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1、 商水縣人民醫院 關于修訂消毒供應中心工作制度的通知院屬各科室： 為了加強我院消毒供應中心的管理，明確工作職責，規范工作流程，預防和控制醫院感染的發生，根據醫療機構管理條例和河南省醫療機構消毒供應中心（室）管理辦法的要求，建立健全消毒供應中心工作制度，人員職責，結合我院實際現將消毒供應中心工作制度修訂如下： 商水縣人民醫院 2014年3月1日目錄1、 滅菌質量監測制度2、 壓力蒸汽滅菌的監測3、 組織管理制度4、 建筑布局管理制度5、 設備維修保養管理制度6、 設備安裝檢修質量審核和驗收制度7、 消毒隔離制度8、 感染危險管理制度（1） 去污區感染管理制度（2） 檢查包裝區感染管理制度（3） 2、無菌物品存放區感染管理制度9、 清洗消毒管理制度10、 器物包裝管理制度11、 消毒滅菌管理制度12、 監測技術管理制度13、 無菌物品儲存管理制度14、 環境清潔制度15、 質量管理制度16、 消毒滅菌物品召回追溯制度17、 持續質量改進制度18、 繼續教育制度19、 業務學習制度20、 服務承諾制度21、 檢查考核制度22、 文書管理制度23、 安全防范制度24、 物品儲存供應制度25、 職業防護制度26、 職業暴露監護管理制度附：（1）工作人員發生銳器傷時的應急預案及處理方法 （2）工作人員發生職業暴露的防護措施及處理程序27、外來醫療器械管理制度28、器械設備管理制度29、CSSD與相3、關科室溝通聯系制度30、突發事件應急預防 （1）職業暴露的應急預防 （2）銳器傷的應急預防 （3）停電和突發停電及停水的應急預防 （4）消防緊急疏散的應急預防 （5）其它科室發生重大事件的緊急預防 滅菌質量監測制度1、 對滅菌質量采用物理監測法、化學監測法和生物監測法進行，監測結果應符合標準要求。2、 物理監測不合格者，滅菌物品不得發放并分析原因進行改進，直至監測結果符合要求。3、 化學監測外包不合格的滅菌物品不得發放，包內化學監測不合格的滅菌物品不得使用，并分析原因進行改進，直至監測結果符合要求。4、 生物監測不合格時，應盡快召回上次生物監測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理，并應分析4、不合格的原因，改進后，生物監測連續三次合格后方可使用。5、 按照滅菌裝載物品的種類，可選擇具有代表性的PCD進行滅菌效果監測。壓力蒸汽滅菌的監測1、 物理監測：每次滅菌應連續監測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數。溫度波動范圍在+3以內，時間滿足最低時間要求。同時應記錄所有臨界點的時間、溫度與壓力值。結果應符合滅菌的要求。2、 化學監測法：應進行包內、外化學指示物監測。3、 采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應直接將一片包內化學指示物置于待滅菌物品旁邊進行化學監測。4、 生物監測：應每周監測一次。5、 緊急情況滅菌植入型器械時，可在生物PCD中加用5類化學指示物,5類化學指示物合格，可作為5、提前放行的標志。生物監測的結果應及時通報使用部門。6、 采用新的包裝材料和方法進行滅菌時，應進行生物監測。7、 生物監測不合格時，應盡快召回上次生物監測合格以來所有尚未使用的滅菌物品。并分析原因進行改進，直至監測結果符合要求。組織管理制度1、 在分管院長、護理部、護士長領導下，實行三級管理體制。2、 醫院將消毒供應中心的工作管理納入醫療質量管理，保障醫療安全。3、 科護士長具備大專以上學歷，主管護師以上職稱，有較強的組織管理、溝通協調、研究能力。4、 各級管理人員（分管院長、護理部、控感辦、護士長、設備科與后勤管理部門），明確消毒供應管理的工作職責及權限責任。5、 了解和掌握消毒滅菌理論知識與6、進展，依法開展消毒滅菌管理工作。6、 了解工作流程和步驟，掌握質量控制標準，進行全面質量檢測。7、 根據工作流程，設污染器械回收、清洗、檢查包裝、敷料制作、包裝、滅菌及無菌物品保管儲存、下收下送、庫房管理、質量監測等崗位。8、 各級人員均經省級專業培訓合格后，持省衛生廳監制發放的培訓上崗證上崗。管理人員和滅菌員，須持有中華人民共和國鍋爐容器壓力管道特種設備操作人員資格證上崗。9、 合理配備各級人員，以中青年為主，護理人員具有執業資格，大專以上學歷，滅菌員中專以上學歷。患有傳染病、精神病不得從事消毒供應工作。10、 認真做好物資規劃，有效使用資源，合理控制醫療材料成本。建筑布局管理制度1、 建筑7、設計符合建設標準規定，與其規模任務、未來功能和發展規劃相適應。2、 位置設在醫療區，靠近手術室，建立直接通路，與病區建立便捷的物品運送通道。呈獨立區域，通風采光良好，環境清潔，周圍無污染。3、 嚴格劃分去污區、檢查滅菌包裝區、無菌物品存放區，各區域之間建立實際屏障，由污到潔，不得逆行交叉。4、 布局平面設計符合人流、物流、氣流、潔污分開的消毒隔離原則。5、 各操作區域設專用出入口，有條件的可裝空氣壓差凈化裝置，符合規范要求。6、 設置工作人員辦公區及必備用房，如更衣室、淋衛室、值班室、休息室、辦公室、護士長辦公室、物資庫房、潔具處置等，各操作區處設緩沖間，物流路線不得設置潔具處置池。7、 建筑8、裝修材料，內部裝修與設施必須符合國家相關的標準要求。設備維修保養管理制度1、 消毒供應中心基本設備配備齊全，儀器設備符合國家標準。2、 工作設施配置齊全，設有生產用水、蒸汽、供電、通風、排風、排濕排水系統及信息聯絡、質量管理網絡系統等。3、 各種設備、設施驗收合格，質量監測符合驗收標準要求。4、 使用前，檢查儀器、儀表、管道、水、電、汽等處于功能狀態，使用后關閉其開關。5、 操作人員經專業培訓合格后上崗，嚴格遵守操作規程，專人負責設備維護保養，不得隨意調整程序。6、 每日檢查各種儀器設備，給予清潔與保養（每周維護一次，半年全面常規保養），每年效撿。7、 驗收合格的儀器設備，詳細記錄運行記錄及維9、修保養信息并存檔。設備安裝檢修質量審核和驗收制度1、 儀器設備經院方招標采購，使用國家衛生行政部門批準的合格產品。2、 購置的醫療設備運輸至科室后，由采購人員通知設備科人員，由科室人員、設備廠家安裝人員一同進行設備的驗收。長方提供驗收授權書，質量監測符合驗收標準。3、 根據訂貨合同，核對商標、標志、收貨單位名稱、品名、箱號、箱種件數等有關的外包裝標記及批次，嚴格記錄現場驗收報告并存檔。4、 根據合同及配置要求，安裝箱單或使用說明書上的附屬器材的名稱、規格、數量，逐項核對、記錄。5、 安裝調試后通電試機，操作人員經專業培訓，合格后上崗，嚴格遵守操作規程，專人負責維護保養，不得隨意調整程序。6、 10、設備廠方安裝人員，在驗收時提供以下資料：設備中標通知、中標編號、合同原件、設備配置清單、醫療器械注冊證、生產許可證（國家）、經營許可證、企業法人營業執照、生產商授權書、電路圖、維修手冊、維修密碼、售后服務承諾書及聯系方式、發票原件各一份。7、 設備驗收安裝到位后，必須全機完好無損，技術性能完全符合規定的技術標準，符合安全用電及環境要求。8、 儀器設備驗收合格后，制定操作規程和注意事項，詳細記錄運行記錄，維修保養。消毒隔離制度1、 嚴格劃分三大區域，去污區、檢查包裝滅菌區、滅菌物品存放區。人流、物流路線由“污”到“潔”不得逆流與穿梭，操作者根據區域著裝規范著裝。2、 嚴格區分并放置四類物品：污染11、物品、清潔物品、消毒物品、無菌物品，不得混淆。3、 被朊病毒、氣性壞疽及突發不明的傳染病原體感染的病人或可疑病人用過的器物，使用科室進行初步處置雙層密閉包裝并標明感染性疾病名稱，回收消毒后按常規處理。4、 建立質量監督制度。對無菌物品、滅菌器效能、純化水、空氣消毒效果定時監測，每月做細菌培養一次。5、 熟練掌握消毒滅菌技術、消毒液的配制及正確使用方法。6、 嚴格執行清潔衛生制度，做好去污區、檢查包裝區、滅菌存放區的拖把、抹布分開使用，及時清洗消毒。7、 下收下送車，“潔”“污”分開，每日清洗消毒分別放置。8、 醫用垃圾及生活垃圾分開放置及處理。感染危險管理制度 感染小組成員分期分批接受省級以上12、醫院感染管理有關培訓，培訓時間每年不少于6小時，履行工作職責。主要負責人持證上崗。（一） 去污區感染管理制度1、 去污區分為回收區、洗滌區，創造條件設空氣凈化壓差負壓裝置。2、 工作人員操作時使用防護用品，做好自我防護。3、 按相關規定實施物品的去污，一般污染器械實行先清洗再消毒或滅菌的方法。破傷風、炭疽等感染性疾病用后的器物，先高水平消毒，再采取機洗或手洗。朊毒病、氣性壞疽感染的病人用后的器物按照消毒技術規范要求進行處置。4、 下收下送車必須“潔”“污”分開，分區放置，每次清潔。下收、下送過程中應做到定人收發，采用專車、專物、專線運送。5、 正確選擇，合理使用清洗設備。（二） 檢查包裝區感染13、管理制度1、 創造條件設空氣凈化壓差正壓裝置。2、 人員按區域著裝規范，洗手后操作。3、 清潔物品進行規范干燥、檢查、裝配包裝、滅菌工作。4、 根據待滅菌物品的性質，選擇正確的包裝材料及滅菌方法，規范包裝。5、 滅菌包的體積和重量均不得超過消毒技術規范要求，滅菌包外用滅菌指示膠帶封口。6、 滅菌時注意物品的擺放及裝載量，正確選擇滅菌操作程序。7、 滅菌人員持證上崗，滅菌器定期進行常規保養，檢查和效能監測。（三） 無菌物品存放區感染管理制度1、 創造條件設空氣凈化壓差正壓裝置。2、 人員按區域著裝規范，洗手后操作。3、 載物架由不易吸潮、表面光潔、易清洗的非木制材料制成。4、 滅菌物品存放區專室14、專用、專人負責，限制人員出入。5、 無菌物品儲存按有效期的先后順序放置并發放。凡超過滅菌有效期或包裝破損均須重新處理。6、 無菌物品包裝規范，滅菌標識清晰，無潮濕包，化學指示膠帶變標準色，不合格者及時查找原因，重新滅菌記錄備查。已滅菌物品不得與未滅菌物品混放。清洗消毒管理制度1、 認真實施標準預防措施。2、 臨床用后的污染器物必須進行常規沖洗。3、 根據器械的不同材質、形狀、精密程度與污染狀況，進行分類清洗。4、 化學消毒前，污染器械必須經過徹底清洗去污處理。5、 消毒液及酶、堿性消毒劑的使用濃度在有效范圍內。6、 正確選擇洗滌程序，每月進行設備的維護及保養。7、 清洗機清洗消毒時通過A0值計15、算評定消毒作用水平。8、 用水槍、氣槍處理管腔器物，不耐濕、熱的物品用化學消毒方法，其它物品均用熱力方法消毒。9、 嚴格遵守清洗消毒技術操作規程。器物包裝管理制度1、 工作人員著裝規范，洗手后進行操作。2、 包裝材料選用國家衛生行政部門批準的合格產品，一次性塑封包裝材料密封寬度大于6mm，器物四周距封口處2.5mm，封口嚴密完整。3、 新包裝材料先用生物指示劑驗證滅菌效果，合格后方可使用。新棉布洗滌去漿后再用，包布清潔無破損，重復使用的包裝材料和硬質容器，一用一清洗。4、 手術器物用雙層包布包裝，器皿類物品單個包裝。5、 按物品種類不同選擇包裝方法，滅菌標識、體積、重量、干濕度符合規范標準。616、 詳細記錄包裝種類、數量及質量等。消毒滅菌管理制度1、 堅守工作崗位，嚴格遵守消毒滅菌操作規程。2、 每次滅菌時對滅菌器進行工藝、化學監測并記錄。3、 根據器物污染的危害程度、消毒物品的材質，選擇不同的消毒或滅菌方法。4、 選擇先進實用、滅菌效能監測合格的設備進行滅菌工作。5、 建立滅菌設備運行與監測記錄并歸檔保存。6、 滅菌設備，每年進行年檢，各種儀表安全閥每半年檢測一次。監測技術管理制度1、 消毒供應中心儀器設備應符合國家有關規定。2、 壓力蒸汽滅菌器，每年監測發證或換證后方可使用。3、 每周對滅菌器進行生物監測，植入性器械每批次進行生物監測。4、 新安裝、移位、故障、大修或滅菌失敗后，17、立即分析查找原因，、檢修、進行BD、生物連續三次試驗合格后方可使用。5、 監測所用的指示物，須經衛生部認可，在有效期內使用。6、 滅菌運行記錄與監測結果存檔備查。7、 定期檢測，發現問題，查找原因，制定改進措施。無菌物品儲存管理制度1、 無菌物品存放于室溫25，濕度60%的無菌間內，擺放有序，分類放置。一次性與非一次性物品分間放置。2、 無菌物品放置距地面20cm，天花板50cm，墻5cm的儲物架上。3、 一次性使用的無菌物品須去掉外包裝后進入無菌物品存放間。4、 無菌物品儲存不得超過無菌有效期，下送時無菌物品應密閉存放。5、 無菌物品交接清楚，帳物相符。6、 進無菌物品存放間應洗手、換鞋、戴18、口罩、帽子。環境清潔制度1、 衛生區域，實行組長負責制，責任到人。2、 各工作間每日濕式清掃，保持清潔。3、 執行衛生標準，房間、墻壁、天花板無塵，門窗玻璃明亮；地面清潔無污垢；燈罩無塵埃；操作臺、柜內外及儀器、推車潔凈，室內物品放置有序。4、 空氣凈化，空調送風口過濾網保持清潔，定期保潔維護。5、 護士長、質檢員每日隨時抽查環境衛生狀況。質量管理制度（一） 查對制度1、 回收器械物品時，查對名稱、數量、初步處理情況，器械物品完好程度。2、 清洗消毒時，查對消毒液及酶、堿性清潔劑的配制濃度及有效濃度、浸泡時間、酶洗前殘余消毒液與堿性消毒劑是否沖洗干凈。3、 包裝時，查對器械敷料的名稱、數量、質19、量、干燥度。4、 滅菌前，查對器械敷料包裝規格，質量是否符合要求，裝放方法是否正確，滅菌器各種儀表，程序控制是否符合標準要求。5、 滅菌后，查實驗包外的滅菌標識，包內化學指示物，有無濕包，植入器械每次滅菌時進行生物監測。6、 發放滅菌物品時，查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。7、 隨時檢查，無菌物品在有效期及保存條件是否符合要求。8、 及時對發生的缺陷進行分析，查找原因，制定改進措施。（二） 消毒滅菌物品召回追溯制度1、 發現消毒、滅菌物品在處理、質檢、監測、記錄等方面發生缺陷時，根據發生質量缺陷器物的名稱，前往使用科室召回。2、 履行缺陷資料的收集分類原因分析制定改進措施落實措施糾正偏差20、跟蹤監控實施質量持續改進。3、 按下列內容進行質量跟蹤并追究當事人的責任。（1） 按器械包外滅菌膠帶上注明的滅菌鍋號、鍋次、品名、滅菌日期、無菌有效期、責任者、質檢者等信息進行質量追蹤。（2） 再次核對滅菌運行程序的運行參數。（3） 按記錄此次滅菌的信息（查滅菌日期、滅菌器鍋號、鍋次、裝載的主要物品、滅菌程序、數量、操作員簽名或代號等）。（4） 核對滅菌質量的檢測結果。（三） 持續質量改進制度1、 加強人員“三基”培訓，嚴格執行規章制度，樹立工作質量零缺陷觀念。2、 加強各工作流程的管理及環節質量控制，記錄各項工作質量監測結果并存檔。3、 建立健全機械清洗、滅菌設備運行參數及效果記錄并存檔。421、 根據工作質量缺陷程度進行輕、中、重度的定性與處理。5、 履行質量監控程序及缺陷資料收集分類原因分析制定改進措施（學習標準，規范行為，執行標準，修訂標準）落實措施糾正偏差跟蹤監控實施質量持續改進。繼續教育制度1、 根據專業發展，各級人員每年接受院內外專業繼續教育培訓，更新知識。2、 加強各級人員崗位工作的知識、技能和資格的培訓。3、 新員工接受院內系統及專科內容的培訓。4、 護士長每半年對員工進行必要的專科知識培訓。業務學習制度1、 執行護理部年度業務學習計劃，制訂科內年、季、月學習計劃。2、 加強業務學習和基本功訓練，采取講課與自學相結合、舉辦知識競賽等。每年選派骨干人員外出參觀學習、學術22、交流、進修培訓等。3、 工作人員明確學習目的，熟悉器械、物品、敷料及各種儀器設備的性能、用途、消毒滅菌及保管方法，熟練掌握基本專科操作方法，不斷創新改進工作。4、 制訂個人學習計劃，護士長定期抽查學習筆記。5、 業務考試每半年一次，年底總考。護師以上人員每半年應有省級以上學習會議宣讀或雜志刊登的論文一篇。服務承諾制度1、 堅守工作崗位，佩帶胸卡，解釋耐心，態度和藹，無服務忌語。2、 按時下收下送，做到文明禮貌服務。3、 根據各科專業特點，掌握專用器械、用品的結構、材質特點和處理要點，確保消毒滅菌物品的合格使用。4、 制定科室與臨床服務公約，定時到臨床科室征求意見，改進工作。對服務中的缺陷，認真23、查找原因，制定改進措施，實施質量持續跟蹤并記錄。5、 認真履行崗位責任制，保質保量及時供應。檢查考核制度1、 加大考核力度，細化考核標準，嚴格實施各項質量檢查考核制度。2、 實施分級質控檢查考核并詳細記錄。3、 對出現的缺陷，進行原因分析與持續改進。4、 檢查結果定期公布于眾，并上報護理部。文書管理制度1、 各類文書記錄使用藍黑鋼筆，字跡清晰，字體端正，保持表格整潔，不得涂改、剪貼。2、 及時、準確、真實的書寫各項記錄。3、 各種記錄專人負責保管，放置有序，不得擅自帶出科室。4、 滅菌記錄與監測記錄應按規定時間保存。5、 醫院感染方面的醫療糾紛，及時提供各種檔案資料。安全防范制度1、 加強工作24、人員的安全防范教育，提高安全防范意識，堅守工作崗位，履行崗位責任制。2、 制定安全防范緊急預案。3、 嚴格執行各項技術操作規程及查對制度，各項工作質量符合安全控制指標。4、 壓力容器（泵）每年由壓力監測中心檢測，各種儀表經計量單位監測合格后方可使用。5、 儀器設備發生異常，立即停機維修，防止意外發生，使用后及時關閉水、電、汽源開關。6、 加強物品的驗收、庫存量及使用管理。7、 工作中出現的各種缺陷，提出針對性防范措施，對缺陷發生的當事人進行教育，以防再發生。物品儲存供應制度1、 建立突發事件應急機制，24小時處于應急狀態，有一定的物品儲備。2、 履行各級人員崗位職責，提高人員素質，增強急救知識25、。3、 接到突發事件通知后，值班人員了解事件發生的原因與種類，通知護士長保證物資供應。4、 值班人員具有良好的應急意識，了解物品供應程序，掌握各科的物資供應情況，加強溝通，合理給予物資調配，保證物資供應渠道的暢通。5、 專人負責物資儲備工作，每日清點庫存，出入庫嚴格登記，保證物資供應。職業防護制度1、 嚴格執行標準預防，在處理利器和用具操作中，采取有效的防護措施，避免被銳器刺傷。操作完畢后，按六步洗手法認真洗手。2、 不同區域采取不同的防護措施，穿戴相應的防護用品，增強消毒隔離及自我防護意識。3、 定期做HBSAg、抗HIV檢測，及時發現問題，及時采取相應的措施。4、 血液或體液污染物表、地面26、時，就地消毒后做清潔處理。5、 熱力滅菌、干熱滅菌時防止燃燒，壓力蒸汽滅菌時，防止爆炸。6、 紫外線、微波消毒時，避免人體的直接照射。職業暴露監護管理制度1、 醫務人員發生職業暴露后，立即實施局部規范處理。2、 及時報告醫院感染管理科。3、 抽取患者及暴露者的血標本送檢，對暴露的級別和病毒載量水平進行評估和確定。4、 登記 包括：職業暴露發生的時間、地點、經過、暴露的方式、具體部位、損傷程度、處理經過、是否實施預防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況等。5、 對發生職業暴露的醫務人員盡早實施預防性的用藥方案。6、 隨訪和咨詢，在暴露后的第四周、第八周、第十二周及第六個月時，對HIV病毒進行檢測，對服用藥物進行監控和處理。7、 每半年將本單位發生HIV病毒職業暴露情況進行匯總，逐級上報省疾控中心，省疾控中心匯總后上報中國疾病預防控制中心。