地保障員工在遭受意外傷害或患病時的經濟利益,為您投保了人身意外傷害保險和醫療保險,為使您清楚地了解公司提供的保險福利和索賠的順利，請您詳細閱讀有關信息。問：公司為我購買了哪些保險？問：公司為我購買了哪些保險？答：公司為您提供了全面的保障，在中國人壽為您投保了團體人身保險/團體人身意外傷害保險和門診住院醫療保險。其中，團體人身保險/團體人身意外傷害保險為您提供了全球二十四小時的人身保障，門診住院醫療保險為您提供了中國大2、陸境內二十四小時的醫療保障。問：什么是團體人身意外傷害保險？問：什么是團體人身意外傷害保險？答：團體人身保險為因意外事故或疾病造成的死亡，以及因意外事故造成的傷殘提供了經濟補償。團體人身意外保險為因意外事故造成的死亡，以及因意外事故造成的傷殘提供了經濟補償。問：我的個人人身/意外保障的額度有多少？問：我的個人人身/意外保障的額度有多少？答：您的人身保障額度請向四川中智咨詢。問：人身保險保險金的受益人是誰？問：人身保險保險金的受益人是誰？答：在投保時，您應以書面形式自行指定受益人（有關表格請向人力資源部索?。?，若您沒有指定受益人，則按第六十三條的規定由您的法定繼承人繼承保險金。依照中華人民共和國3、繼承法的規定，法定繼承人為：第一順序：配偶、子女、父母；第二順序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。問：人身保險中有哪些情況中國人壽廣東是不賠的？問：人身保險中有哪些情況中國人壽廣東是不賠的？答：對下列情況，中國人壽廣東不負賠償責任。以下表述若使您不安，請原諒：1.對受保人的故意殺害、傷害；2.受保人故意犯罪或者拒捕；3.受保人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；4.受保人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外；5.受保人酒后駕駛、無有效駕駛執照駕駛或者駕駛無有效行駛證的機動交通工具；6.受保人因整容手術或者其它內、外科手術導致醫療事故；7.受保人未遵醫囑，私自服用、涂用、注射藥物；4、8.受保人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；9.被保險人流產、分娩；10.受保人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV 呈陽性）期間；11.戰爭、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂；12.核爆炸、核輻射或者核污染；問：如果發生意外，如何向中國人壽廣東索賠：問：如果發生意外，如何向中國人壽廣東索賠：答：發生意外時，應及時通過公司向中國人壽報險，若發生傷殘等，則在意外發生之日起 180 日后向保險公司索賠。申請賠償時，應提供以下單證：一、如果發生死亡，由死亡保險金受益人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向中國人壽廣東申請給付保險金：1、5、公安部門或者中國人壽廣東認可的醫療機構出具的死亡證明書；2、受益人戶籍證明或者身份證明；3、如因意外事故下落不明被宣告死亡，受益人須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；4、戶籍注銷證明；5、受益人所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。36、員工身份證復印件 7、受益人身份證復印件 8、受益人與被保險人關系證明（受益人與被保險人為親屬時提供）9、受益人委托書（領款人不是受益人時，或受益人為多人而委托一人辦理領款手續時提供）10、投保人證明 二、員工殘疾的，由員工作為申請人，填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向中國人壽廣東申請給付保險金：1、戶籍證明或者身份證明；2、由6、中國人壽廣東認可的醫療機構或者醫師出具的被保險人殘疾程度鑒定書：治療終結后鑒定（適用于缺損性傷殘和功能性傷殘）治療一百八日未愈時鑒定（適用于功能性傷殘的索賠）以上鑒定須包含傷殘程度詳細鑒定意見，其中須寫明傷殘程度及對功能方面的影響員工所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料。3、全部門診病歷資料原件、住院小結（含出入院診斷書、主要診療過程出院時狀況）等醫療證明 4、事故報告等相關證明材料 5、公司證明 6、若需劃帳賠款時，員工提供劃款授權書和個人帳號 問：醫療保險的內容是什么？問：醫療保險的內容是什么？答：如果您因疾病或意外事故需要到醫院就診，包括門診和住院，您在醫7、院里所發生的藥品費、治療費、手術費、材料費、住院床位費、檢查費，以及女性員工符合國家計劃生育法規的生育費用，包括孕婦孕產期檢查費；正常分娩的費用；已婚者人工流產或由于終止妊娠手術而支出的醫療費用都可以從中國人壽廣東獲得賠償。問：能否具體介紹？問：能否具體介紹？答：可以。1您的門診費用可獲得 100%的賠償，日限額為 200 元（不包括檢查費、手術費和留院觀察費），因意外傷害導致的急診費用按 100%賠償,無每日限額。請注意：急診的定義詳見下文。2您的住院費用可獲得 100%的賠償，其中每日住院床位費不超過 RMB100 元。每年門診、住院費用可獲得賠償的費用總額為 RMB20,000 元。如果8、您是未生育的女性，您符合國家計劃生育法規的生育費用將獲得 100%的賠償.以下幾項費用全年合計不超過 RMB8,000 元，孕婦孕產期檢查費；產婦分娩的費用（不包括嬰兒費用）；已婚者人工流產或由于終止妊娠手術而支出的醫療費用；上環、取環、結扎的費用；保胎、安胎的費用。3沒有同類國產醫療材料可以替代而在治療時需使用進口材料時，應事先征得中國人壽廣東的書面同意。經同意后的進口材料費可獲得 50%的賠償。44 住院及生育費用本公司只承擔社保不承擔的部分。問：能詳細介紹生育方面的內容嗎？答：有關內容介紹如下：問：能詳細介紹生育方面的內容嗎？答：有關內容介紹如下：1)孕期檢查：指女性懷孕后，直到分娩前因9、妊娠發生的所有檢查費用。2)分娩床位費按普通住院床位費標準賠償。3)孕期費用和分娩費用若分別發生在不同的保險年度，按照分娩年度所訂保單規定的每人每次分娩賠償標準賠付。4)已婚者的人工流產費用在每次發生后提出索賠。45)孕期首次檢查可在街道指定醫院進行，不受中國人壽定點醫院限制。6)分娩出院帶藥一次性不能超過七天。7)孕期檢查費及分娩費在分娩后統一向中國人壽提出索賠。問：有自費用藥的規定嗎？問：有自費用藥的規定嗎？答：自費藥品是需要您自行負擔的。其標準是根據您所在地區醫療主管機關對公費用藥的規定。問：我如何知道哪些藥品是公費的，哪些是自費的呢？問：我如何知道哪些藥品是公費的，哪些是自費的呢？答：10、在中國人壽有客戶服務中心的城市（沈陽、北京、天津、上海、成都和廣州），您可根據聯系人目錄向我們有關的同事咨詢。您在就診時還可以先向醫生告知，因您需要索賠，請他在公費用藥的范圍內給您開藥。問：每次開藥有藥量限制嗎？問：每次開藥有藥量限制嗎？答：請您每次門診治療時，一次性開藥的藥量應在七天以內（慢性病除外）；慢性病一次性開藥的藥量應在十四天以內；急癥一次性開藥不超過三天；出院帶藥及出差帶藥應在十四天以內；（慢性病出院帶藥一次性藥量應在十五天以內。）問：我能在那些醫院看?。繂枺何夷茉谀切┽t院看??？答：門診請到本公司指定醫院就診，詳見本手冊后附的指定醫院清單。住院請到社保指定醫院就診，請出示醫保卡。如11、果您工作所在的城市不在此清單范圍內，您可在當地縣、區級以上的公立綜合性醫院就診。請注意，所有醫院的外賓病區和特診病區等同類醫院病區不在允許的范圍內外賓病區和特診病區等同類醫院病區不在允許的范圍內。如果遇到意外事故或其他疾病需緊急治療外，您可在任一醫院治療。請留意：除指定醫院清單外的醫院不屬于指定醫院外，以下醫院也不在指定醫院范圍內：請留意：除指定醫院清單外的醫院不屬于指定醫院外，以下醫院也不在指定醫院范圍內：機關、研究院、大專院校門診部（如中醫院大學中醫門診部（國醫堂）等）；掛靠醫院且不屬醫院編制內的（如掛靠復興醫院的愛眼治療中心等）；沒有隸屬關系的合作醫療機構（如：便民藥房等）；未列入指定醫12、院清單的行業醫院（如：交通醫院、郵電醫院等）。問：那些是急診情況？問：那些是急診情況？答：急診是指發生下述情形的首次就醫：1)高熱（成人 38.5 度以上，小兒 39 度以上）。2)急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉。3)各種原因的休克。4)昏迷。5)癲癇發作。6)嚴重喘息、呼吸困難。7)急性胸痛、急性心力衰歇、嚴重心律失常。8)高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外。9)各種原因所致急性出血。10)急性泌尿道出積血、尿閉、血閉、腎絞痛。11)各種急性中毒（食物或藥物中毒）。12)腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或其他嚴重外傷。13)各種有毒動物、昆蟲咬傷、急性過敏性疾病。14)五官及呼吸道、食道13、異物；急性眼痛、眼紅或眼腫，突然視力障礙者以及眼外傷。15)其他危、急、重病者均應給予急診。問：如果我因病情需要，需要轉院到非指定醫院治療，該怎么辦？問：如果我因病情需要，需要轉院到非指定醫院治療，該怎么辦？答：若因指定醫院條件限制需轉非指定醫院治療的，必須經原治病醫院會診，通知中國人壽廣東并辦理轉院證明后方可轉院治療。5 問：醫療保險的索賠程序是怎樣的呢？問：醫療保險的索賠程序是怎樣的呢？答：每次索賠時，請按規定填寫完整的索賠申請單，并將索賠單據交給公司人事部門指定的經辦人匯總后統一向中國人壽索賠。申請門診醫療費用時，應在治療后的九十日內提出；申請住院醫療費賠償時，建議自出院后向政府大病統籌14、保險先行索賠，在獲得賠償后的三十日內向中國人壽廣東提出索賠差額。問：我在索賠時需要提供哪些單據呢？問：我在索賠時需要提供哪些單據呢？答：您在向中國人壽廣東申請賠償醫療費用時應將下列單證釘在索賠申請單后：門診：1、索賠申請單 2、門診病歷復印件：含有主要癥狀、診斷及診療意見、用藥應含有：藥名、劑型、劑量、用法、總量等；3、各種檢查化驗報告單復印件；4、處方復印件及門診費用明細清單原件（在已實行兩聯處方和門診費用明細清單的醫院就診時必須提供；在尚無實行兩聯處方和門診藥品清單的醫院就診時不需提供）；（在已實行兩聯處方和門診費用明細清單的醫院就診時必須提供；在尚無實行兩聯處方和門診藥品清單的醫院就診時15、不需提供）；5、醫療收據原件，若多方報銷時需提供報銷方已報金額的證明及收據復印件；6、其它在特殊情況下本公司認為需提供的單證。7、如有必要，本公司有權要求被保險人提供以上資料的原件。住院：1、入院時門診病歷復印件；2、出院小結：含出入院診斷、入院后主要診療過程、出院時恢復情況等；3、醫療收據原件，若多方報銷時需提供報銷方已報金額的證明及收據復印件；對已參加社會基本醫療保險的被保險人，請提供醫療收據復印件以及向社會基本醫療保險索賠后的賠付清單和分割單。4、住院費用明細表：指住院期間每日各項費用明細；5、其它在特殊情況下本公司認為需提供的單證。6、如有必要，本公司有權要求被保險人提供以上資料的原件16、。問：索賠申請單應如何填寫呢？問：索賠申請單應如何填寫呢？答：醫療保險索賠申請單填寫要求 醫療保險索賠申請單填寫要求 1)申請單為上下兩聯。填寫申請單時，須一并填寫“中國人壽留存（上聯）”及“投保人留存（下聯）”部分。必須填寫的內容包括：?職員姓名欄：填寫員工中文姓名。?員工編號欄：是六位數編號，是由中國人壽提供或員工原有的員工編號。?工作地點欄：指員工的工作所在地點或工作部門。?醫療費用類別欄：填寫相應的費用類別代碼。?診病日期欄：須與每一原始收據上的日期一致。?索賠金額欄：須與每一原始收據上的金額一致。?如果是出差期間患病，應在索賠申請單上注明。2)如果是出差期間患病，應在索賠申請單上注明17、。3)填寫申請單后，須將有關索賠單據附在申請單“中國人壽留存（上聯）”背面。4)每日門診（或住院）費用填寫一張醫療索賠申請單。5)以上所列如有任何一項不符合要求時，有可能導致退回而延誤理賠，請您務必填寫準確。問：對索賠單據有些什么具體規定呢？問：對索賠單據有些什么具體規定呢？答：1、索賠時所提供的病歷復印件必須符合以下標準：病歷上清晰注明病情、檢查、治療、用藥及劑量。病歷上的記錄與收據上的收費的項目相符。6病歷上的診病日期須與收據上的日期一致（特殊原因請用文字說明）。2、收據上應有醫院收費章。3、收據上的姓名無誤，若有誤必須由醫院更正后加蓋醫院收費章。4、收據與處方、病歷的日期應當一致。問：中18、國人壽在什么時候能將我的醫療費用賠出呢？問：中國人壽在什么時候能將我的醫療費用賠出呢？答：中國人壽將在每月定期收取到索賠單據后的十五個工作日內將醫療賠款劃出。成都市醫療保險指定醫院 成都市醫療保險指定醫院 醫 院 地址 醫 院 地址 1 四川大學華西醫院(華西醫科大學附屬一院)國學巷 37 號 2 四川大學華西第二醫院(華西醫科大學附屬二院)人民南路三段 20 號 3 華西醫科大學附屬三院 二環路南三段 4 四川大學華西第四醫院(華西醫科大學附屬四院)人民南路三段 18 號 5 四川大學華西口腔醫院(華西醫科大學附屬口腔醫院)人民南路三段 14 號 6 四川省人民醫院 一環路西二段 32 號 19、7 四川省中醫醫院(成都中醫藥大學附屬醫院)十二橋墩路 39-41 號 8 成都市第一人民醫院 春熙路東段 2 號 9 成都市第二人民醫院 慶去南街 10 號 10 成都市第三人民醫院 青龍街 82 號 11 成都市第四人民醫院 營門口互利西一村巷 8 號 12 成都市第六人民醫院 建設南路 122 號 13 成都市第七人民醫院 致民路 51 號 14 成都市第八人民醫院 草市街 165 號 15 成都市第十人民醫院 上沙河鋪街 32 號 16 成都市結核病防治醫院 鼓樓北二街 54 號 17 四川省腫瘤醫院 人民南路四段 55 號 18 成都市傳染病醫院 靜居寺路 18 號 19 國家體委運20、動創傷研究所附屬醫院 一環路西一段 20 成都軍區總醫院 天回鎮 21 成都市兒童醫院 忠烈詞北街 44 號 22 成都市中醫醫院 紅星中路一段 44 號 23 成都鐵路局成都鐵路中心醫院 火車北站 24 成都市第九人民醫院(成都市婦產科醫院)包家巷 77 號 25 金牛區人民醫院 茶店子 26 成都建工醫院 外曹家巷 44 號 27 武侯區第一人民醫院 肖家河小區 17 棟 28 武警成都醫院 漿洗下街 63 號 29 青羊區人民醫院 燈籠街 29 號 30 鐵二局中心醫院 沙灣路 31 錦江區人民醫院 署襪北二街 61 號 32 航空航天工業部第三六三醫院 倒桑樹街 108 號 33 成都21、第一骨科醫院 成都市東門街 54 號 34 成都軍區八一骨科醫院 北較志后街 35 成都市兒童?？漆t院 東城根街 36 四川省皮膚病醫院(四川省皮膚病性病防治研究所)四道街 737 四川省第三人民醫院 草堂寺 38 四川省第四人民醫院 東城根街 39 四川省第五人民醫院 東大街 40 工業部 416 醫院 二環路北四段 5 號 41 成都市婦幼保健院 實業街 32 號 42 中國人民解放軍第四五二醫院(空軍成都醫院)工農院街 1 號 人 身 保 險 殘 疾 程 度 與 保 險 金 給 付 比 例 表 等 級 項 目 殘 疾 程 度 給 付 比 例 第 一 級 1 2 3 4 5 6 7 8 雙22、 目 永 久 完 全 失 明 的（注1）兩 上 肢 腕 關 節 以 上 或 兩 下 肢 踝 關 節 以 上 缺 失 的 一 上 肢 腕 關 節 以 上 及 一 下 肢 踝 關 節 以 上 缺 失 的 一 目 永 久 完 全 失 明 及 一 上 肢 腕 關 節 以 上 缺 失 的 一 目 永 久 完 全 失 明 及 一 下 肢 踝 關 節 以 上 缺 失 的 四 肢 關 節 機 能 永 久 完 全 喪 失 的（注2）咀 嚼、吞 咽 機 能 永 久 完 全 喪 失 的（注3）中 樞 神 經 系 統 機 能 或 胸、腹 部 臟 器 機 能 極 度 障 礙，終 身 不 能 從 事 任 何 工 作，為 23、維 持 生 命 必 要 的 日 常 生 活 活動，全 需 他 人 扶 助 的（注4）100%第 二 級 9 10 兩 上 肢、或 兩 下 肢、或 一 上 肢 及 一 下 肢，各 有 三 大 關 節 中 的 兩 個 關 節 以 上 機 能 永 久 完 全 喪 失 的（注5）十 手 指 缺 矢 的（注6）75%第 三 級 11 12 13 14 15 一 上 肢 腕 關 節 以 上 缺 失 或 一 上 肢 的 三 大 關 節 全 部 機 能 永 久 完 全 喪 失 的 一 下 肢 踝 關 節 以 上 缺 失 或 一 下 肢 的 三 大 關 節 全 部 機 能 永 久 完 全 喪 失 的 雙 耳 聽24、 覺 機 能 永 久 完 全 喪 失 的（注7）十 手 指 機 能 永 久 完 全 喪 失 的（注8）十 足 趾 缺 失 的（注9）50%第 四 級 16 17 18 19 20 21 22 一 目 永 久 完 全 失 明 的 一 上 肢 三 大 關 節 中，有 二 關 節 之 機 能 永 久 完 全 喪 失 的 一 下 肢 三 大 關 節 中，有 二 關 節 之 機 能 永 久 完 全 喪 失 的 一 手 含 拇 指 及 食 指，有 四 手 指 以 上 缺 失 的 一 下 肢 永 久 縮 短5公 分 以 上 的 語 言 機 能 永 久 完 全 喪 失 的(注10)十 足 趾 機 能 永 久 25、完 全 喪 失 的 30%第 五 級 23 24 25 26 27 28 29 一 上 肢 三 大 關 節 中，有 一 關 節 之 機 能 永 久 完 全 喪 失 的 一 下 肢 三 大 關 節 中，有 一 關 節 之 機 能 永 久 完 全 喪 失 的 兩 手 拇 指 缺 失 的 一 足 五 趾 缺 失 的 兩 眼 眼 瞼 顯 著 缺 損 的(注11)一 耳 聽 覺 機 能 永 久 完 全 喪 失 的 鼻 部 缺 損 且 嗅 覺 機 能 遺 存 顯 著 障 礙 的（注12）20%第 六 級 30 31 32 一 手 拇 指 及 食 指 缺 失，或 含 拇 指 或 食 指 有 三 個 或 三 26、個 以 上 手 指 缺 失 的 一 手 含 拇 指 或 食 指 有 三 個 或 三 個 以 上 手 指 機 能 永 久 完 全 喪 失 的 一 足 五 趾 機 能 永 久 完 全 喪 失 的 15%第 七 級 33 34 一 手 拇 指 或 食 指 缺 失，或 中 指、無 名 指 和 小 指 中 有 二 個 或 二 個 以 上 手 指 缺 失 的 一 手 拇 指 及 食 指 機 能 永 久 完 全（注13）喪 失 的 10%注：注：（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨別明暗、或僅能辨別眼前手動者，最佳矯正視力低于國際標準視力表0.02，或視野半徑小于5度，并由本公司指定有資格的眼科醫師出具醫27、療診斷證明。（2）關節機能的喪失系指關節永久完全僵硬、或麻痹、或關節不能隨意識活動。（3）咀嚼、吞咽機能的喪失系指由于牙齒以外的原因引起器質障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼、吞咽運動，除流質食物外不能攝取或吞咽的狀態。8 （4）為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助系指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，需要他人幫助。（5）上肢三大關節系指肩關節、肘關節和腕關節；下肢三大關節系指髖關節、膝關節和踝關節。（6）手指缺失系指近位指節間關節（拇指則為指節間關節）以上完全切斷。（7）聽覺機能的喪失系指語言頻率平均聽力損失大于90分貝，語言頻率為500、1000、20028、0赫茲。（8）手指機能的喪失系指自遠位指節間關節切斷，或自近位指節間關節僵硬或關節不能隨意識活動。（9）足趾缺失系指自趾關節以上完全切斷。（10）語言機能的喪失系指構成語言的口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音的四種語言機能中，有三種以上不能構聲、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥，并須有資格的五官科（耳、鼻、喉）醫師出具醫療診斷證明，但不包括任何心理障礙引致的失語。（11）兩眼眼瞼顯著缺損系指閉眼時眼瞼不能完全覆蓋角膜。（12）鼻部缺損且嗅覺機能遺存顯著障礙系指鼻軟骨全部或二分之一缺損及兩側鼻孔閉塞，鼻呼吸困難，不能矯治或兩側嗅覺喪失 （13）所謂永久完全系指自意外傷害之日起經過一百八十天的治療，機能仍然完全喪失，但眼球摘除等明顯無法復原之情況，不在此限。手冊中未盡事宜，以保險合同條款為準。手冊中未盡事宜，以保險合同條款為準。