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1、岳普湖縣人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制第一章合理使用抗菌藥物的基本原則第一條 使用抗菌藥物之前，首先應(yīng)盡可能明確診斷再選用藥物；臨床醫(yī)生應(yīng)以細(xì)菌學(xué)診斷為依據(jù)，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn)，使所選各類(lèi)抗菌藥物的抗菌譜與所感染的微生物相適應(yīng)；臨床醫(yī)生應(yīng)掌握抗菌藥物的抗菌活性、藥物動(dòng)力學(xué)特性，適應(yīng)癥和不良反應(yīng)；病情危急需在藥敏實(shí)驗(yàn)前用藥者，可先根據(jù)臨床診斷進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，待獲知藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果后再依據(jù)治療效果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，綜合考慮是否調(diào)整用藥，制定個(gè)體化的綜合給藥方案；按照病人的免疫狀態(tài)與臟器功能，選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程。第二條 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)必須目的明確，針對(duì)性強(qiáng)，選用對(duì)微生2、物影響小的窄譜抗菌藥物；已確診的病毒感染未合并細(xì)菌感染者不用抗菌藥物；只能針對(duì)某一種或兩種最可能的細(xì)菌進(jìn)行預(yù)防用藥，不能無(wú)目的的應(yīng)用多種藥物預(yù)防多種感染；盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥物，不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行膀胱沖洗、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮膚科的局部用藥。第三條 聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)是病菌尚未查明的嚴(yán)重感染（包括免疫缺陷者的的嚴(yán)重感染）、單一抗菌藥物不能控制的需混合感染和單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染；需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，可考慮聯(lián)合用藥；由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用3、具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，一般不采用三聯(lián)以上用藥方案。第二章 組織管理與職責(zé)第四條 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理由院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)負(fù)責(zé)承擔(dān)，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，抗菌藥物管理工作組成員由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、藥劑科、院感辦、護(hù)理部、檢驗(yàn)科及內(nèi)、外、婦、兒等科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)專(zhuān)業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格人員組成，醫(yī)務(wù)科、藥劑科共同負(fù)責(zé)日常管理工作。第五條 成立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的抗菌藥物管理工作組：組 長(zhǎng)：張慶悅副組長(zhǎng)：王紅盛成 員：葉群生、黃永言、馮海清、郭靜輝、賈學(xué)4、敏、茹山姑阿不都熱依木、呂建玲、阿不都米吉提阿不都熱西提、張秉哲、阿曼姑阿布都熱西提、伊明江達(dá)吾提、李新源、趙胤、盧振林、阿孜古阿布力孜。下設(shè)抗菌藥物管理工作組辦公室，辦公地點(diǎn)設(shè)在藥劑科， 工作職責(zé)：（一）貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章。制定本院抗菌藥物管理制度并組織實(shí)施；（二）審議本院抗菌藥物供應(yīng)目錄、制定抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并組織實(shí)施；（三）對(duì)本院菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估、上報(bào)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施；（四）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)；組織對(duì)公眾合理使用抗菌藥物知識(shí)宣傳教育。第六5、條 各職能科應(yīng)履行全院抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)督管理職責(zé)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科應(yīng)經(jīng)常深入科室檢查臨床抗菌藥物用藥情況，及時(shí)反饋臨床抗菌藥物使用中存在的問(wèn)題，提出整改意見(jiàn)并提交“抗菌藥物管理工作組”討論決策。藥劑科應(yīng)定期公布全院抗菌藥品的消耗量，住院患者抗菌藥物的使用強(qiáng)度及抗菌藥物使用率，門(mén)診抗菌藥物處方使用率等，對(duì)銷(xiāo)量異常抗菌藥品進(jìn)行預(yù)警。第七條 小組中各臨床科成員負(fù)責(zé)對(duì)本科醫(yī)生合理使用抗菌藥物的監(jiān)督管理職責(zé)，督促本科醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度和應(yīng)用原則，保證醫(yī)療安全，及時(shí)糾正本科室醫(yī)生臨床用藥中抗菌藥物使用存在的問(wèn)題。第三章 抗菌藥物分級(jí)管理制度第八條 抗菌藥物的臨床應(yīng)用必須遵循抗菌藥物分級(jí)6、原則，實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；（二）限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；（三）特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物； 4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。第九條 抗菌7、藥物的分級(jí)管理包括臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循的基本原則和臨床醫(yī)師必須按專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)在任職資格分級(jí)使用抗菌藥物。抗菌藥物選用原則，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。（一）一般對(duì)輕度或局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用類(lèi)抗菌藥物進(jìn)行治療；（二）嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用類(lèi)抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用類(lèi)抗菌藥物治療；（三）特殊使用類(lèi)抗菌藥物的選用應(yīng)具備嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，使用前必需組織院級(jí)專(zhuān)家組成員進(jìn)行病例討論，并提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。第十條 醫(yī)師權(quán)限（一）所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)參加“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)”，并通過(guò)考試，未通過(guò)考試的無(wú)抗菌藥物處方權(quán)；（二）所有8、具有抗菌藥物處方權(quán)的注冊(cè)臨床醫(yī)師均可開(kāi)具非限制使用類(lèi)抗菌藥物；（三）具有抗菌藥物處方權(quán)的主治醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，可以開(kāi)具限制使用類(lèi)抗菌藥物；（四）患者病情需要選用特殊使用類(lèi)抗菌藥物時(shí)，經(jīng)抗菌藥物管理小組指定專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員會(huì)診（須具副高級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格），會(huì)診同意，方可選用，處方需經(jīng)具有副高級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。無(wú)中級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職格的醫(yī)師的科室須由科室主任簽名；（五）緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限1天用量，并做好記錄，事后及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。第十一條 依據(jù)新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2012版）9、 ，結(jié)合我院實(shí)際， 制定我院抗菌藥物分級(jí)管理目錄。第四章 抗菌藥物遴選、采購(gòu)與定期評(píng)估制度第十二條 本院臨床使用的抗菌藥物由醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一采購(gòu)，其他科室或部門(mén)不得從事抗菌藥物的采購(gòu)與調(diào)劑活動(dòng)。臨床上不得使用非藥學(xué)部門(mén)采購(gòu)供應(yīng)的抗菌藥物。第十三條 抗菌藥物的遴選應(yīng)當(dāng)遵循“安全可靠、療效確切、質(zhì)量穩(wěn)定、價(jià)格合理、使用方便”的原則。優(yōu)先選用國(guó)家處方集、國(guó)家基本藥物目錄和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。第十四條 醫(yī)院引進(jìn)新的抗菌藥物品種，需由使用科室提交申請(qǐng)報(bào)告，經(jīng)藥學(xué)部門(mén)提出同意遴選意見(jiàn)后，由抗菌藥物管理工作組審議，抗菌藥物管理工作組三分之二以上成員審議同意，并經(jīng)藥事10、管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核同意后方可列入采購(gòu)供應(yīng)目錄。第十五條 對(duì)存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差或者發(fā)現(xiàn)違規(guī)促銷(xiāo)使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學(xué)部門(mén)、抗菌藥物管理工作組或藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)成員均可提出清退或更換意見(jiàn)。清退或者更換意見(jiàn)獲得抗菌藥物管理工作組50以上成員同意后執(zhí)行，并由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)備案。清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個(gè)月不得重新進(jìn)入本院抗菌藥物供應(yīng)目錄。第十六條 嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用的品規(guī)數(shù)，我院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種，同一通用名稱(chēng)注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類(lèi)同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含11、復(fù)方制劑）類(lèi)抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品規(guī)。第十七條 凡臨床需要使用我院抗菌藥物目錄外的藥品或新藥時(shí)，必須由臨床科室提出書(shū)面申請(qǐng)，啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)程序：因特殊感染患者治療需求，需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物的，由臨床科室提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)院抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥劑科臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。藥品庫(kù)存由申請(qǐng)人負(fù)責(zé)用完，否則，以藥品同等金額扣除申請(qǐng)人獎(jiǎng)金。第十八條 同一通12、用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序不得超過(guò)5次。如果超過(guò)5次，要討論是否列入本院抗菌藥物采購(gòu)目錄。調(diào)整后的采購(gòu)目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。臨時(shí)抗菌藥物申請(qǐng)表見(jiàn)附件2。第十九條 醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）應(yīng)當(dāng)定期調(diào)整，并于每次調(diào)整后15個(gè)工作日應(yīng)向衛(wèi)局備案。調(diào)整周期原則上為2年，但最低不得少于1年。第五章 抗菌藥物合理使用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)及考核制度第二十條 醫(yī)院應(yīng)對(duì)全院醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物使用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)。第二十一條 培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)包括：（一）藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、國(guó)家處方集、抗菌藥物臨床13、應(yīng)用指導(dǎo)原則醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）本院抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理的規(guī)章制度；（三）常用抗菌藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)與注意事項(xiàng)；（四）常見(jiàn)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)與控制方法；（五）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。第二十二條 培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的考核，執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物調(diào)劑資格。第二十三條 被限制或取消抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師和被限制或取消抗菌藥物調(diào)劑資格的藥師，重新獲得抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格，必須再次經(jīng)過(guò)抗菌藥物使用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格。第六章 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估制度第二十四條 抗菌藥物管理工作組14、，負(fù)責(zé)每月開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，并對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。信息科提供技術(shù)支持。第二十五條 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)：（一）重點(diǎn)監(jiān)測(cè)疾病：I類(lèi)切口圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用；介入手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防使用；（二）重點(diǎn)監(jiān)測(cè)藥物：特殊使用類(lèi)藥物；銷(xiāo)量前十位的抗菌藥物；（三）重點(diǎn)監(jiān)測(cè)科室：外科系統(tǒng)、心血管內(nèi)科、介入治療科室、感染性疾病科、呼吸內(nèi)科、ICU科及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理始終不達(dá)標(biāo)的科室；（四）重點(diǎn)監(jiān)測(cè)醫(yī)師：抗菌藥物使用量前3種中的前10名醫(yī)師；檢查中發(fā)現(xiàn)存在抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象較多的醫(yī)師。第二十六條 監(jiān)測(cè)的內(nèi)容應(yīng)包括：抗菌藥物使用的適宜性、使用時(shí)間（天數(shù)）、使用量、使用強(qiáng)度、用法及15、次數(shù)和抗菌藥物的不良反應(yīng)報(bào)告等。第二十七條 對(duì)以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開(kāi)展調(diào)查：（一）使用量異常增長(zhǎng)的抗菌藥物；（二）半年來(lái)使用量排名，始終處于醫(yī)院前10位的抗菌藥物；（三）臨床經(jīng)常超適應(yīng)癥、超劑量使用的抗菌藥物；（四）企業(yè)違規(guī)銷(xiāo)售的抗菌藥物；（五）頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物。第二十八條 對(duì)抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象及時(shí)采取有效的干預(yù)措施。第二十九條 定期對(duì)本院所使用的抗菌藥物進(jìn)行評(píng)估，對(duì)存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷(xiāo)的抗菌藥物品種予以清退。第七章 抗菌藥物細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警制度及時(shí)向臨床科室通報(bào)全院的細(xì)菌耐藥情況，做到每季度通報(bào)1次，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。檢驗(yàn)科每16、月及時(shí)開(kāi)展感染病例的病原微生物檢測(cè)工作，及時(shí)把細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果上報(bào)院感染辦，院感染辦每季度通報(bào)1次，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物；檢驗(yàn)科每月進(jìn)行全院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作，并列出細(xì)菌耐藥譜報(bào)抗菌藥物管理工作組，抗菌藥物管理工作組負(fù)責(zé)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)和總結(jié)，細(xì)菌耐藥分析結(jié)果由抗菌藥物管理工作組辦公室定期向全院公布，以指導(dǎo)臨床用藥。檢驗(yàn)科按要求向全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)上報(bào)耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。第三十條 針對(duì)不同細(xì)菌耐藥情況，采取不同應(yīng)對(duì)措施。（一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)抗菌藥物管理工作組辦公室及本院醫(yī)務(wù)人員；（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40的抗菌藥物17、，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；（三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50的抗菌藥物應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；（四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類(lèi)抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥檢測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。第三十一條 根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。第三十二條 嚴(yán)格控制圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，特別是要重點(diǎn)加強(qiáng)類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理。第三十三條 治療性應(yīng)用抗菌藥物需要有指征，應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)18、及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。在開(kāi)始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。第八章 抗菌藥物處方、醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第三十四條 我院抗菌藥物管理工作組組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。第三十五條 成立抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組，專(zhuān)家組成員由醫(yī)務(wù)科、感管科、藥學(xué)部門(mén)、感染性疾病科、臨床微生物學(xué)室等部門(mén)負(fù)責(zé)人或具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的人員組成。負(fù)責(zé)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)問(wèn)題的咨詢工作。第三十六條 點(diǎn)評(píng)范圍：全院門(mén)診19、處方、運(yùn)行病歷、歸檔病歷。重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類(lèi)切口和介入治療病例。第三十七條 點(diǎn)評(píng)內(nèi)容：抗菌藥物的分級(jí)管理、抗菌藥物的治療性應(yīng)用、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物、不適宜處方和超常處方等。第三十八條 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：（一）適應(yīng)癥不適宜；（二）遴選的藥品不適宜；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜；（四）無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物及醫(yī)保、農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)品種；（五）用法用量不適宜：（六）聯(lián)合用藥不適宜；（七）重復(fù)用藥；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用；（九）其他用藥不適宜情況等。第三十九條 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：（一）無(wú)適應(yīng)癥用藥；（二20、）用藥與診斷不相符合；（三）無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥；（四）無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥；（五）無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同的藥物。第四十條 藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開(kāi)具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)。醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)根據(jù)具體情況采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施，并給予其考核周期；一個(gè)考核周期內(nèi)5次以上開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為定期考核不合格，須離崗參加培訓(xùn)；對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，上報(bào)主管部門(mén)，按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相21、應(yīng)處罰。第四十一條 醫(yī)院每月根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示，予以表?yè)P(yáng)；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院進(jìn)行通報(bào)公示和誡勉談話；點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。第四十二條 藥師應(yīng)按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，若發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方，不得發(fā)藥。第九章 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度第四十三條醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查第四十四條根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度，對(duì)各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名，對(duì)排名情況予以公示；對(duì)排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題的部門(mén)負(fù)責(zé)人、醫(yī)師進(jìn)22、行誡勉談話，情況嚴(yán)重的予以通報(bào)。第四十五條 每月對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)，根據(jù)“抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”表中分值小于70分的視為不合理，每查實(shí)一次扣責(zé)任醫(yī)師獎(jiǎng)金50元，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果和醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金掛鉤。第四十六條 對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3 次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2 次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。第四十七條 醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，取消其抗菌藥物處方權(quán)：（一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；（二）未按照規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；（三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的；（四）開(kāi)具抗菌藥物23、處方牟取不正當(dāng)利益的。第四十八條 藥師連續(xù)3 次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。第四十九條 醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法 第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)證書(shū)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開(kāi)具抗菌藥物處方的；（二）未按照本辦法規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；（三）使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；（四）索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)財(cái)物或者通過(guò)開(kāi)具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的；（五）24、違反本辦法其他規(guī)定的。第五十條 藥師出現(xiàn)以下情形之一的，由市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)按照藥品管理法 有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，依法給子降級(jí)、撤職、開(kāi)除處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）違反藥品管理法 第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購(gòu)入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；（二）違反藥品管理法 第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴(yán)重?fù)p害的；（三）未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；（四）違反藥品管理法 第九十條的規(guī)定，在藥品購(gòu)銷(xiāo)、臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的；（五）違反本辦法其他規(guī)定的。第十章 抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度第五十一條 醫(yī)院每月進(jìn)行抗菌藥物的專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院進(jìn)行通報(bào)，并由醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)組織誡勉談話，進(jìn)行教育，督促其改正。第五十二條 對(duì)存在嚴(yán)重不合理使用抗菌藥物的醫(yī)生，由醫(yī)院分管院長(zhǎng)進(jìn)行談話、教育。第五十三條 對(duì)談話、教育之后，仍不改正的醫(yī)師，按藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、處方管理辦法及醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用考核獎(jiǎng)懲辦法進(jìn)行相應(yīng)的處罰。