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1、 危重病人搶救管理制度及診治流程濟寧醫學院附屬醫院重癥監護醫學科 目 錄危重病人搶救制度2危重病人管理制度4心肺復蘇基礎生命支持流程6急性左心衰搶救流程8急性過敏性休克搶救流程9嚴重感染及感染性休克治療流程11低血容量性休克搶救流程13急性肺栓塞的診治流程14危重病人搶救制度 （一）重危病人的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協同搶救的病人應及時報請醫務處、護理部和業務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。(二)醫護人員發現病人病2、情危重，第一發現人立即采取急救措施，如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道等，同時通知其他醫護人員到場協助搶救，必須全力以赴，分秒必爭，不得以任何借口推遲搶救。（三）參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其責，要無條件服從搶救工作主持者的指示，但對搶救病人有益的建議，可提請主持者認定后用于搶救病人，不得以口頭醫囑形式直接執行。（四）參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救工作者的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行醫生口頭醫囑時，必須重述一次確認無誤后，方可執行，并由專人記錄。（五）在搶救病人的同時，由搶救工作主持者或指定人員，向家3、屬告知患者的病情危重情況，取得家屬的理解與配合。（六）搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加用拒絕或推遲，后勤管理處應保證水、電、氣等供應。（七）特殊情況如高級干部、港、澳、臺胞，或已產生糾紛的病例，可由醫務處到場協調，必要時設立科室或院搶救小組，選派專人負責治療或護理，或根據實際情況及時組織科室間或院間會診，共同制定搶救方案。 （八）重癥醫學科每日須留有一至二張床位，以備急、重癥病人入院治療，搶救時使用。（九）嚴格執行交班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空瓶經二人核對、記錄后方可棄去。各種搶救藥4、品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。（十）搶救結束后，在規定的時間內，將搶救實施辦法、措施及患者的病情變化詳細書寫在病歷中，各項處置按實際執行時間補充醫囑。 （十一）危重病人搶救的各項記錄必須指定專人記錄，做到嚴肅、認真、細致、準確、及時、全面，時間應精確到分鐘。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。危重病人管理制度（一）各臨床科室要強化對急危重癥病人管理的責任意識，提高積極主動為急危重癥病人服務的緊迫性和自覺性，對需急診搶救的患者，堅持先搶救、后繳費的原則。（二）認真落實首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度等核心制5、度，完善急危重癥的救治預案，規范收治管理，及時、規范轉診急危重癥病人，提高救治能力。（三）對危重病人積極搶治的同時，隨時向患者家屬交代病情，根據病情需要，及時下達重病通知，認真填寫重病通知書，同時向患者家屬重點交代目前病情、診斷、可能導致的嚴重后果，取得患方理解，并簽字。（四）醫師下班前除做好病歷記錄外，必須將危重患者病情及治療、觀察重點記錄在交班本上，向值班醫師以書面及床頭兩種形式交班，不得僅做口頭交班。（五）危重患者的主管醫師必須向上級醫師匯報。上級醫師必須查看患者，并由主管醫師或值班醫師記錄在病歷中。對治療有困難者，應請示科主任進行全科會診，討論治療搶救方案。（六）除危重患者所在科室外，6、相關臨床科室、醫技科室必須給予充分配合，不得以任何借口推諉或拒絕。（七）重大或涉及多科搶救時，除報本科主任外，還應及時上報醫務處，下班后或節假日報總值班。（八）醫務處定期和不定期深入病房檢查、巡視全院高危病人，指導臨床各科的高危病人管理，發現安全隱患將及時整改，確保管理制度全面貫徹落實。重點患者視病情向主管院長匯報。急危重癥病人急救流程急救患者就診初步判斷病情，生命體征是否穩定判斷是否需急癥手術是否完善必要檢查進行相關檢查后經綠色通道急癥手術初步搶救治療（輸液、氣管插管、心肺復蘇）是否送入監護室術后生命體征相對穩定后按病種進行常規搶救措施向陪人交待病情及簽病危病重通知書記錄（醫生書寫病歷，搶救7、記錄；護士記錄特護記錄單）觀察病情、化驗單、影像檢查結果進一步評估病情請相關科室急會診進一步搶救治療心肺復蘇基礎生命支持流程無呼吸是有呼吸患者無反應或無活動現場CPR啟動EMS：撥打急救電話嚴重創傷、溺水、中毒等，先行CPR再呼救多人在場，同時行EMS和CPR無法確定救治程序，優先CPR判定為呼吸心跳驟停患者體位：仰臥在硬板床上，雙手放兩側無反應但有呼吸和有效循環，可取側臥位頭頸部外傷，保持軸線位循環支持：脈搏檢查，胸部按壓位置為胸骨下1/2處，快速、有力、頻率至少100次/分，胸骨下陷幅度至少5cm，胸廓完全回復2分鐘換人行CPR，5秒內完成除顫與除顫方法：電除顫推薦1次（而非3次）除顫方案8、雙向波除顫（120200J），單向波除顫360J除顫電擊后5秒內VF終止即為除顫成功開放氣道：仰頭-抬頜法AED起搏檢查呼吸效果判斷及并發癥：效果：瞳孔縮小，有對光反射，神志好轉，有脈搏和自主呼吸，提示CPR有效并發癥：胃擴張、肋骨/胸骨骨折、心血管損傷、氣胸、血胸、肺挫傷、腹腔內臟器損傷、誤吸、和脂肪栓塞檢查脈搏人工呼吸：10秒內確認有無自主呼吸，否則先進行2次人工呼吸，不愿意或不會人工呼吸時即可開始胸外按壓復蘇成功后緊急轉運高級生命支持（ACLS）有脈搏無脈搏通氣和氧供 吸氧：100%濃度的氧 通氣：球囊面罩、鼻咽通氣道、高級人工氣道（食管氣道管道、喉罩導管、氣管內插管） 經鼻氣管插管和環9、甲膜氣管插管心肺復蘇高級生命支持流程 可逆性病因 處理對策 低血容量 輸血、輸液 低氧血癥 氧療 酸中毒 糾正酸中毒 高鉀/低鉀血癥 控制血鉀 低溫 保溫、復溫中毒 解毒、對癥處理心包壓塞 手術減壓張力性氣胸 胸腔閉式引流冠狀動脈或肺栓塞 溶栓或急癥介入治療創傷 處理致命性損傷復蘇無效原因及處理對策機械通氣： 呼吸機：頻率：810次/分循環支持： 胸外心臟按壓：位置為胸骨下1/2處，快速、有力、頻率至少100次/分，胸骨下陷幅度至少5cm，胸廓完全回復心臟驟停的藥物治療：主要為血管加壓藥和抗心律失常藥1. 給藥途徑 中心靜脈給藥；外周靜脈給藥（建立外周靜脈通道，無須中斷CPR，復蘇事首選外周靜10、脈給藥）；骨內給藥；氣管內給藥：利多卡因、腎上腺素、阿托品、納洛酮、血管加壓素2. 治療藥物與使用方法血管加壓藥：腎上腺素：每35分鐘使用1mg iv 血管加壓素：目前目前不支持聯合使用血管加壓素和腎上腺素抗膽堿藥：阿托品1mg iv，每35分鐘重復一次，連續3次直至達到3mg（心搏停止或無脈性電活動可考慮使用）抗心律失常藥：胺碘酮：首次劑量300mg靜推，第二次劑量150mg碳酸氫鈉：其他藥物：輸液復蘇后監護與臟器功能支持SCA和復蘇無效患者可逆性病因的確定與處理（見下表）復蘇后檢測：血流動力學評估：冠狀動脈灌注壓、脈搏；呼吸功能評估：動脈血氣分析、呼吸末CO2監測復蘇后臟器功能支持：循環功11、能支持、圍心臟驟停期心律失常處理、呼吸功能支持、腎功能支持、控制體溫、控制血糖、中樞神經系統支持、其他治療（控制感染、營養支持）特殊情況下的情況：氣道異物梗阻、體溫過低、淹溺、點擊、中毒、過敏反應、創傷、妊娠復蘇無效的原因及處理對策 急性左心功能衰竭救流程 患者出現周圍灌注不足和（或）肺水腫征象，考慮為急性左心功能衰竭l 呼吸困難 l 粉紅色泡沫樣痰 l 強迫體位 l 紫紺、蒼白 l 大汗煩躁 l 少尿 l 皮膚濕冷 l 雙肺干濕咯音 l 脈搏細速 l 血壓變化 l 意識障礙緊急評估l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無脈搏，循環是否充分l 神志是否清楚氣道阻塞l 清除氣道異物12、，保持氣道通暢：大管徑管吸痰l 氣管插管呼吸異常呼之無反應，無脈搏心肺復蘇無上述情況或經處理解除危及生命的情況后穩定后l 取坐位，雙腿下垂l 大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上 l 建立靜脈通道，控制液體入量l 進一步監護心電、血壓、脈搏和呼吸 l 心理安慰和輔導鎮靜 l 嗎啡35mg靜脈注射或肌肉注射，必要時15分鐘后重復利尿劑 l 呋塞米，液體潴留量少者2040mg靜脈推注，重度液體潴留者40100mg靜脈推注或540mg/h靜脈滴注，持續滴注呋塞米或托拉塞米達到靶劑量比單獨大劑量應用更有效 可用雙氫克尿塞（2550mg Bid）或螺內脂（2550 mgQd）；也可加用擴張腎血管藥（多巴13、胺或多巴酚丁胺）。小劑量聯合比單獨大劑量應用一種藥物更有效、副作用少擴血管藥物（平均血壓70mmHg） l 硝酸甘油，以20g/min開始，可逐漸加量至200g/min l 硝普鈉，0.35g/（kgmin） l 酚妥拉明，0.1mg/min靜脈滴注，每隔10分鐘調整，最大可增至1.52mg/min正性肌力藥物（有外周低灌注的表現或肺水腫者適用，根據平均血壓使用）l多巴酚丁胺，220g/（kgmin）靜脈滴注l多巴胺，35g/（kgmin）靜脈滴注具有正性肌力作用，過大或過小均無效，反而有害l米力農，2575g/kg，緩慢靜脈注射，繼以0.3750.75g/（kgmin）靜脈滴注l去甲腎上腺素14、，0.21.0g/（kgmin）靜脈滴注l腎上腺素，1mg靜脈注射，35分鐘后可重復一次，0.050.5g/（kgmin）靜脈滴注l去乙酰毛花甙，0.20.4mg靜脈緩推或靜脈滴注，2小時后可重復一次。洋地黃（適用于伴有快速心室率的心房纖顫患者發生的左室收縮性心衰）其他可以選擇的治療l美托洛爾（5mg靜脈注射）、血管緊張素轉換酶抑制劑（如依那普利2.5mg靜脈注射）l氨茶堿；2-受體激動劑（如沙丁胺醇或特布他林氣霧劑）l糾正代謝性酸中毒（如5%NaHCO3125250mg靜脈滴注） 尋找病因并進行病因治療 侵入性人工機械通氣只在上述治療和（或）應用無創正壓機械通氣無反應時應用 有條件時，對難治15、性心衰或終末期心衰病人給予主動脈內球囊反搏 可能會使用除顫或透析過敏性休克搶救流程繼續給予藥物治療l糖皮質激素：醋酸潑尼松（520mg Qd或Tid）、lH1受體阻滯劑：異丙嗪、賽庚啶（2mg Tid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷他定（10mg Qd）l-腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇氣霧劑l其他：10%葡萄糖酸鈣1020ml靜脈注射；維生素C、氨茶堿等惡化具有上列征象之一者無上述情況或經處理解除危及生命的情況后緊急評（30s內）；呼叫主班護士有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環是否充分神志是否清楚；主班護士準備吸氧開放靜脈 氣道阻塞呼之無反應，無脈搏呼吸異常l 清16、除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰l 氣管插管心肺復蘇二次評估是否有休克表現、氣道梗阻、胃腸道癥狀僅有皮疹或蕁麻疹表現l 去除可疑過敏原l 建立靜脈通道，積極進行液體復蘇：快速輸入14L等滲液體（如生理鹽水）l 大流量高濃度吸氧，保持血氧飽和度95%以上 l應用抗過敏治療H1受體阻滯劑 糖皮質激素等l藥物治療腎上腺素：首次0.30.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每1520分鐘重復給藥。心跳呼吸停止或者嚴重者大劑量給予，13mg靜脈推注或肌肉注射，無效3分鐘后35mg。仍無效410g/min靜脈滴注糖皮質激素：早期應用，甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg或地塞米松10mg靜脈推注，然后滴注維持抗組胺H17、1受體藥物：苯海拉明2550mg或異丙嗪50mg，靜脈或肌肉注射評估血壓是否穩定l低血壓者，需快速輸入12L等滲晶體液（如生理鹽水）l血管活性藥物（如多巴胺）2.520g/（kgmin）靜脈滴注l糾正酸中毒（如5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注）可疑過敏者接觸史+突發過敏的相關癥狀（皮疹、瘙癢、鼻塞、流涕、眼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）嚴重者呼吸困難、休克、神志異常評估通氣是否充足l進行性聲音嘶啞、喘鳴、口咽腫脹者推薦早期氣管插管l出現喘鳴音加重、發聲困難或失聲、喉頭水腫、面部及頸部腫脹和低氧血癥等氣道梗阻表現患者：加強氣道保護、吸入沙丁胺醇，必要時建立人工氣道 嚴重感染及感染性休克治療流程患者18、出現感染、合并臟器功能不全、組織灌注不良等重癥感染、感染性休克集束化治療急診3小時內、ICU1小時內應應用抗生素放置中心靜脈導管控制血糖6.38.1mmol/L保證氧供、必要時機械通通氣應用糖皮質激素：氫化可的松300mg/d，分34給藥EGDT方案輸注晶體液5001000ml，30分鐘有條件時可應用重組活化蛋白C輸注膠體液300500ml，30分鐘CVPMAPScvO2達標應用血管活性藥物：多巴胺520g/（kg.min）；多巴酚丁胺220g/（kg.min）；血管加壓素0.010.01U/min，或去甲腎上腺素0.031.5g/（kg.min）；其他藥物無效時加用腎上腺素輸注紅細胞，使HC19、T30%，Hb7.0g/L應用正性肌力藥物未達標70%8mmHg812mmHg65mmHg65mmHg70%70% 低血容量性休克診治流程是各種原因導致循環容量丟失、心排出量減少、組織灌注不足低血容量性休克病因治療建立靜脈通路糾酸酸：pH7.2時輸注碳酸氫鈉控制體溫：T35時需復溫腸粘膜屏障功能保護出血部位明 確外科手術或介入止血出血部位不明確CT/B超檢查等，明確出血部位晶體膠體輸血治療輸血紅細胞輸注血小板輸注病毒滅活血漿、冷沉淀達標：血壓升高、血乳酸2.0mmol/L血管活性藥物及正性肌力藥物：多巴胺、多巴酚丁胺（復蘇后低心排）、去甲腎上腺素（頑固性休克、外周阻力低）、腎上腺素控制性液體復20、蘇，收縮壓在80-90mmHgHB70g/L凝血因子缺乏和（或）Fib7.35，PaCO245mmHg）推薦應用NPPV：中度呼吸性酸中毒（7.25pH25次/分）可以試用NPPV：嚴重呼吸性酸中毒（pH7.25），短時間（1-2小時） 表1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期NPPV禁忌癥絕對禁忌證相對禁忌證1. 誤吸危險性高及氣道保護能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排出障礙等2. 心跳或呼吸停止3. 面部、頸部和口咽腔創傷、燒傷、畸形或近期手術4. 上呼吸道梗阻等1. 無法配合NPPV，如緊張、不合作或有精神疾病、意識不清2. 嚴重低氧血癥3. 嚴重肺外器官功能不全，如消化道出血、血流動力學不21、穩定等4. 腸梗阻5. 近期食管及上腹部手術表2.NPPV治療AECOPD時的監測內容一般生命體征監測內容呼吸系統呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機協調性等循環系統心率、血壓等通氣參數Vt、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等血氣和血氧飽和度SpO2、pH、PaCO2、動脈血氧分壓（PaO2）等不良反應胃腸脹氣、誤吸、面罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼（幽閉癥）、氣壓傷等 表3. AECOPD患者行IPPV的適應證危及生命的低氧血癥（PaCO250mmHg或氧合指數（PaO2/FiO2）200mmHg）PaCO2進行性升高伴嚴重的酸中毒（pH22、40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率60-80mmHg繼續無創機械通氣治療有創機械通氣治療常規機械通氣治療無效的重度ARDS1. 可嘗試俯臥位通氣2. 可嘗試使用液體通氣和ECMO保證組織灌注的前提下實施限制性液體管理策略是否否急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）機械通氣流程肺復張和（或）使用高呼氣末正壓俯臥位或使用高頻振蕩通氣30cmH2O35-40次/分或6-8次/分，節律異常，自主呼吸微弱或消失。4.血氣分析提示嚴重通氣和氧合障礙PaO250mmHg，尤其是充分氧療后仍0.90,應保持最低的FiO2 7.PEEP設定：P-V曲線的低拐點（LIP）或LIP之上2cm23、H2O，或外源性PEEP水平大約為PEEPi的80%BIPAP模式參數設置常用參考值1.IPAP（Vt）10-25cmH2O（7-15ml/Kg）2.EPAP3-5cmH2O（I型呼衰時用4-12cmH2O）3.后備控制通氣頻率（T模式）10-20次/分4.吸氣時間0.8-1.2sBIPAPCPAP存在高碳酸血癥或呼吸困難不緩解者基礎病情較輕，應用NPPV后動脈血氣能快速明顯改善，呼吸頻率下降繼續無創輔助呼吸否有創機械通氣機械通氣脫機流程機械通氣大于24小時的患者，實施機械通氣的原因被去除撤機篩查試驗：1.導致機械通氣的病因好轉或被去除2.氧合指標：PaO2150-300mmHg,PEEP5-24、8cmH2O,FiO20.4;pH7.25；對于COPD患者：pH7.30,FiO250mmHg3.血流動力學穩定，五心肌缺血動態變化，臨床上無明顯低血壓不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺5-10ug/(Kg.min)4.有自主呼吸的能力3分鐘自主呼吸測試試驗1. 3分鐘T管試驗2. 3分鐘CPAP5cmH2O/PSV試驗尋找機械通氣失敗的原因觀察指標：1.淺快呼吸指數（RVR）8次/分或35次/分3.心率140次/分或變化4ml/Kg5.SaO20.930-120分鐘自主呼吸測試試驗氣道評估：1.氣道通暢評估 氣囊漏氣試驗2.氣道保護能力評價拔除氣管插管否是是是是25、否否急性重癥胰腺炎診治流程診斷為急性胰腺炎1. 病史 腹痛為主2. 體征 上腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失、腹部包塊、Grey-Turner征、Cullen征3. 實驗室檢查 血尿淀粉酶、低鈣血癥等分級：級：五臟器功能障礙級：伴有臟器功能障礙級：爆發性急性胰腺炎（72小時內復蘇）1. 臟器功能障礙2. 出現壞死、膿腫、或假性囊腫等局部并發癥3. 以上兩者兼有4. APACHE 評分8分5. Balthazar CT分級系統級伴有上述表現之一診斷為急性重癥胰腺炎若72小時內經正規非手術治療（包括充分液體復蘇）仍出現臟器功能障礙爆發性急性胰腺炎治療1.急性反應期 發病至兩周，可有26、休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發癥2.病因治療（1）膽源性：鑒別有無梗阻病變：纖維十二指腸鏡下行Oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流；聯合腹腔鏡膽囊切除、開腹水手（膽囊切除、膽總管探查）；ERCP（2）高脂血癥：高血脂、脂肪肝、家族型高血脂：甘油三酯1103mmol/L，低分子肝素+胰島素，血脂吸附和血漿置換（3）酒精性：減少胰液、胃酸分泌。改善十二指腸酸化狀態，緩解Oddi括約肌痙攣（4）其他原因：高改性急性胰腺炎，行降鈣和手術處理甲狀旁腺等3.非手術治療（1）液體復蘇，維持水、電解質平衡，加強監護治療（2）胰腺休息療法：禁食、胃腸減壓、抑酸、抑酶等治療（3）預防性抗生素應用：革蘭氏27、陰性菌為主（4）鎮靜、解痙、止痛處理（5）中藥生大黃15g胃管內灌注或保留灌腸（6）預防真菌感染（7）營養支持：腸外過渡到腸內（鼻空腸管輸注法）早期識別爆發性急性胰腺炎和腹腔間隔室綜合癥：若為爆發性，應早期手術引流。若為ACS，腹腔內引流、腹膜后引流、腸道內減壓壞死感染者手術治療：胰腺感染壞死組織清除術及小網膜腹腔引流加灌流，膽總管引流、空腸營養性造瘺，切口部分敞開全身感染期：發病2周至2個月、全身感染、深部真菌感染或雙重感染為主。根據細菌培養及藥敏選擇敏感抗生素；明確感染灶所在部位：CT、積極手術處理；深部真菌感染，抗真菌藥；導管相關性感染；全身支持治療，維護臟器功能和內環境穩定；空腸營養支28、持；處理消化道漏；三腔管低負壓持續灌洗引流；結腸瘺行近端失功能性造瘺；處理術后創口出血殘余感染期：發病23月后，全身營養不良，存在后腹膜或腹腔內殘腔，常伴有消化道瘺。造影明確感染殘腔的部位、范圍及毗鄰關系；強化全身支持療法，加強營養支持，改善營養狀況，必要時采用空腸營養；殘腔擴創引流處理局部并發癥：急性液體積聚；胰腺及胰周組織壞死；急性胰腺假性囊腫胰腺膿腫重癥患者腸外營養支持流程營養液容量、濃度高和接受全部營養支持的患者適應癥：不能耐受腸內營養和腸內營養禁忌癥的重癥患者。主要指：胃腸道功能障礙的重癥患者；由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥患者；存在尚未控制的腹部情況；腸內營養供給不足禁忌癥29、：早期復蘇階段、血流動力學尚未穩定或存在嚴重水、電解質與酸堿失衡；嚴重肝衰竭、感性腦病；急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥；嚴重高血糖尚未控制腸外營養治療原發病、改善血流動力學及內環境。再次評估腸內外營養支持時機制定總營養支持目標急性應激期支持應掌握“允許性低熱量”原則2025kcal/（kg.d）；在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要適當增加3035kcal/（kg.d）每日評估腸道情況，盡早利用腸道葡萄糖：占非蛋白熱量的5060%，應根據糖代謝狀態進行調整脂肪乳：占非蛋白熱量的4050%；攝入量可達11.5g/（kg.d）氨基酸：蛋白供給量一般為1.21.5g/（kg.d），約相當于氮0.230、00.25 g/（kg.d），熱氮比100150kcal：1gN電解質：鉀離子、鈉離子、氯離子、鈣離子、鎂離子（每日需要量）中心靜脈（首選鎖骨下靜脈）外周靜脈 重癥患者鎮靜鎮痛流程患者是否需要鎮靜鎮痛（是否有不舒適、疼痛、不能配合治療、意外拔管風險、是否疾病本身需鎮靜鎮痛）去除可逆的因素：如：（1）病房環境；（2）醫源性刺激；（3）疾病本身的損害（如低氧、休克、低血糖等）（4）對操作的恐懼再次利用評分表評估鎮靜鎮痛的目標是否達標，并調整治療使其達標，采用每日喚醒策略。若大劑量藥物治療時間1周，注意成癮。使用非藥物治療及調整周圍環境使用疼痛評分表，評估疼痛情況（數字評分法見表1，也可采用其他評分31、表）鎮痛目標，輕微疼痛1.血流動力學不穩定：首選芬太尼25-100ug靜推，每5-15分鐘科重復給藥知道達標2.血流動力學相對穩定：嗎啡0.03-0.2mg靜推，每5-15分鐘科重復給藥直到達標急性躁動1.咪達唑侖 2-5mg iv，每5-15分鐘科重復給藥，直到躁動得到控制2.丙泊酚：20-50mg靜推，每5分鐘調整劑量，直到達標長期鎮靜：丙泊酚0.5mg/（Kgh）持續給藥，每分鐘調整劑量直到達標，而后每6小時給20%負荷量維持氟哌啶醇 2-10mg iv，每20-30分鐘給藥直到達標，而后每6小時給予20%負荷量維持。丙泊酚鎮靜治療需大于3天？（不包括神經外科患者）制訂控制目標利用CAM32、- ICU表（見表3）評估譫妄狀態使用鎮靜評分（Ramsay）評估鎮靜狀態（表2）靜脈持續給藥（鎮靜 及阿片類藥物），咪達唑侖0.04-0.2mg/（Kgh），丙泊酚0.5-4mg/（Kgh），嗎啡0.07-0.5mg/（Kgh），持續泵入芬太尼0.7-10ug/（Kgh）是否2小時內要重復靜脈給藥NRS是一個從010的點狀標尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數字描述疼痛 。其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛難忍表1 數字評分法(Numeric rating scale, NRS)33、表2. Ramsay 評分分數狀態描述1 病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應4 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡，無任何反應表3. ICU譫妄診斷的意識狀態評估法(CAM-ICU)臨床特征評價指標1、 精神狀態突然改變或起伏不定病人是否出現精神狀態的突然改變？過去24小時是否有反常行為。如：時有時無或者時而加重時而減輕？過去24小時鎮靜評分（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波動？2、 注意力散漫病人是否有注意力集中困難？病人是否有保持或轉移注意力的能力下降？病人注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE34、的視覺測試是對10個畫面的回憶準確度；ASE的聽覺測試病人對一連串隨機字母讀音中出現“A”時點頭或捏手示意。）3、 思維無序若病人已經脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。若病人在帶呼吸機狀態下，檢查其能否正確回答以下問題：石頭會浮在水面上嗎？海里有魚嗎？一磅比兩磅重嗎？你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，病人能否跟得上回答問題和執行指令？1.你是否有一些不太清楚的想法？2.舉這幾個手指頭（檢查者在病人面前舉兩個手指頭）。3.現在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）。4、 意識程度變化（指清醒以外的任何意識狀態，如：警醒、35、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周圍環境，反應適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主、適當的交談，給予輕微刺激就能完全覺醒并應答適當。昏睡：難以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當的應答。當予強烈刺激時，有不完全清醒和不適當的應答，強刺激一旦停止，又重新進入無反應狀態。昏迷：不可喚醒，對外界完全無意識，給予強烈刺激也無法進行交流。*若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可診斷為譫妄。SAS：鎮靜鎮痛評分，MAAS：肌肉運動評分，GCS：Glasgow昏迷評分導管相關感染診斷流程發熱、寒戰或導管部位紅腫、硬結或有膿液滲出懷疑導管相關感染36、拔除導管并進行導管尖端及皮下段定量或半定量培養不能拔除時，同時留取導管血及外周血培養1.有1次半定量導管培養陽性，同時外周靜脈血培養陽性并與導管節段為同一微生物2.從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養，兩者菌落計數比5:13.從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養，中心靜脈導管血培養陽性出現時間比外周血培養陽性出現時間至少早2小時4.外周血和置管部位膿液培養結果相同1.嚴重感染的臨床表現+導管尖端或導管節段的培養陽性+拔除導管后癥狀好轉+無其他感染來源2.臨床表現+至少兩個血培養陽性（其中1個來源于外周血），且結果為同一株皮膚共生菌+導管節段培養陰性+五其他感染來源1.具有嚴重感染表現。在拔除導管和適當抗生素治療后癥狀消退2.臨床表現+至少1個血培養陽性，結果為同一株皮膚共生菌+導管節段培養陰性+五其他感染來源確診臨床診斷擬診