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1、圍手術(shù)期患者安全管理規(guī)定和制度匯編醫(yī) 務(wù) 科二0一三年十月目 錄一、圍手術(shù)期管理制度二、手術(shù)風險評估制度三、手術(shù)安全核查制度四、xx人民醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范五、手術(shù)患者識別標識制度一、圍手術(shù)期管理制度（一）術(shù)前管理：1、 凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準備和必需的檢查，主刀醫(yī)師應(yīng)作出對原發(fā)病及并存病的正確、完整的術(shù)前診斷，以及手術(shù)風險的評估。 2、 手術(shù)前一天術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，進行手術(shù)風險評估，填寫手術(shù)風險評估表，并向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風險、麻醉風險、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人2、簽署手術(shù)和麻醉同意書等。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，報告醫(yī)務(wù)科，并在病歷詳細記錄。 3、 主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等手術(shù)（二級以上，含二級）均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、致殘手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論，必要時邀請麻醉、護理等人員參加，制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)科審批。 4、 手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)科審批。 5、 手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護理工作實施情況及特3、殊器械準備情況，所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。 6、 手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術(shù)部位的標記。 （二）手術(shù)當日管理： 1、 醫(yī)護人員要認真履行手術(shù)核查制度，要在接診時及手術(shù)開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。 2、 當日參加手術(shù)團隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。 3、 手術(shù)過程中術(shù)者對病人負有完全責任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。術(shù)中所有醫(yī)務(wù)人員必須嚴肅認真一絲不茍地工作，不能閑談與4、病情、手術(shù)無關(guān)的話題，不能使用私人通訊工具。 4、手術(shù)過程中如有意外發(fā)生或遇有疑難問題時，主刀醫(yī)師必須當機立斷，控制危情，必要時立即請上級醫(yī)師到場解決，或邀請術(shù)中緊急會診。5、 手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護病人，在手術(shù)全過程中應(yīng)認真實施麻醉管理，做好循環(huán)、呼吸以及麻醉后復(fù)蘇等監(jiān)測，出現(xiàn)麻醉意外處理及時，不得擅自離崗。 6、 手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)科或主管院長報告；并須再次征得患者或其授權(quán)委托人同意并簽字后實施。 7、 核查術(shù)中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。 8、5、術(shù)中切除的病理標本須向患者家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標本由手術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。 9、 凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范。 10、手術(shù)完畢時應(yīng)嚴格執(zhí)行核查制度，清點敷料和手術(shù)器械等。 （三）術(shù)后管理： 1、麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴格依照全麻病人恢復(fù)標準確定病人去向（術(shù)后恢6、復(fù)室或病房或外科監(jiān)護室），并對重點病人實行術(shù)后24 小時隨訪且有記錄。 2、主刀醫(yī)師或第一助手應(yīng)于術(shù)后及時完成第一次術(shù)后病程記錄和手術(shù)記錄，重危病人應(yīng)于術(shù)后立即完成，并向家屬或委托人告知手術(shù)情況及注意事項。 3、病人送回病房后，主刀醫(yī)師或第一助手應(yīng)向值班醫(yī)護人員交班，危重病人應(yīng)在醫(yī)師交班本上重點交班，并與接班醫(yī)師床頭交接，交待術(shù)后注意事項及主要處理措施。4、術(shù)后應(yīng)嚴密觀察、分析病情變化，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，術(shù)后必須至少連續(xù)3天有查房記錄。5、麻醉醫(yī)生按要求做好術(shù)后隨訪工作，普通病人應(yīng)在術(shù)后72小時內(nèi)至少隨訪患者一次，并書寫訪視記錄。（四）圍手術(shù)期醫(yī)囑管理： 1、 手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)7、師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。 2、 對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 二、手術(shù)風險評估制度 一、為提高我院手術(shù)質(zhì)量，確保手術(shù)安全，降低患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風險，并使患者手術(shù)效果得到科學客觀的評價，依據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會關(guān)于發(fā)布和實施的通知(醫(yī)協(xié)會發(fā)20097號)文件精神，結(jié)合我院實際，特制定本制度。 二、凡擬在我院接受手術(shù)治療的患者都應(yīng)進行手術(shù)風險評估。三、醫(yī)生、麻醉師對患者進行手術(shù)風險評估時要嚴格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風險與利弊進行綜合評估，并填寫醫(yī)院手術(shù)風險評估表。四、擇期手術(shù)患者，手術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護士應(yīng)按照手術(shù)風險評估表8、相應(yīng)內(nèi)容對患者進行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風險分級。并根據(jù)評估的結(jié)果制定出安全、有效的手術(shù)計劃和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或監(jiān)護人）手術(shù)方案，手術(shù)可能面臨的風險，獲得其知情同意。手術(shù)風險評估分級超過NNIS2級時，應(yīng)及時向科主任請示，請科主任再次評估，必要時可組織院內(nèi)會診后再進行評估，報醫(yī)務(wù)科審批同意后方可手術(shù)。五、急診手術(shù)患者，手術(shù)前主刀醫(yī)生、麻醉師、巡回護士應(yīng)按照手術(shù)風險評估表相應(yīng)內(nèi)容對患者進行逐項評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同就評價結(jié)果向患者或者其委托人（或監(jiān)護人）充分告知本次急診手術(shù)可能面臨的風險及嚴重后果9、，獲得其知情同意。手術(shù)風險評估分級超過NNIS2級時，必須同時向科主任匯報。六、手術(shù)風險評估填寫內(nèi)容及流程術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護士應(yīng)按照手術(shù)風險評估表相應(yīng)內(nèi)容對患者進行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風險分級。評估內(nèi)容如下：手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風險分級標準將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類：類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）類手術(shù)切口（相對清潔切口）類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）類手術(shù)切口（污染手術(shù)）麻醉分級（ASA分級）參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級標準：I-級：P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有輕微10、的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5：病情危重，生命難以維持的瀕死患者；P6：腦死亡的患者。手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)風險分級標準根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在3小時內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過3小時完成組”屬急診手術(shù)在“ ”打“”。手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在相應(yīng)“ ”打“”。隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。術(shù)前醫(yī)師按照手術(shù)風險評估表對病人評估，內(nèi)容包括評估結(jié)束后擬定手術(shù)方案告知患者評估結(jié)果及手術(shù)方案，囑患者或委托人簽名評估有疑問或困難，組織會診并上報醫(yī)務(wù)科病情評估心理評估附： 手術(shù)風險評估流程 xx人民醫(yī)院手術(shù)風險評估表 日期： 科別： 床號： 患者姓名： 年齡： 性別11、： 住院號： 實施手術(shù)名稱： 1.手術(shù)切口清潔程度2.麻醉分級(ASA 分級)3.手術(shù)持續(xù)時間I 類手術(shù)切口（清潔手術(shù)） 0P1：正常的患者；除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病0T1：手術(shù)在3小時內(nèi)完成0手術(shù)野無污染；手術(shù)切口周邊無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙。P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病0T2：完成手術(shù)，超過3小時 1隨訪：切口愈合與感染情況切口甲級愈合切口感染-淺層感染 深層感染 在與評價項目相應(yīng)的框內(nèi)“”打鉤“”后，分值相加即可完成！II 類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）0P3：有嚴重系統(tǒng)性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力1上、下呼吸道，上、下12、消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。P4：有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。1P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人。1III 類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）1P6：腦死亡的患者1開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施的切口4.手術(shù)類別1.淺層組織手術(shù)IV 類手術(shù)切口（污染手術(shù)）12.深部組織手術(shù)嚴重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。3.器官手術(shù)4.腔隙手術(shù)急診手術(shù)手術(shù)醫(yī)生簽名： 麻醉醫(yī)師簽名： 巡回護士簽名： 手術(shù)風險評估：手術(shù)切口清潔程度（ 分）+13、麻醉ASA分級（ 分）+手術(shù)持續(xù)時間（ 分）= 分，NNIS分級：0- 1- 2- 3-三、手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。二、本制度適用于各級各類手術(shù)。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士分項填寫手術(shù)安全核查表并共同確認。無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，由手術(shù)醫(yī)師、巡回護士填寫相應(yīng)內(nèi)容。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：核查各方14、共同依次確認手術(shù)安全核查表中第一項麻醉實施前內(nèi)容:患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標識、植入物、假體、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、快速病理、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備，手術(shù)、麻醉風險預(yù)警等。由手術(shù)醫(yī)師填寫并在簽名處簽名。（二）手術(shù)開始前：按上述方式，核查第二項手術(shù)開始前內(nèi)容：患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位、手術(shù)體位、靜脈通道、心電監(jiān)護、血氧檢測建立、術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況等。由麻醉醫(yī)師填寫并在簽名處簽名（無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，由巡回護士填寫相應(yīng)內(nèi)容）。（三）患者離開手術(shù)室前：按上述方式，核查第三項患者離開手15、術(shù)室前內(nèi)容：實際手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時間、植入物、輸血、清點手術(shù)用物、確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、確認患者去向等。由巡回護士填寫并在簽名處簽名。（四）隨訪項目由患者主管醫(yī)師在出院前填寫完善。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士負責核查。八、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進管理工作的主要責任人。九、醫(yī)務(wù)科、護理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責，認真履行對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管16、理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。十、手術(shù)安全核查表隨手術(shù)病歷帶入手術(shù)室，歸入病案中保管。十一、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要嚴格按照交接查對制度的要求進行逐項交接。附： 手術(shù)安全核查流程一.手術(shù)室護士的自行核查：1術(shù)前訪視，第一次核查：術(shù)前一天巡回護士到病房了解病情，內(nèi)容包括：查閱病歷，核對姓名，床號，性別，年齡，病案號，手術(shù)名稱，手術(shù)部位，手腕或腳腕佩戴標記帶，手術(shù)部位標記，藥物過敏史，皮膚，檢查報告。2第二次核查：手術(shù)當天，病房護士將手術(shù)患者送至手術(shù)室，持手術(shù)患者交接單與手術(shù)室護士交接核對，并分別在交接單上簽名確認。核對時讓清醒患者自己說出姓名，對神志不清的患者或年幼的患兒，其身份的確認由其17、合法親屬或外科醫(yī)師共同完成。患者資料及物品出入手術(shù)室有記錄。3第三次核查：巡回護士將各自的手術(shù)患者接入手術(shù)間后，再次核查病人交接單所填寫的內(nèi)容與病歷、手術(shù)間是否符合，并檢查儀器設(shè)備完好情況，洗手護士備齊手術(shù)所需器械。麻醉醫(yī)師核查手術(shù)患者相應(yīng)內(nèi)容及完成麻醉前的準備工作。二手術(shù)團隊核查 1第一次團隊核查：實施麻醉前由麻醉醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)護士共同確認患者身份、姓名、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)部位標識、手術(shù)病人標識、手腕或腳腕佩戴標識帶。知情同意書、皮膚完整性、過敏史等內(nèi)容，假體/植入物/金屬無誤后方可實施麻醉。有回答能力的均由病人自己敘述。2第二次團隊核查：擺放手術(shù)體位前由巡回護士主18、持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)護士核查手術(shù)部位的標記（術(shù)前由醫(yī)生做好標記），特別注意成對器官的單側(cè)手術(shù)；有左右之分的手術(shù)；有兩個以上部位的手術(shù)。3第三次團隊核查：皮膚切開之前（暫停） 手術(shù)開始前暫停一分鐘由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)體位、手術(shù)風險預(yù)警。手術(shù)醫(yī)師陳述：預(yù)計手術(shù)時間、預(yù)計失血量、強調(diào)關(guān)注點。麻醉醫(yī)師陳述：強調(diào)關(guān)注點、應(yīng)對方案。手術(shù)護士陳述：物品滅菌合格、應(yīng)對方案、儀器設(shè)備完好、術(shù)前給予預(yù)防性抗生素情況、相關(guān)影像資料、術(shù)中體內(nèi)植入物等是否準備就緒且功能良好。并填寫手術(shù)病人核查表。4第四次團隊核查：手術(shù)結(jié)束前核查由手術(shù)醫(yī)生主持，手術(shù)醫(yī)生宣布實施手術(shù)19、的名稱、各類管道放置情況、手術(shù)醫(yī)生、巡回護士、洗手護士共同清點手術(shù)用物，三方確認無誤后，關(guān)閉切口，認真記錄。5第五次團隊核查：病人離開手術(shù)間前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認記錄實施手術(shù)的名稱、清點手術(shù)用物數(shù)量正確、手術(shù)標本確認、患者姓名、病案號、皮膚完整性檢查、引流管、其他管路、病人去向、術(shù)中出血量。xx人民醫(yī)院手術(shù)安全核查表 日期： 科別： 床號： 患者姓名： 年齡： 性別： 住院號： 實施手術(shù)名稱： 1. 患者麻醉手術(shù)前(開始)2.皮膚切開之前（暫停）3.患者離手術(shù)室之前（結(jié)束）n 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認 患者身份 手術(shù)部位 手術(shù)方式 知情同意 n 手術(shù)部位標識 是 否 n 20、麻醉安全檢查完成 n 血氧監(jiān)測建立 是 否 n 患者過敏史 有 無 n 氣道障礙或呼吸功能障礙 有 設(shè)備/提供支持 無 n 靜脈通道建立完成 是 否 n 皮膚完整性檢查 是 否 n 計劃自體/ 異體輸血 是 否 n 假體/ 植入物/ 金屬 有 無 n 其它：有 無 n 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認 患者身份 手術(shù)部位 手術(shù)方式 手術(shù)體位 n 手術(shù)風險預(yù)警：手術(shù)醫(yī)師陳述：預(yù)計手術(shù)時間 預(yù)計失血量 強調(diào)關(guān)注點 麻醉醫(yī)師陳述：強調(diào)關(guān)注點 應(yīng)對方案 手術(shù)護士陳述：物品滅菌合格 應(yīng)對方案 儀器設(shè)備完好 n 術(shù)前60分鐘內(nèi)給予預(yù)防性抗生素 是 否 n 需要相關(guān)影像資料 是 否 n 其它：有 無 n 手21、術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認n 記錄實施手術(shù)的名稱 n 清點手術(shù)用物 數(shù)量正確 數(shù)量不正確 （X-ray和簽名 ）n 手術(shù)標本確認 患者姓名 病案號 n 皮膚完整性檢查 是 否 n 引流管 有 無 n 尿管 有 無 n 其它管路： n 儀器設(shè)備需要檢修 是 否 n 病人去向： PACU 回病房 ICU n 其它：有 無 在與核對項目相應(yīng)的框內(nèi)“”打鉤“”即可完成！手術(shù)醫(yī)生簽名： 麻醉師簽名： 巡回護士簽名： 四、xx人民醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范為加強各級醫(yī)院和醫(yī)師的手術(shù)管理，確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法等，結(jié)合22、我院分級管理實際和現(xiàn)代化醫(yī)院管理的要求，制定本規(guī)范。一、手術(shù)分級本規(guī)定所指手術(shù)主要包括各種開放性手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)及介入治療等有創(chuàng)操作。依據(jù)手術(shù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風險程度，將手術(shù)分為四級。（一）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風險度大的各種手術(shù)。（二）三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風險度較大的各種手術(shù)。（三）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風險度中等的各種手術(shù)。（四）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。二、醫(yī)師手術(shù)權(quán)限根據(jù)醫(yī)師取得的專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，在審核其專業(yè)能力后授予相應(yīng)手術(shù)權(quán)限。（一）住23、院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)（含3年），或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者，可實施一級手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者，在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實施難度和風險較小的二級手術(shù)。（二）主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以內(nèi)（含3年），或?qū)I(yè)學位博士研究生畢業(yè)2年以內(nèi)（含2年）者，可實施二級手術(shù)。2、高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以上，或?qū)I(yè)學位博士研究生畢業(yè)2年以上者，在熟練掌握二級手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實施難度和風險較小的三級手術(shù)。（三）副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：擔24、任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)（含3年），可實施三級手術(shù)。2、高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上者，在熟練掌握三級手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實施難度和風險較小的四級手術(shù)、新技術(shù)手術(shù)及科研項目手術(shù)。（四）主任醫(yī)師受聘主任醫(yī)師崗位工作者，可實施四級手術(shù)、新技術(shù)手術(shù)及經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術(shù)。三、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。（一）擇期手術(shù)二級及以上手術(shù)須經(jīng)科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師審批，一級手術(shù)須經(jīng)科主任或主治醫(yī)師及以上醫(yī)師審批。（二）急診手術(shù)原則上按擇期手術(shù)的審批權(quán)限由各級值班醫(yī)生審批。急診手術(shù)應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師實施手術(shù)。25、但若遇超范圍急診搶救手術(shù)的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場實施手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況實施其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。（三）門診手術(shù)門診手術(shù)須經(jīng)手術(shù)室負責醫(yī)生或施術(shù)醫(yī)生復(fù)診同意后，方可實施。醫(yī)務(wù)人員實施門診手術(shù)須嚴格落實圍手術(shù)期和院感各項管理制度，對手術(shù)過程要有扼要記錄，并登記存檔。（四）外出會診手術(shù)本院醫(yī)師受邀請到會診醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按醫(yī)師外出會診管理規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。（五）特殊手術(shù)凡屬下列情況之一的可視作特殊手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任填寫特殊手術(shù)申請單，簽26、字同意后報醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批。高風險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)必要時提交專業(yè)及醫(yī)學倫理委員會審議通過后實施。對重大的涉及生命安全、社會環(huán)境和社會倫理學等的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門。1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。2、被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士。3、可能導(dǎo)致毀容、致殘或生命危險的手術(shù)。4、有可能發(fā)生重大醫(yī)療事故爭議的。5、同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。6、新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)。四、管理要求（一）各科室按照xx人民醫(yī)院臨床各科室手術(shù)分級目錄嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理，嚴禁手術(shù)醫(yī)生超范圍手術(shù)。每隔三年，醫(yī)院將對手術(shù)分級目錄可作適27、當調(diào)整。對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上（含兩起）醫(yī)療事故的人員手術(shù)資格降一級執(zhí)行，直至取消，并報主管衛(wèi)生行政部門備案；重新恢復(fù)手術(shù)級別，須經(jīng)醫(yī)院和主管衛(wèi)生行政部門考核后裁定。（二）二級及二級以上手術(shù)必須有至少兩名本院醫(yī)師參加。一級手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，二級及以上手術(shù)還應(yīng)有術(shù)前討論，其中二級手術(shù)可由具備三級醫(yī)生的治療組組織術(shù)前討論。（三）各科室未按本規(guī)范執(zhí)行的，一經(jīng)查實，將追究科室負責人和當事人的責任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責任。五、手術(shù)患者識別標識制度為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識別差錯。特制定本制度。請相關(guān)科室與人員依照執(zhí)行。一、由主刀醫(yī)師或第一助手會同責28、任護士和患者共同參與完成，在手術(shù)前一天或備皮時，管床醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用記號筆或龍膽紫液標注；責任護士負責進行手術(shù)部位及切口部位標示的審核，并在患者手腕上戴上腕帶，標明床號、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明左、右。 B ueI .S 二、手術(shù)部位標記方法：只有一個切口的手術(shù)，在患者身體切口位置用記號筆或龍膽紫畫一個“+”；腔鏡手術(shù)，在患者身體切口位置用記號筆或龍膽紫畫一個“0”；雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手術(shù)時，在患者身體切口位置用記號筆或龍膽紫畫一個“+”。三、對于不便在體表作手術(shù)部位識別標識的患者（如口腔內(nèi)手術(shù)、開顱手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)、肛門及29、會陰部、陰道手術(shù)），則在手術(shù)患者左腕加腕帶，并于該腕帶上注明患者姓名、性別、臨床診斷和手術(shù)名稱。四、手術(shù)室工作人員在接病人時依據(jù)手術(shù)通知單和病歷，與病房護士及患者或家屬三方核對，再次確認手術(shù)患者及手術(shù)部位識別標識。 五、手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護士在麻醉開始前和手術(shù)開始前，嚴格按照手術(shù)安全核查制度進行三方核對，特別是涉及側(cè)別和相鄰的部位，再次確認手術(shù)患者及手術(shù)部位體表標識。經(jīng)反復(fù)核對后，方可開始麻醉、手術(shù)。術(shù)后患者離開手術(shù)室前再次核查實際手術(shù)方式是否與手術(shù)患者及部位相符。切實做到手術(shù)麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前“三確認”。附： 手術(shù)部位識別、標識工作流程圖手術(shù)患者術(shù)前討論確定手術(shù)部位離開病區(qū)前手術(shù)醫(yī)師標識手術(shù)部位手術(shù)室護士檢查標識無標識有標識接入手術(shù)室手術(shù)醫(yī)師、麻醉師查對切口標識正確實施麻醉醫(yī)師手術(shù)