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1、護理質量與安全管理持續改進記錄手冊病 區：神經內科年 度：2013年11月護理質量與安全管理持續改進記錄手冊填寫要求1、病區成立以護士長為組長的護理質量與安全管理小組，并設有專職質控員。2、護理質量與安全管理持續改進記錄手冊主要用于記錄本病區護理質量管理與持續改進工作情況。3、護理質量與安全管理持續改進記錄由護士長負責，護士長或病區質控員負責填寫。4、記錄手冊要求登記的各項工作均已納入質控檢查內容，各病區須按要求及時記錄。5、護理質量與安全管理持續改進記錄手冊每月至少記錄一次，根據存在問題制訂整改措施，并進行效果評價，由護士長審閱后簽字。6、記錄手冊采用活頁設計，手冊電子版可從我院OA系統下載2、，各單張按需添加。記錄手冊每年換本，各病區應及時將舊手冊裝訂好，并設立手冊的保管和登記制度，在接受醫院質量檢查時能及時提供。護理質量與安全管理持續改進記錄手冊填寫內容序號主要項目主管部門1臨床護理安全與管理護理部2護理（病案）質量管理醫療質量管理科3患者滿意度調查情況4送檢標本質量與流程5合理用藥與用藥安全管理藥學部6臨床用血管理輸血科7設備器材使用管理設備器材科8病案歸檔管理信息資料科9醫院感染管理感染管理科10治療膳食管理營養科2013年南方醫科大學珠江醫院護理質量指標序號指標類別指標名稱（核心條款）標值備注1.結構指標護士配備比例護理人員占衛技人員總人數：【】50%臨床一線護士占護士總數3、：【】95%病房護士與實際開放床位之比【】0.41【】0.51（床位使用率93%【】0.61（床位使用率96%，平均住院日小于10天）手術室護士與手術間之比：【】31手術室護士人數與手術臺比例：【】2.51手術室工作2年護士數占總數：【C】20%【B】10%急診科護師以上職稱護士比例【】在崗70%護士人數與床位數之比【】2.531NICU護士人數與床位數之比【】0.61血液透析護士配備數【】每臺血液透析機至少配備0.4名護士2.結構指標每名護士平均負責病人數普通病房：【】8人NICU：【】6名普通患兒或3名重癥患兒【B】4名普通患兒或2名重癥患兒3.結構指標護理人員年離職率【】10%【】5%44、.結構指標護士執業資格合格率【】100%5.結構指標本科及以上學歷護士比例35%6.結構指標管理人員接受培訓率【】80%，每人每年12學時【A】有醫院管理論文、專著發表7.結構指標年度繼續醫學教育達標率【】90%【A】95%8.結構指標獲得?？婆嘤栕C書人數9.結構指標護士工作環境及滿意度90%10.過程指標患者腕帶佩戴率100%11.過程指標身份識別合格率100%12.過程指標轉科交接身份識別合格率100%13.過程指標正確執行醫囑核對程序率【】90%【】100%14.過程指標輸血前核對制度執行率100%15.過程指標術前準備執行率【】100%16.過程指標手術標記執行率【】100%17.過程5、指標手術核查執行率【】100%18.過程指標手衛生知識知曉率【】100%19.過程指標手衛生依從性（執行率）【】100%（手術室）【】95%20.過程指標手衛生（洗手）正確率【】手衛生正確率100%(手術室、NICU等)【B】洗手正確率90%【A】洗手正確率95%21.過程指標特殊藥品存放符合率【】100%22.過程指標特殊藥品標識符合率【】100%23.過程指標發藥到口率95%24.過程指標標本采集合格率【】95%25.過程指標急診標本送檢合格率95%26.過程指標標本交接制度與流程知曉率【】100% 27.過程指標危急值報告接收率95%28.過程指標危急值報告處置合格率100%29.過程指6、標高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床風險評估率【】90%【】100%30.過程指標跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率【】95%31.過程指標高?；颊呷朐簳r壓瘡風險評估率【】90%【】100%32.過程指標醫療安全（不良）事件報告件數（每百張床位年報告）【】10件【】15件【A】20件33.過程指標不良事件報告制度知曉率【】100%（醫務人員）【B】100%（全院員工）34.過程指標優質護理服務知曉率【】100%35.過程指標優質護理服務病房覆蓋率【A】100%36.過程指標績效考核方案知曉率【】80%37.過程指標分級護理正確執行率95%38.過程指標基礎護理合格率95%39.過程指標危重患者護理7、合格率95%40.過程指標圍手術期護理合格率95%手術科室41.過程指標疼痛評估、干預與再評估率95%42.過程指標心理與健康指導合格率95%43.過程指標出院指導合格率95%44.過程指標護理文書合格率95%45.過程指標護理技術操作合格率95%46.過程指標消毒隔離合格率95%47.過程指標感染控制制度與措施執行率【】100%供應室48.過程指標滅菌合格率【】100%供應室49.過程指標急救物品完好率【】100%50.結果指標院內壓瘡發生率及嚴重程度51.結果指標跌倒/墜床發生率及傷害嚴重程度52.結果指標輸血反應發生率53.結果指標輸液反應發生率54.結果指標高危藥物外滲例數55.結果指8、標給藥差錯例數56.結果指標ICU呼吸機相關肺炎預防率ICU57.結果指標ICU呼吸機相關肺炎發生率ICU58.結果指標ICU中心靜脈導管相關血流感染率ICU59.結果指標ICU導尿管相關泌尿系感染率ICU60.結果指標ICU人工氣道脫出例數ICU61.結果指標各類導管管路滑脫與再插率62.結果指標手術過程中異物遺留發生率手術室63.結果指標手術后深靜脈血栓發生率手術科室64.結果指標新生兒產傷發生率產房65.結果指標陰道分娩產婦產傷發生率產房66.結果指標患者滿意度90分結構指標9個(13.6%)，過程指標40個(60.6%)，結果指標17個(25.8%)病區質量與安全管理小組成員成員姓名職9、稱職務組長副組長組員病區質量與安全管理小組人員變更情況姓 名變更時間變更原因原成員現成員病區質量與安全管理小組職責1、病區護理質量與安全管理小組由病區護士長、責任組長、質控員等相關人員36人組成，護士長為第一責任人。2、根據醫院護理工作總體要求和安排，制定本病區護理質量管理計劃、年度目標和工作制度，并組織實施和落實。3、結合本專業護理特點及發展趨勢，制定及修訂本病區疾病護理常規、心理及健康指導規范并組織實施。4、督促各級護理人員認真履行崗位職責，嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。5、定期組織病區各級護理人員學習醫療、護理常規，強化質量意識，樹立“零缺陷”觀念，做10、好自我約束、自我監督。6、按照規定及時報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報，對病區發生的醫療安全（不良）事件進行原因分析、提出持續改進意見。7、對病區護理缺陷、差錯事故進行討論、定性并提出處理意見。8、對病區護理質量與安全指標進行資料收集和分析，能夠運用質量管理工具進行持續質量改進，并且有案例分析說明。9、負責病區護理質量檢查和考核工作，結合醫院護理質控方案，對各指標進行自查并做好記錄。10、結合主管部門反饋的質控信息與病區自查情況，每月對本病區護理質量進行講評，分析問題、查找原因，制定整改措施。病區質量與安全管理小組工作制度1、病區質量與安全管理小組在護士長領導下對病區的護理質量11、進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控。2、護理質量與安全管理小組的活動至少每個月一次，每次應認真分析評判本病區質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄。3、據醫院護理質量管理的要求和安排，對病區質量與安全進行定期檢查，對病區護理活動的各個環節進行指導和監控，督促本病區人員認真執行診療、技術操作規范及各項醫療護理核心制度，及時發現醫療護理隱患，并定期召開會議，提出改進措施，做到有計劃、有記錄、有成效。4、對各種護理文書的書寫情況進行檢查，對核心制度執行情況進行檢查，對各項護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。5、圍繞本病區護理特點和質量管理上存在的問題，12、定期進行分析影響患者安全、醫療護理核心制度落實、基礎護理質量、危重患者護理質量、圍手術期護理質量、履行知情同意管理等因素，進行管理與評價，制定質量持續改進的意見，優化護理服務系統和流程。2014年度病區質量控制計劃與目標填寫要求本記錄內容要求各病區在每年度第一季度內完成，具體計劃內容參照三級綜合醫院評審標準（2011版）要求和病區醫療護理特點，制定與本病區相關的護理質量和安全管理年度計劃與目標。2014年度病區質量控制計劃與目標2014年神經內科護理質控計劃與目標加強護理質量管理，保障患者的生命安全，保持護理質量持續改進方案:根據醫院及護理部2014年工作計劃及目標，制定2014年護理質控工作13、計劃如下：一、護理質量的質控原則：護士長科室護理質控員-全體護士參與的質量管理監控，落實護理質量的持續改進，全面落實質控工作。二、成立質控小組：組長：申校燕組員：陽麗、程維、唐鷹、劉文藝、廖玉娥、梁春、李妮、曹霞三、質量控制檢查分工：1、基礎護理、特一級護理質量管理及考核：李妮2、急救藥品和器材、三基三嚴培訓及考核、病員意見調查、出院隨訪、 壓瘡：陽麗 3、護理文件書寫質量控制、護理規章制度落實：廖玉娥4、院感質量控制、清潔工、護工管理考核：劉文藝5、常用藥品和標本送達、危急值登記、：唐鷹6、輸血的落實情況：梁春7、跌倒、不良事件的上報：程維打印文檔張貼頁2014年度病區質量控制計劃與目標二、14、護理質量管理實施方案：（一）進一步完善護理質量標準與工作流程。1、結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、特、一級護理、消毒隔離、護理文件的書寫、急救物品管理、護理安全管理等，每月進行護理質量考核并進行分析，制定相應的整改措施。2、護士長、科室護理質控員隨時進行監督及時糾正護理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解決的方法。3、每月定期對各種物品及藥品，急救車進行檢查，及時發現過期物品及藥品。以保證醫療護理安全。（二）建立有效的護理質量管理體系，組建了一組具有豐富工作經驗的護理人員參與護理質控，以保障護理工作15、質量。1、實行以護士長、科室質控員的質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。2、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與每月檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。3、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好質控管理，做到人人參與，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。打印文檔張貼頁病區護理（質管科）質量監控與持續改進記錄填寫要求1、本部分適用于病區質量與安全管理小組對病區護理（質管科）質量監控與持續改進工作檢查記錄。2、病區護理（質管科）質量監控與持續改進記16、錄部分填寫要求：病區自查項目來源于三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）的相關條款要求，詳見表1病區護理（質控科）質量監控與持續改進自查項目表；自查標準請參考表2護理文書檢查表。除此之外，病區可根據需要予以增加，但不能減少。3、各病區護士長或質控員應在日常工作中對照自查項目及時完成檢查工作，自查結果需記錄在表3病區（質管科）質量監控與持續改進自查清單中。4、質量管理科將各病區每月質量監控考核結果通過OA系統發至病區護士長或及科室聯絡員OA帳號，請各病區接到質量管理科反饋結果后，將其中的病區質量月考核反饋表、護理質量月考核結果明細電子版截圖復制粘貼至主管部門護理質量與安全管理檢查反饋欄中，其17、余內容請以電子文檔形式妥善保存。5、病區質控小組每月召開一次專題會議，針對自查中發現問題和質量管理科反饋的質量缺陷進行原因分析，提出改進措施，評價改進效果，填寫于表4病區護理（質管科）質量監控與持續改進記錄表中，并完成其它相關記錄，于每月30號之前將填寫完整的護理質量與安全管理持續改進工作手冊返回至質量管理科OA賬號；每季度第一個月底前將上季度分析總結與下季度改進工作重點反饋至質量管理科OA帳號。逾期不交者扣罰下月“護理質量持續改進”項目20分。6、缺陷率計算方法： 7、本記錄表可由病區自行補充續頁。2014年度病區質量控制計劃與目標4、完善護理質控管理制度，職責，對護理存在的疑難問題進行討論18、分析、提出有效的整改措施。5、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。6、加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。7、加強護理人員正規操作，并進行考核。及時發現操作中存在的問題并及時糾正。8、各班護士每班對醫囑進行查對，護士長每周進行大查對，以保證正確執行醫囑。9、每日對護理文件書寫進行檢查，出院病歷由辦公護士初審，護士長最后復審后交病案室。10、建立護理安全管理，每月進行護理安全知識培訓，講解院內院外護理問題，以強化護理人員的安全意識，并健全安全預警工作，19、及時查找護理安全隱患，實行每周重點查找安全問題，并進行分析，提出改進措施。計劃人：陽麗打印文檔張貼頁病區護理（質管科）質量監控與持續改進記錄填寫要求1、本部分適用于病區質量與安全管理小組對病區護理（質管科）質量監控與持續改進工作檢查記錄。2、病區護理（質管科）質量監控與持續改進記錄部分填寫要求：病區自查項目來源于三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）的相關條款要求，詳見表1病區護理（質控科）質量監控與持續改進自查項目表；自查標準請參考表2護理文書檢查表。除此之外，病區可根據需要予以增加，但不能減少。3、各病區護士長或質控員應在日常工作中對照自查項目及時完成檢查工作，自查結果需記錄在表3病區20、（質管科）質量監控與持續改進自查清單中。4、質量管理科將各病區每月質量監控考核結果通過OA系統發至病區護士長或及科室聯絡員OA帳號，請各病區接到質量管理科反饋結果后，將其中的病區質量月考核反饋表、護理質量月考核結果明細電子版截圖復制粘貼至主管部門護理質量與安全管理檢查反饋欄中，其余內容請以電子文檔形式妥善保存。表1 病區護理（質管科）質量監控與持續改進自查項目表序號自查項目自查要求表3 病區護理（質管科）質量監控與持續改進自查清單自查項目ID患者姓名存在問題責任護士責任組長護士長（質控員）2118043209742713007108411583116821316833175223217927421、120932101752232陳楚平李繼林梁深明馮淦泉唐翔宇梁群英歐卓妹黃文惠陸楊顯歐卓煉存在問題：個別護理文書存在字跡潦草，有涂改。原因分析：書寫強度大，內容多。制度不嚴格。存在問題：護理書寫用時長，超過半小時。原因分析：護理人員與病人數不利失衡。壓瘡評估單48小時后未重新評估入院護理單書寫不全臨時醫囑作廢，并有執行者簽名臨時醫囑開塞露納肛，體溫單未體現入院體溫未連續畫3天2日的體溫圖入院告知書記錄不全存在問題：有時候不能達到一周兩次查對醫囑。原因分析：護士工作忙，人員配備不足。存在問題：沒有輸血管理制度相關的培訓記錄。原因分析：沒有專人負責，缺乏責任。輸血護理記錄單項目填寫不完整存在問題：22、有時漏問過敏史， 沒有保留安瓿。原因分析：護士責任心差，不細心。李夢瑤毛鴿輝梁春曾彬唐鷹唐鷹梁春陳麗梁春梁春陽麗陽麗陽麗劉文藝劉文藝劉文藝劉文藝曹霞陽麗陽麗申校燕申校燕申校燕申校燕申校燕申校燕申校燕申校燕 申校燕申校燕質控員簽字：陽麗 護士長簽字：申校燕 2013年11月20日（本表可由病區自行補表4 病區（質管科）質量監控與持續改進記錄表自查項目護理病歷病區總例數自查例數缺陷例數缺陷率(%)702010存在問題1、醫囑查對制度：存在問題：有時漏問過敏史， 沒有保留安瓿。2、儀表、行為：存在問題：個別護士未佩戴胸卡。3、無菌盤：存在問題：治療班護士每日鋪無菌盤，但總遺漏鋪盤時間。4消毒、滅菌：23、存在問題：個別物品未能及時消毒，耽誤使用。5、治療室：存在問題：個別護士未戴口罩進入治療室。6、醫療安全（不良）事件：存在問題：對于主動報告醫療安全（不良）事件的執行不完善。7、感染性疾病管理與持續改進：存在問題：沒有全面的感染管理組織架構與制度。原因分析1、原因分析：護士責任心差，不細心。2、原因分析：缺乏責任心，認為儀表、行為不重要。3、原因分析：工作量大，不細心。4原因分析：護患比例失衡，容易出現遺漏。5、原因分析：無菌觀念差，責任心不強。6、原因分析：對該制度理解不夠，學習不夠，未能很好的執行7、原因分析：科室沒有傳染病防治工作臨高組織。改進目標和措施1、加強學習與管理，培養并提高護士24、責任心。2、加強護士管理，提高護士素質。3、嚴格按照無菌操作鋪無菌盤，講解無菌知識。4、合理安排護士工作量，保證護理質量。5、培訓講解無菌觀念的重要性，提高護士責任心。6、每周培訓，加強管理，逐步完善對該制度的執行。7、配備人員實施感染管理條例，組織人員完善管理制度。效果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）1、 能有效的執行醫囑查對制度，安全用藥。執行效果好，繼續努力。2、 能著裝整齊，儀表規范。每日檢查，儀表、行為規范。3、 每日檢查無菌盤，沒發現不寫鋪盤時間的情況。改進很大，繼續保持。4、 仍有紕漏出現，繼續整改。較之前改善很大，未出現耽誤使用的情況，繼續改進。5、 沒25、再出現不戴口罩進治療室的情況。護士責任心普遍提高，理解戴口罩的重要性。6、 較之前有所改善，但力度不夠，繼續培訓與學習。未能對工作流程達到充分理解，知曉率100%，繼續學習，改進。7、 有了健全的傳染病管理架構與完善的管理制度。認真學習制度，盡快落實。質控員簽字： 陽麗 護士長簽字：申校燕 2013年 11月 20日（本表可由病區自行補充續頁）主管部門護理質量與安全管理檢查反饋打印文檔張貼頁主管部門護理質量與安全管理檢查反饋6、履行知情同意：本月共檢查出院病案148例，違反履行知情同意制度病案0例，合格率100%。缺陷明細詳見：Sheet出院病案護理文書缺陷情況反饋表中“履行知情同意”項目。726、送檢標本質量：本月共送檢標1、基礎護理質量：本月共檢查出院病案148例，違反違反基礎護理質量病案0例，合格率100%。缺陷明細詳見：Sheet出院病案護理文書缺陷情況反饋表中“基礎護理質量”項目。2、危重患者護理質量：本月共檢查病危、病重出院病案6例，違反危重病人護理質量0例，合格率100%。缺陷明細詳見：Sheet出院病案護理文書缺陷情況反饋表中“危重患者護理質量”項目。3、患者安全目標管理：本月共檢查出院病案148例、檢驗科危急值報告16例，違反患者安全目標管理制度病案共12例，合格率92.68%。缺陷明細詳見：Sheet危急值報告接收情況反饋表中“無任何確認”“醫生已確認（護士未接收）27、”項目；Sheet出院病案護理文書缺陷情況反饋表“患者安全目標管理”項目。4、核心制度落實：本月共檢查出院病案148例，違反核心制度落實病案3例，合格率97.97%。缺陷明細詳見：Sheet出院病案護理文書缺陷情況反饋表中“核心制度落實”項目。5、圍手術期護理質量：本月共檢查手術出院病案20例，違反圍手術期護理質量病案0例，合格率100%。缺陷明細詳見：Sheet出院病案護理文書缺陷情況反饋表中“圍手術期護理質量”項目。本1274例，回退標本10例；急診檢驗81例，合格78例；合格率99.04%。缺陷明細詳見Sheet送檢標本回退反饋表Sheet急診標本申請-護士采樣時限情況反饋表中申請-護士28、采樣時限15分鐘項目。8、護理文書合格率：本月共檢查出院病案148例，其中不合格護理文書2例，護理文書合格率98.6%。缺陷明細詳見：Sheet出院病案護理文書缺陷情況反饋表中分值95分病例。打印文檔張貼頁病區根據檢查情況制訂整改措施打印文檔張貼頁 護理工作總結及持續質量改進工作重點“病區護理（質管科）質量監控與持續改進”填寫要求一、護理質量指標完成情況1、患者安全目標管理落實情況包括輸血過程質量合格率、手術患者交接合格率、手術安全核查合格率、危急值報告制度接收率、跌倒風險防范合格率、墜床風險防范合格率、醫療不良事件報告事件數等?？刹捎脠D表：折線圖（各個月的變化情況）、柱狀圖（同比、環比）等。29、2、主要核心制度落實情況包括醫囑執行制度、護理查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、查對制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度等執行合格率。可采用圖表：折線圖（各個月的變化情況）、柱狀圖（同比、環比）等。3、基礎護理質量落實情況包括基礎護理質量合格率、心理與健康指導合格率、疼痛評估、干預與再評估率、出院指導合格率可采用圖表：折線圖（各個月的變化情況）、柱狀圖（同比、環比）等。4、危重病人管理落實情況可采用圖表：折線圖（各個月的變化情況）、柱狀圖（同比、環比）等。5、圍手術期質量管理落實情況可采用圖表：折線圖（各個月的變化情況）、柱狀圖（同比、環比）30、等。6、履行知情同意落實情況可采用圖表：折線圖（各個月的變化情況）、柱狀圖（同比、環比）等。7、標本采集質量情況包括標本質量合格率、急診標本采集時限合格率?？刹捎脠D表：折線圖（各個月的變化情況）、柱狀圖（同比、環比）等。8、患者滿意度可采用圖表：折線圖（各個月的變化情況）、柱狀圖（同比、環比）等。二、存在主要問題及原因分析要給出具體的數據、分析方法、分析結果等?？墒褂霉ぞ甙~骨圖、帕累托圖、餅圖、柱狀圖、折線圖等。三、整改措施要求針對每一問題制定相應的措施，包括具體措施、目標、預計完成日期、負責人等。注：同比指與去年同期進行對比，譬如2012年4季度與2011年4季度對比。 環比指與上一統計階段進行對比，譬如2012年4季度與2012年3季度對比。20年一季度護理工作總結及二季度持續質量改進工作重點打印文檔張貼頁20年上半年護理工作總結及下半年持續質量改進工作重點打印文檔張貼頁20年三季度護理工作總結及四季度持續質量改進工作重點打印文檔張貼頁20年護理工作總結及來年持續質量改進工作重點打印文檔張貼頁