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1、 顧客預約流水表日期顧客姓名預約時間項目調理師、形體師確認來訪登記表來訪時間姓名電話咨詢項目是否交費顧問備注驕陽蘭多產后調理恢復顧客咨詢表Sun loading Post-natal conditioning customers file table restoreCustomer Information一、 顧客資料姓名 年齡 職業 身高聯系地址 聯系電話： 信息來源Physical History二、 身體自述 生產日期 年 月 日 生產方式 有無病史 有 無有無藥物過敏現象 有 無每月月經周期循環天數產前月經情況： 產后月經情況： 月經周期是否恢復： 是 否身體狀況 月經周期 身體狀況 2、月經經期 月經周期 月經顏色 月經經期 月經量 月經顏色 月經量 身體狀況失眠 頭昏眼花 宮寒腹痛 月經不調 乳房腫脹 倦怠乏力 少氣寡言 性欲減退 消化不良 浮腫虛胖 胸悶氣短 腹脹便秘 其他癥狀 產前、產后性生活產前性生活周期： 產后性生活周期： 造成產后性生活不和諧的原因： 倦怠乏力 心理壓力 性冷淡 其它 生活習慣及平常食物攝取種類 脂肪類較多 糖類較多 蛋白質較多 蔬菜水果較多 喜歡辛辣刺激的食物 喜歡清淡的食物 抽煙 不抽煙 喝酒 不喝酒 熬夜 不熬夜 其他 治療史綜述Psychological Analysis of postpartum三、 產后心理分析陽光積極消極憂郁焦慮急躁3、其它Analysis of post-natal body shape四、產后體形分析體脂肪率 體重體型超重（超過標準體重10%以內） 肥胖癥（超過標準體重10%以上） 輕度肥胖（超過標準體重10%20%） 中度肥胖（超過標準體重20%40%） 重度肥胖（超過標準體重40%50%以上脂肪類型 硬脂 軟脂 水腫 蜂窩組織 其他 腰腹部情況 腰側脂肪下垂 小腹胃囊突出 疤痕橘皮組織 松弛 脂肪過多 四肢情況 三角肌外突 外側突出 內側堆積 肌肉厚 結實 脂肪多松弛 下垂背部情況 肌肉緊結 肌肉松弛肥厚 寬大 無骨性標志基礎代謝代謝年齡（kcalkg日）Analysis of post-natal 4、breast五、產后乳房分析乳房外形 堅挺 豐滿 扁平 下垂 外擴 松弛 乳頭、乳暈顏色 嫩紅色 褐色殘汁 較少 較多乳房包塊有 較少 一般 較多 無疼痛感有 周期性疼痛 非周期性疼痛 隨情緒消長 其它 無綜述Post-natal stretch marks, scars Analysis六、妊娠紋及疤痕分析妊娠紋位置分布腰腹部 臀部 大腿部 胸部 背部 其它 顏色變化 紫紅色 粉紅色 灰白色皮膚狀況 緊實 平滑 松弛 凹陷 綜述疤痕切口走向 橫切 豎切愈合情況潮紅充血 灼痛瘙癢 傷口硬 傷口軟綜述Postpartum physical analysis七、 產后體質分析身體狀態失眠 失眠 多5、夢 入睡困難 早醒 頭昏眼花內分泌紊亂 宮寒腹痛 月經不調 痛經 乳房腫脹 乳腺增生氣血兩虛 倦怠乏力 少氣寡言 月經量少 性欲減退 面色蒼白脾胃虛弱 消化力差 胃腸功能紊亂 腹瀉 長斑長痘 浮腫虛胖心肺失調 胸悶氣短 呼吸道不適 肺功能下降 毛孔粗大臟腑毒素 腹脹 便秘 消化不良 內分泌失調建議療程治療療程Customer signature顧客簽字:Post-natal consultant Signature產后顧問簽字: Dean signature 院長簽字: DATE日期：YEAR年 MONTH驕陽蘭多產后恢復中心顧 客 須 知尊敬的顧客：您好！ 編號： 驕陽蘭多產后調理恢復中心專6、注于女性健康孕育領域；引領女性孕育時期健康生活方式；成就驕陽的企業價值和社會價值。非常感謝您對驕陽蘭多的信賴與支持！為了能達到更佳的產后健康恢復，請您務必與您的產后顧問及調理師做好如下配合：1、 請如實填寫顧客檔案資料并簽字確認。2、 顧客在訂購產后恢復療程時，請主動索取消費票據和會員號。 如在接受療程中需要更改項目療程須征得產后咨詢顧問同意后方可享受同等價位服務調換。3、 每次服務結束后請在評分欄為產后調理師打分或提出需要改進建議并簽字確認。4、在接受本中心產后塑形項目療程期間，需根據咨詢顧問的建議，做到不暴飲暴食、不吸煙飲酒、晚上21：00后不加餐、22：00后正常入睡等。5、在接受本中心7、胸部項目療程時，須穿戴調整型內衣同時多食用含膠原質豐富的食物配合本療程。6、在接受本中心產后皮膚類項目療程（面部/妊娠紋/疤痕）時，切忌食用色素性添加劑的食物如：醬油、醋、可樂、咖啡等；切忌食用刺激性食物如：酒、辣椒、姜、蒜等；多飲水多食用含膠原質豐富的食物；避免陽光照射防止紫外線刺激形成色素沉著。7、聽取咨詢顧問專業建議,并配合咨詢顧問的相關囑咐，否則在接受產后恢復療程中出的相關問題均由顧客自行負責。8、顧客需按預約時間按時接受療程服務，如遇特殊情況不能按時接受服務需提前告知產后咨詢顧問，避免影響到療程效果。9、在接受本中心療程服務時，請勿接受其他機構服務；如有此情況必須向產后咨詢顧問說明情8、況；否則在接受產后恢復療程中出的相關問題均由顧客自行負責。10、 顧客接受服務和簽字代表已閱讀并同意遵守此須知。未含事宜按突發事宜處理。11、 顧客在接受療程服務時，如發現產后咨詢顧問與產后調理師有弄虛作假、胡亂推銷產品、服務不到位、頂撞顧客等問題，可向店長或撥打總部電話400-681-0096投訴。12、 本須知最終解釋權屬于驕陽蘭多產后恢復中心當地合作店所有。 顧客姓名： 產后咨詢顧問：時 間： 時 間：驕陽蘭多產后調理恢復中心顧客編號 -顧客建檔表（美胸）一、 個人信息姓名： 年齡： 生日： 寶寶生日： 電話： 身高： 家庭地址： 職業： 治療項目： 二、乳房尺寸測量原始資料第1次測量數9、據第2次測量數據第3次測量數據第4次測量數據第5次測量數據測量時間乳房形狀上胸圍上胸圍鎖乳間距左左左左左右右右右右胸乳間距左左左左左右右右右右雙乳間距胸罩型號乳頭乳暈的顏色乳頭有無益液左左左左左右右右右右乳房腫塊左左左左左右右右右右飲食要求效果評價服務評價備注：每做完2-5次測量1次 產后顧問簽字： 產后調理師簽字: 顧客簽字： 年 月 日驕陽蘭多產后調理恢復中心顧客編號 顧客建檔表（美體）一、個人信息姓名： 年齡： 生日： 寶寶生日： 電話： 身高： 家庭地址： 職業： 治療項目： 二、脂肪檢測、尺寸測量原始資料第1次測量數據第2次測量數據第3次測量數據第4次測量數據第5次測量數據第6次測量10、數據測量時間體重體脂肪體水分肌肉量胃圍腰圍腹圍臀圍手臂左左左左左右右右右右大腿左左左左左左右右右右右右飲食要求效果評價服務評價備注：每做完2-5次測量1次產后顧問簽字： 產后調理師簽字: 顧客簽字：年 月 日驕陽蘭多產后調理恢復中心顧客編號 顧客建檔表（調理）一、個人信息姓名： 年齡： 生日： 寶寶生日： 電話： 身高： 家庭地址： 職業： 治療項目： 二、 恢復效果項目現有癥狀第1-2次效果評價第3-5次效果評價第6-7次效果評價第2個療程效果評價第3個療程效果評價第4個療程效果評價優生優育調養不孕不育調治小產（宮外孕）調理產后失眠調理產后內分泌調理產后氣血兩虛調理產后脾胃調理產后生殖系統修11、復女性生殖系統養護產后精品調理飲食要求效果評價服務評價 產后顧問簽字： 產后調理師簽字: 顧客簽字： 年 月 日驕陽蘭多產后調理恢復中心顧客編號 顧客建檔表（皮膚）一、個人信息姓名： 年齡： 生日： 寶寶生日： 電話： 身高： 家庭地址： 職業： 治療項目： 項目現有癥狀第1次效果評價第2-3效果評價第3-6效果評價第6-10效果評價第2個療程效果評價產后腹部妊娠紋（生長期）產后腹部妊娠紋（頑固期）產后疤痕（增生期）產后疤痕（頑固期）年輕化塑顏緊致修護年輕化美顏功能護膚產后頸紋祛除面部排毒養顏明眸眼天使飲食要求效果評價服務評價二、恢復效果產后顧問簽字： 產后調理師簽字: 顧客簽字： 年 月 日12、顧客治療表驕陽蘭多產后調理恢復中心顧客治療表日期治療次數項目內容顧客評分備注 （建議）顧客簽字確認調理師、形體師簽字確認80分以下80-90分90-99分100分80分以下80-90分90-99分100分80分以下80-90分90-99分100分80分以下80-90分90-99分100分80分以下80-90分90-99分100分80分以下80-90分90-99分100分80分以下80-90分90-99分100分80分以下80-90分90-99分100分80分以下80-90分90-99分100分80分以下80-90分90-99分100分80分以下80-90分90-99分100分80分以下80-913、0分90-99分100分80分以下80-90分90-99分100分80分以下80-90分90-99分100分80分以下80-90分90-99分100分顧客療程總匯表項目第一次增加療程時間增加療程時間增加療程時間增加療程時間增加療程時間優生優育調養不孕不育調治小產（宮外孕）調理產后氣血兩虛調理產后脾胃調理產后失眠調理產后內分泌調理產后生殖系統修復產后生殖系統養護產后精品調理產后水腫型肥胖產后脂肪型肥胖產后肌肉型肥胖產后塑型纖體產后青春定位纖體產后青春定位塑型產后催乳產后胸部保養（產后祛殘汁）產后胸部保養（產后祛增生）產后胸部增大產后胸部提升360美乳產后腹部妊娠紋（生長期）產后腹部妊娠紋（頑固期）產后疤痕（增生期）產后疤痕（頑固期）年輕化塑顏緊致修護年輕化美顏功能護膚產后頸紋祛除面部排毒養顏明眸眼天使 sunloadingTEL：+86-23-6774 3013 6774 4430Add：25F Jingang building,Guanyinqiao Pedestrian street, Jiangbei District,Chongqing. 21