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1、廣州市黃埔區 廣州開發區創客空間考核表申請單位（蓋章）： 聯系人： 聯系電話： 聯系傳真： E-mail地址： 申報日期： 年 月 日廣州開發區科技創新局二一八年三月制考 核 報 告要求：按提綱撰寫，提供的數據必須真實完整，總字數在3000以內，最好圖文并茂提綱：1.基本情況介紹。包括成立運營時間、地點、產權性質，場地面積、設施設備，管理機構、管理團隊等情況。2.年度運營情況本年度內創客空間項目基本情況，包括新引進、正在培育、離開項目的數量、行業、產值稅收等情況，場地租賃情況以及管理機構取得的收入和收入結構分析等。3.年度服務工作開展情況（1）本年度成功孵化案例（2-3個）重點介紹提供的具體服2、務，幫助哪些項目/企業解決了什么問題。（2）服務資源網絡建設主要包括擁有的服務資源種類、數量以及這些資源為項目/企業提供的服務情況。（3）創業導師行動計劃主要包括創業導師隊伍開展了相應活動的情況。4特色和品牌建設評價（1）創客空間特色運行機制和服務模式介紹、特色、亮點。簡單介紹運行機制和服務模式，簡單概括出特色或與眾不同之處。（2）亮點項目簡介空間內特色項目的介紹，包括項目名稱、主營業務、產值稅收情況及亮點所在。 （公章）年 月 日申請單位基本信息單位名稱創客空間名稱法人代表聯系電話聯系人聯系手機單位地址郵編固定電話傳真創客空間考核指標評價指標評價內容指標數量自評得分1、創客項目轉化為企業的情3、況轉化為企業的項目數量（18分）轉化為企業注冊在區內的項目質量（2分）2、創客項目轉化的企業入駐本區孵化器的情況轉化企業入駐本區孵化器的項目數量（20分）3、正在培育的創客項目情況創客項目數量（20分）4、 引入天使投資的創客項目情況引入天使投資的創客項目數量（15分）引入天使投資的創客項目比例（5分）5、為創客項目提供的服務場地面積以及辦公條件和基本的公共設施情況場地面積（2分）創業工位數（3分）創業配套硬設施（5分）6、 服務團隊情況團隊建設情況（2分）創業導師數量（3分）7、 創客服務情況創業活動情況（3分）創客項目投資基金（1分）其他富有特色的創業服務情況（1分）自評總分單位意見： 本4、單位承諾所提供的申報材料真實、合法，若申報材料中有虛假、偽造等違規情況，愿意退回已資助款項。 單位法定代表人（簽字或法人章）： （單位公章） 年 月 日9上年度創客項目轉化的企業名錄序號創客項目名稱入駐時間段成立企業名稱企業成日日期注冊地址備注（是否在區內/區孵化器內/高企、瞪羚、小巨人等）12345可自行增加表格，需提供創客項目轉化的企業出具的證明、入駐協議、營業執照、相關認定證書等。正在培育的創客項目名錄序號創客項目名稱入駐時間段創客項目簡介創客團隊人數項目負責人聯系電話12345可自行增加表格，需提供每個創客項目的創客團隊簡介、商務計劃書、入駐協議等。上年度引入天使投資的創客項目名錄序號創客項目名稱引入天使投資時間投資額度(萬元)天使投資個人或機構名稱天使投資聯系人天使投資聯系方式12345可自行增加表格，需提供每個引入天使投資的創客項目的投資協議、驗資報告等。服務團隊名冊序號姓名學歷專業職務負責管理的事項手機12345可自行增加表格，需提供聘用合同、學歷證書等證明材料。所提供的創客服務清單序號服務名稱服務時間服務地點服務的參與人數服務簡介服務負責人聯系電話12345可自行增加表格。需提供活動通知或服務協議、簽到表、服務或活動圖片等。