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1、安順市城鎮職工基本醫療保險制度實施方案第一章總則 第一條為建立和完善適應社會主義市場經濟體制的社會保障體系，加快醫療制度改革，保障城鎮職工基本醫療，根據國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定（國發199844號）和貴州省建立城鎮職工基本醫療保險制度改革實施規劃（黔府辦發199931號）等有關政策法規的規定，結合本市實際，制定本實施方案。 第二條制定本方案的原則是：基本醫療保險水平與本市社會主義初級階段生產力發展水平相適應；根據本地財政、用人單位和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保障制度；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。其費用由用人單位和職工雙方共同負擔，以2、收定支、收支平衡。 第三條本方案覆蓋范圍：本市行政區域內除鐵路、電力行業外的所有城鎮機關、事業、企業單位（以下稱參保單位）及其在職職工、退休人員（以下稱參保人員）。老紅軍、離休人員、二等乙級以上傷殘革命軍人不參加基本醫療保險，其醫療待遇不變，醫療費用按原渠道由同級財政或有關單位解決，社會保險機構單獨列帳管理。普通高等院校在校大學生、企業職工供養的直系親屬不納入基本醫療保險，仍按原規定執行。第四條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，按國務院批轉勞動保障部和財政部的關于實行國家公務員醫療補助的意見（國辦發200037號）實行補助，補助金由同級財政直接劃入社會保險機構，單獨列帳管理。具體辦法另行3、制定。第五條在基本醫療保險的基礎上，實行大病醫療保險，解決超過基本醫療保險最高支付限額的醫療費用。大病醫療保險費用由參保單位和參保人員共同繳納，每人年繳費60元。大病保險費按月征收，單位為每人每月繳納3元，個人每人每月繳納2元。大病醫療保險基金實行社會統籌，資金由社會保險機構統一管理，調劑使用，具體辦法另行制定。第六條本市城鎮職工基本醫療保險實行全市統籌，統一按本方案執行，各縣（區）為獨立核算單位。第七條本方案在市直行政事業單位和中央、省屬、市直部分企業中首先試點推行，積累經驗，待條件成熟后逐步推廣到全市城鎮所有單位和職工。第二章基本醫療保險費的籌集和征繳 第八條基本醫療保險費由參保單位和參保4、職工雙方共同負擔，統一征收、統一管理。參保單位和參保人員按下列規定繳納基本醫療保險費： （一）參保單位按上年度本單位職工工資總額的6.5繳納； （二）在職參保人員按上年度本人工資額的2繳納。退休參保人員個人不繳納基本醫療保險費。 （三）職工工資收入高于當地上年度職工社會平均工資300的，以當地上年度職工社會平均工資的300為繳費基數；職工工資收入低于當地上年度職工社會平均工資60的，以當地上年度職工社會平均工資的60為繳費基數。（四）職工按國發1978104號文件規定批準退休后的次月起，個人不再繳納基本醫療保險費，享受退休人員同等待遇。（五）再就業服務中心的國有企業下崗職工的基本醫療保險費（包5、括單位繳費和個人繳費），以當地上年度職工社會平均工資的60為基數，按6.5%2%的繳費比例，由當地再就業服務中心代繳費。（六）停薪留職人員的基本醫療保險費，以當地上年度職工社會平均工資為繳費基數，按6.5%2%的繳費比例繳費。（七）用人單位合并、分立、轉制或轉讓時，由合并、分立、改制后的單位或受讓單位為職工繼續繳納基本醫療保險費。企業破產時，應先繳足法定退休人員10年的基本醫療保險費，每人繳費額為當地上年度職工社會平均工資6.5%的10倍。 （八）新建單位、新錄用人員的基本醫療保險費，當年以當地上年度職工社會平均工資為計算基數。第九條參保單位繳費來源：（一）公務員和按公務員序列管理的有關人員的6、基本醫療保險費，由同級財政部門按規定在預算中足額安排，在行政機關“經常性支出”的“社會保障費”中列支。（二）原享受公費醫療的事業單位職工的基本醫療保險費按應繳納的職工基本醫療保險費的一定比例由同級財政在各項事業預算中安排補助。在事業單位“事業性支出”的“社會保障費”中列支。（三）基礎教育等主要由財政撥款的特殊類型的事業單位，其醫療保險費由財政撥款安排，在“事業性支出”的“社會保障費”中列支。（四）企業職工在“應付福利費”中列支。（五）停薪留職人員的醫療保險費由其個人自行解決。第十條醫療保險費按月征繳。單位繳費屬財政撥款的，由同級財政直接劃入社會保險機構；單位繳費屬參保單位自行繳納的，參保單位直7、接向社會保險機構繳納或由社會保險機構委托用人單位開戶銀行代收；職工個人的繳費由參保單位從其工資中代扣后統一向社會保險機構繳納。停薪留職人員的醫療保險費由原單位代收代繳。第十一條基本醫療保險費不得減免。第三章 基本醫療保險社會統籌基金和個人帳戶第十二條基本醫療保險基金由個人帳戶和統籌基金構成。一、基本醫療保險個人帳戶（一）個人帳戶由下列各項構成：1、職工個人繳納的基本醫療保險費；2、按規定劃入個人帳戶的單位繳納的基本醫療保險費；3、個人帳戶存儲額的利息；4、依法納入個人帳戶的其他資金。（二）參保單位繳納的基本醫療保險費劃入個人帳戶的比例如下：1、45周歲（含45周歲）以下的在職參保人員，按其本人8、上年度本人工資總額的1.5劃入；2、年滿45周歲至55周歲（含55周歲）的在職參保人員，按其本人上年度本人工資總額的1.8劃入； 3、年滿55周歲以上的在職參保人員，按其本人上年度本人工資總額的2劃入；4、退休參保人員按其本人上年度退休工資的4劃入。二、基本醫療保險統籌基金：由參保單位繳納的基本醫療保險費劃入個人帳戶后的其余資金建立。第十三條個人帳戶的資金歸個人所有，可以結轉使用和依法繼承。第四章基本醫療保險的待遇和費用結算第十四條基本醫療保險社會統籌基金和個人帳戶按劃定的各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。第十五條基本醫療保險個人帳戶支付范圍：參保人員在定點醫療機構和定點藥店所發生的符合有9、關規定的門診醫療費和藥費。第十六條基本醫療保險社會統籌基金支付范圍：參保人員在定點醫療機構住院時所患病種和所用藥、診療項目符合有關規定的醫療費中，扣除個人按比例應負擔的部分后的費用。（一）基本醫療保險社會統籌基金起付標準為本市上年度職工平均工資的10（簡稱起付線），年度內支付給參保人員個人的醫療費最高限額為本市上年度職工平均工資的4倍（簡稱封頂線）。（二）個人負擔的部分按下列辦法分段累加計算： 1、起付線以下的由個人自付，個人帳戶有結余的也可用其支付； 2、起付線以上至5000元的部分，個人負擔16； 3、5000至10000元的部分，個人負擔14； 4、10000至15000元的部分，個人負10、擔12； 5、15000至封頂線的部分，個人負擔10； 退休人員個人負擔的比例按上述比例每段降低3個百分點計算。第十七條當年度醫療費用超過封頂線的稱為大病，參加大病醫療保險的人員，其封頂線以上的醫療費用由大病醫療保險基金支付，最高支付限額100000元。第十八條參保人員緊急搶救醫治符合有關規定的疾病所發生的醫療費，按第十六條的規定執行。第十九條除搶救外，參保人員住院期間實施的特檢、特治項目，需經社會保險經辦機構批準。特檢、特治項目的費用，統籌基金支付70，個人負擔30。第二十條參保人員住院期間使用基本醫療保險“乙類藥品目錄”藥品的費用，統籌基金支付80，個人負擔20。第二十一條參保人員住院床位11、費單獨核算，符合基本醫療保險服務項目、價格規定和療程標準的床位費，在職職工個人支付20，退休人員個人支付10，其余由社會統籌基金支付。第二十二條下列情況不屬基本醫療保險范圍：（一）職工發生工傷、職業病、生育、計劃生育方面的醫療費支出。（二）因交通事故、醫療事故等支出的醫療費。（三）參保人員因違法犯罪、酗酒、打架斗毆、自殺自殘等的醫療費支出。（四）參保人員出國或赴香港、澳門、臺灣地區期間發生的醫療費。第二十三條參保人員因病情需要轉外地醫院或當地非定點醫院住院治療，按轉診轉院規定辦理了轉診轉院手續的，其住院醫療費由參保人員或參保單位墊付，出院后持有關手續到社會保險機構審核、報銷符合基本醫療保險有關12、規定的醫療費。 第二十四條參保人員因公出差、探親、外借到外地區工作期間，在住院地基本醫療保險定點醫療機構住院所發生的住院醫療費由參保人員或參保單位墊付，出院后憑參保單位證明和有關手續到社會保險機構審核、報銷符合基本醫療保險有關規定的醫療費。第二十五條參保人員門診治療或購藥，符合基本醫療保險規定的費用可憑基本醫療保險的有關證件在定點醫療機構或定點藥店記帳，由定點醫療機構或定點藥店與社會保險機構結算。不屬基本醫療保險支付的費用由個人自付。第二十六條住院醫療費中屬于社會統籌基金支付的部分，由定點醫療機構與社會保險機構結算；屬于個人負擔的部分，由定點醫療機構與個人結算。參保人員住院入院時，個人應向定點13、醫療機構預交一定的自付金，具體金額由定點醫療機構根據病情確定。第五章基本醫療保險基金的管理和監督第二十七條基本醫療保險基金的管理機構：市勞動保障部門是全市城鎮職工基本醫療保險的行政主管機關；市社會保險經辦機構是實施全市城鎮職工基本醫療保險的承辦機構；縣（區）社會保險經辦機構負責承辦本行政區域內城鎮職工基本醫療保險業務。 第二十八條基本醫療保險基金納入財政專戶，專款專用。嚴禁任何形式的占用和挪用。社會統籌基金和個人帳戶分別運作，獨立核算。 第二十九條社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的征繳、管理和支付。 第三十條參保的在職人員調離本市或調入（受聘）本市內未參保單位時，個人帳戶資金余額退還本人；14、在本市范圍內調動（流動）時，調入（聘用）單位系參保單位的，憑其證明，個人帳戶資金余額隨本人轉移到遷入地的社會保險經辦機構。第三十一條參保的退休人員在外地區居住的，基本醫療費實行定額管理，按本市上年度參保退休人員的平均醫療費包干使用。第三十二條基本醫療保險基金的計息辦法：當年籌集部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金利息，按三個月整存整取利率計息；存入財政專戶的節余基金比照三年期零存整取存款利率計息，并不得低于該檔次同期利率水平。 第三十三條 醫療保險基金的年度收支預算、決算應當報同級財政部門備案并向社會公告。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。設立由政府有關部門15、代表、參保單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。 第三十四條 基本醫療保險費征繳基數每年核定一次，并向參保單位和參保人員公布。第六章基本醫療服務管理第三十五條對承擔基本醫療保險定點服務的醫療機構實行資格認證和年檢制。本市行政區域內符合條件、愿意承擔基本醫療保險定點服務的醫療機構和零售藥店，可向市勞動保障行政部門提出書面申請，經審查合格的，由社會保險機構發給定點醫療機構和零售藥店資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。第三十六條社會保險經辦機構每年與定點醫療機構和定點藥店簽定一次協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議的內容包括服務16、人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、醫療費用支付標準以及審核、控制等內容。第三十七條本市基本醫療保險的診療項目、用藥范圍、醫療服務設施范圍及收費標準、價格等，嚴格按國家和省的有關規定執行。第三十八條同步推進醫療機構和藥品生產流通體制改革，建立新的運行機制。各有關部門要切實加強領導、明確責任，認真落實國家已出臺的各項政策措施，加快各項配套實施辦法的制定和實施。第七章基本醫療保險的權利與責任第三十九條參保單位應按參保程序如實向社會保險經辦機構提交財務會計報表、工資表、職工和退休人員統計報表等資料；嚴格執行國務院社會保險費征繳條例，按時足額繳納基本醫療保險費。 第四十條參保人員享有基本醫療17、保險待遇的權利，有權對參保單位的基本醫療保險費繳納、對定點醫療機構、定點藥店及社會保險經辦機構的服務進行監督。 第四十一條參保人員應嚴格規范就醫行為，自覺遵守基本醫療保險的有關規定。第四十二條定點醫療機構和定點藥店應加強管理、完善有關規章制度，強化醫務人員的醫德醫風教育，在基本醫療保險規定的范圍內，向參保人員提供及時、方便、放心、優質的服務。第四十三條社會保險經辦機構要嚴格管理，認真履行職責，提供優質服務。第四十四條各級衛生行政主管部門和藥品監督管理部門，應當加強對基本醫療保險定點服務的醫療機構和定點藥店的管理和監督。第四十五條社會保險經辦機構有權核查參保單位提供的有關資料，對虛報、瞞報參保人18、數和工資總額的行為進行查處。第四十六條社會保險經辦機構應加強對定點醫院參保人員醫療費用的檢查和審核，定點醫院須提供所需的全部診治資料及賬目清單。加強對定點藥店處方外配服務情況的檢查和費用審核，定點藥店須提供相關的資料及賬目清單。 第四十七條 參保單位或參保人員不繳納、無故拖欠或未足額繳納基本醫療保險費的，從停繳、拖欠、未足額繳納之月起停止享受醫療統籌基金。參保單位暫無能力繳納的，向社會保險機構提出書面申請，經審查批準后可以緩繳，緩繳期不能超過三個月。緩繳期滿后應如數補繳所欠基本醫療保險費。緩繳期滿后未如數補繳所欠基本醫療保險費的，從欠繳之日起按日加收2的滯納金，并從逾期之月起該參保單位的參保人19、員停止享受醫療統籌基金。第四十八條對違規的定點醫院和定點藥店，社會保險經辦機構將扣減基本醫療保險費用結算金額，勞動保障行政部門將視不同情況，責令限期改正或取消定點資格。第四十九條社會保險經辦機構及其工作人員有瀆職、徇私等行為的，由勞動保障行政主管部門責令改正；嚴重違規違紀或觸犯刑律的，由紀檢監察部門或司法機關追究相應的責任。第八章附則第五十條市勞動保障行政主管部門根據本方案制定實施細則和有關的配套辦法。第五十一條本方案中參保單位職工工資總額按有關統計規定計算。第五十二條本方案實施前的醫療費欠帳，仍由原渠道解決。第五十三條對突發性流行疾病、自然災害等造成的大范圍急、危重病人的搶救、治療費用，由各級政府綜合解決。第五十四條本市基本醫療保險費的單位繳費比例、統籌基金支付標準和個人承擔的比例等，視本方案運行情況及本市社會經濟的發展按年調整，以保持收支平衡。 第五十五條本方案由市勞動保障行政主管部門負責解釋。第五十六條本方案自公布之日起施行。