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1、 科 主 任 工 作 手 冊 德慶縣人民醫院 醫教科二0一五年制科主任管理工作重點1. 領導和組織全科醫護人員完成醫療、行政等各項工作。2. 制定、督促和檢查科室各項業務工作計劃并抓好落實。3. 合理安排全科各級醫師、護理人員的工作，高質量完成各項業務指標和上級交給的各項任務。4. 制定和落實科室人才培養計劃，檢查督促各級人員的專業考核達標。5. 認真執行科室管理標準，認真登記和監督填寫各種記錄（包括：上級醫師查房記錄本、疑難病討論記錄本、急危重癥搶救記錄本、死亡病例討論記錄本、科室日常醫療質量管理與持續改進記錄表、會診記錄本、業務學習記錄本、差錯事故記錄本、實習帶教本、科會記錄本）報表。6.2、 每月安排一次科內業務學習，活躍學術氛圍，擴大專業技術交流，做好科室文化建設。學習本專門記錄，備查。7. 認真貫徹執行醫院各項規章制度，積極組織疑難病例、死亡病例和手術病例討論，參與科內和院級會診和搶救工作，提高服務質量，使科室醫療、護理考核指標達標。8. 每月定期開展科室質控活動會議，認真聽取質控回報，做好自查自糾，持續質量改進。2015年度科室質量控制計劃一、需要改進的內容（一）醫療制度、醫療技術1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管3、理制度、知情同意談話制度等。2加強醫療質量關鍵環節的管理。3加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。4加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫 1.病歷書寫規范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習；2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會4、診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護理及醫院感染管理 1各班職責落實情況；2基礎護理符合率及并發癥發生率；3專科護理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護理文書書寫的規范性；6急救藥品、器械的管理；7醫院感染突發事件應急處理能力；8醫院感染散發5、病歷報告落實情況；9清潔、消毒、滅菌執行情況；10手衛生與自身防護落實；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規范使用；13多重耐藥菌的預防與控制；14醫療廢物的管理；15加強醫院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。2科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的6、合理性等。3認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5加強病歷書寫規范和醫療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定住院醫師、主治醫師（副主任醫師）、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業務學習的質量，保7、證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，每周疑難病例討論一次。 科室人員花名冊姓 名性別年齡籍貫職稱入職時間學歷畢業時間畢業學校注冊離職時間德慶縣人民醫院醫療質量控制目標（一）臨床醫療1. 病床使用率90 2. 入院病人三日確診率90%3. 擇期手術患者術前平均住院日3天4. 入出院診斷符合率95 5. 手術前后診斷符合率95 6. 臨床主要診斷、病理診斷符合率607. 急危重癥搶救成功率808. 無菌手術切口甲級愈合率979. 甲級病案率90，無丙級病案。10. 無發生定性為完全或主要責任的一級醫療事故、二級醫療事故11. 三級、四級醫療事故發生率0.112. 重大醫療過失行為和醫療事故報告8、率10013. 院內急會診到位時間10分鐘14. 手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率10015. 法定傳染病報告率100，及時率100。16臨床路徑病種5個17危重病人搶救成功率80% （二）急診18. 急救設備完好率10019. 器械、儀器完好率9020. 急診留觀平均時間48小時（三）門診21. 處方不合格率122. 門診病歷合格率9023. 門診與出院診斷符合率9024. 普通門診具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例6025. 掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間10分鐘（四）醫技共性質量目標（包括其他輔助科室）：26. 醫技科室檢查報告科學性和準確率95279、. 檢查報告誤診率328. 報告及時性9529. 大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間48小時30. 檢驗、心電圖、影像常規檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間，急診分鐘；平診2小時；特殊檢查出報告（細菌培養、染色體檢查除外）24-48小時31. B超、內鏡查完即發報告32. 放射科平片出報告：急診30分鐘；平診2小時33. 萬元以上醫療設備、儀器完好率9534. 萬元以上醫療設備、儀器使用時間30小時/周35. 光攝片甲片率8036. 廢片率137. X線診斷報告與手術病理對照診斷符合率9438. CT、MRI、大型光機檢查陽性率7039各類設備單機開機率90檢驗科：40床10、旁檢驗設備比對試驗4次/年41. 血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數）42. 細菌室間質評全年鑒定正確率8043. 尿沉渣鏡檢率達100，沉渣分析儀復檢率達6044. 報告單審核率達100病理科：45病理組織診斷報告5個工作日46.術中冰凍病理自接到標本到出具結果時間30分鐘47.術中冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率60輸血科：48.輸血適應癥合格率9049.成分輸血率8550.儲血冰箱溫度監測4次/日藥劑科：51. 每月至少檢查門診處方100張（其中自費處方20張）和30份出院病歷進行點評。52. 調配處方出門差錯率1/1000053. 中藥處方飲片誤差554. 制劑檢驗合格率達100511、5. 無假冒偽劣藥品56. 藥品供應滿足率9557. 藥品收入占總收入比例4058. 門診病人人均醫療費用中藥費所占比例5059. 出院病人人均醫療費用中藥費所占比例4160. 每100張處方使用抗菌藥物的比例20二、考核1每季度由醫院醫療質量考核小組負責組織實施檢查一次，結合平時抽查及終末質量考核作出分數評定。2考核分值與科室績效工資掛鉤。3重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。每月醫療質量控制重點(2015年)一月份：三級查房制度落實二月份：護理質量三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實五月份：查對制度的落實六月12、份：會診制度的落實七月份：知情談話制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：病歷書寫十月份：藥品不良反應報告十一月份；醫院感染報告十二月份：醫療廢物的管理 科室年度工作計劃 年度 _ 填表人：_工作計劃：科室季度工作重點第一季度：第二季度：科室季度工作重點第三季度： 第四季度：1月份工作要點和小結工作要點工作總結存在問題改進措施數量指標出勤率業務學習次數會議與病例討論收治病人數會診次數搶救次數患者死亡人數2月份工作要點和小結工作要點工作總結存在問題改進措施數量指標出勤率業務學習次數會議與病例討論收治病人數會診次數搶救次數患者死亡人數3月份工作要點和小結工作要點工作總結存在問題改進措施數量指標13、出勤率業務學習次數會議與病例討論收治病人數會診次數搶救次數患者死亡人數4月份工作要點和小結工作要點工作總結存在問題改進措施數量指標出勤率業務學習次數會議與病例討論收治病人數會診次數搶救次數患者死亡人數5月份工作要點和小結工作要點工作總結存在問題改進措施數量指標出勤率業務學習次數會議與病例討論收治病人數會診次數搶救次數患者死亡人數6月份工作要點和小結工作要點工作總結存在問題改進措施數量指標出勤率業務學習次數會議與病例討論收治病人數會診次數搶救次數患者死亡人數7月份工作要點和小結工作要點工作總結存在問題改進措施數量指標出勤率業務學習次數會議與病例討論收治病人數會診次數搶救次數患者死亡人數8月份工作14、要點和小結工作要點工作總結存在問題改進措施數量指標出勤率業務學習次數會議與病例討論收治病人數會診次數搶救次數患者死亡人數9月份工作要點和小結工作要點工作總結存在問題改進措施數量指標出勤率業務學習次數會議與病例討論收治病人數會診次數搶救次數患者死亡人數10月份工作要點和小結工作要點工作總結存在問題改進措施數量指標出勤率業務學習次數會議與病例討論收治病人數會診次數搶救次數患者死亡人數11月份工作要點和小結工作要點工作總結存在問題改進措施數量指標出勤率業務學習次數會議與病例討論收治病人數會診次數搶救次數患者死亡人數12月份工作要點和小結工作要點工作總結存在問題改進措施數量指標出勤率業務學習次數會議與15、病例討論收治病人數會診次數搶救次數患者死亡人數 科室日常醫療質量管理與持續改進記錄一月活動時間：檢查人員主要檢 查內容醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）改進措施效果評價質控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日 科室日常醫療質量管理與持續改進記錄二月活動時間：檢查人員主要檢 查內容醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）改進措施效果評價質控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日 科室日常醫療質量管理與持續改進記錄三月活動時間：檢查人員主要檢 查內容醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）改進措施效果評價質控員簽字16、 年 月 日科主任簽字 年 月 日 科室日常醫療質量管理與持續改進記錄四月活動時間：檢查人員主要檢 查內容醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）改進措施效果評價質控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日 科室日常醫療質量管理與持續改進記錄五月活動時間：檢查人員主要檢 查內容醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）改進措施效果評價質控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日 科室日常醫療質量管理與持續改進記錄六月活動時間：檢查人員主要檢 查內容醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）改進措施效果評價質控員簽字 年 月 日17、科主任簽字 年 月 日 科室日常醫療質量管理與持續改進記錄七月活動時間：檢查人員主要檢 查內容醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）改進措施效果評價質控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日 科室日常醫療質量管理與持續改進記錄八月活動時間：檢查人員主要檢 查內容醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）改進措施效果評價質控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日 科室日常醫療質量管理與持續改進記錄九月活動時間：檢查人員主要檢 查內容醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）改進措施效果評價質控員簽字 年 月 日科主任簽字 18、年 月 日 科室日常醫療質量管理與持續改進記錄十月活動時間：檢查人員主要檢 查內容醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）改進措施效果評價質控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日 科室日常醫療質量管理與持續改進記錄十一月活動時間：檢查人員主要檢 查內容醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）改進措施效果評價質控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日 科室日常醫療質量管理與持續改進記錄十二月活動時間：檢查人員主要檢 查內容醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）改進措施效果評價質控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 19、日 一般醫療缺陷登記表時間缺陷描述不良后果處理當事人一般醫療缺陷登記表時間缺陷描述不良后果處理當事人醫療投訴或醫療差錯登記表發生時間： 當事人：事件名稱：事件簡要經過：科室處理意見：上報時間： 上報方式： 收報人：上級處理意見：醫療投訴或醫療差錯登記表發生時間： 當事人：事件名稱：事件簡要經過：科室處理意見：上報時間： 上報方式： 收報人：上級處理意見：醫療投訴或醫療差錯登記表發生時間： 當事人：事件名稱：事件簡要經過：科室處理意見：上報時間： 上報方式： 收報人：上級處理意見：醫療投訴或醫療差錯登記表發生時間： 當事人：事件名稱：事件簡要經過：科室處理意見：上報時間： 上報方式： 收報人：上級處理意見：醫療工作檢查記錄檢查時間檢查內容檢查結果被檢查者新技術、新項目登記表時間項目名稱水平等級主要人員學術活動登記表學術活動名稱級別時間參加人員學術論文發表登記表發表論文名稱刊物名稱、刊號及時間刊物等級作者