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1、南石醫院臨床路徑管理工作手冊一. 臨床路徑概念臨床路徑(Clinical pathway )是指針對某一疾病建立的一 套標準化診療、護理模式與程序。臨床路徑以循證醫學證據和診 療指南為基礎，以規范醫療行為，保障醫療質量和醫療安全，提 高醫療效率，控制不合理醫療費用為主要目的。相對于臨床診療 指南而言，臨床路徑針對特定疾病的診療全流程，重點關注診療 過程中診療行為的規范性和時間順序性、各科室間的協同性、以 及診療的結果，其內容更簡潔、操作性更強，是醫療機構加強醫 療質量管理與控制、促進科室協作的重要手段。臨床路徑是相對于傳統經驗診療路徑而言的，傳統經驗診療 路徑即是每位醫師基于個人對疾病的診療經2、驗積累而形成的診療 路徑，不同的醫師對疾病診療的業務水平存在差異、診療經驗不 同，因而形成不同的診療路徑。不同地區、不同醫院、不同治療 組、不同醫師針對同一疾病可能采用不同治療方案，難以保證患 者獲得最優的診療方案。采用臨床路徑管理，可以避免傳統經驗 診療路徑中不同醫生個人因素出現的不同治療方案，避免了隨意 性，提高了診療費用及預后的可評估性。二、實施臨床路徑管理目的(一) 規范醫務人員醫療服務行為，提高醫務人員的醫療服務質量和患者滿意度。（二）提高醫院整體醫療管理質量和工作效率，縮短平均住院日。（三）體現循證醫學證據在醫療服務全過程中的指導作用， 保障醫療安全。（四）優化病種診療方案，節約醫3、療資源，控制不合理醫療 費用。（五）為探索醫療服務付費制度改革奠定基礎。三、臨床路徑組織管理（一）醫院成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小 組（以下分別簡稱管理委員會和指導評價小組）。醫療質量管理委 員會負責指導評價小組的工作。實施臨床路徑管理的臨床科室應當成立臨床路徑實施小組 （以下簡稱實施小組）。（二）管理委員會由醫院院長和分管醫療工作的副院長分別 擔任正、副主任，相關職能部門負責人和臨床專家任成員。管理1、制訂本醫療機構臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度；2、確定實施臨床路徑的病種，組織細化具體實施臨床路徑， 審核臨床路徑文本；3、組織本醫療機構開展臨床路徑管理工作，協調解決臨床路4、 徑開發與實施過程中遇到的問題；4、組織臨床路徑相關培訓工作;5、審核臨床路徑評價結果，制訂改進措施。(三) 指導評價小組由分管醫療工作的副院長任組長，相關職能部門負責人任成員。指導評價小組履行以下職責：1、對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；2、制訂臨床路徑評價指標和評價程序；3、對臨床路徑的實施過程和效果進行評價、分析；4、根據評價分析結果提出臨床路徑管理改進措失。(四) 實施小組由臨床科室主任任組長，該臨床科室的醫療、 護理人員任成員。實施小組履行以下職責：1、負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理。2、負責提出本科室中臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨 床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床5、路徑文本。3、結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。4、參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據臨床 路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。5、實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術職稱的醫師擔任。個案管理員履行以下職責:(1) 負責實施小組與醫院管理委員會、指導評價小組的日常聯絡；(2) 牽頭臨床路徑文本的起草工作；(3) 指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫師分析、處理變異，加強與患者的溝通;（4）根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室實施臨床路徑管理的變異、退出原因以及醫護人員對臨床路徑修訂的建議，并向科室實施小組報告。.醫院實施臨床路徑6、管理需要的主要技術材料（一）衛生部臨床路徑資料。（二）根據衛生部臨床路徑要求，醫院制定具體實施病種的臨床路徑及相匹配的臨床路徑表單。（三）實施臨床路徑管理患者的住院診療流程。（四）臨床路徑管理患者知情同意書。（五）臨床路徑管理工作的相關文件、制度、評估標準、管 理表單等。（六）按照衛生部試點工作要求，結合醫院條件擬采集的技 術參數和評估指標（各種指標參數統計滿足衛生部和省衛生廳的要求）附表1。五、臨床路徑管理各級醫務人員職責（一）主任/副主任醫師職責1、負責確定就診患者是否納入臨床路徑管理；2、負責指導所在科室醫療專業組具體實施臨床路徑管理；3、負責指導下級醫師的工作，保證臨床路徑有效、順利實7、施;4、查房時檢查患者治療情況與路徑表單要求是否相符，并對路徑的完成情況進行評價;5、對實施臨床路徑管理的病例，在發生變異時及時進行判斷,確定解決方案；6、每月對變異情況進行匯總，以科室為單位形成變異分析報 告提交醫院指導評價小組；7、對實施臨床路徑病種的路徑表單提出修改意見。（二）主治醫師職責1、每天巡查病床時，進行患者病情評估，判斷是否符合臨床 路徑的預期進度；2、檢查臨床路徑表單內有關項目的執行情況，分析并處理變異；3、負責指導下級醫生實施臨床路徑。（三）住院醫師職責1、在患者入院時及時為其提供臨床路徑管理告知和指導，并 詳細進行解釋和說明，使患者了解臨床路徑的內容和意義，了解 住院期間8、診療、護理計劃，對在治療中可能發生的變異及相應處 理情況進行說明；2、每日查房時進行患者健康評估，判斷是否符合臨床路徑預 期進度，發現不符情況時，及時與主治醫師商討是否繼續按臨床路徑計劃實施治療;3、發生與路徑不符的變異情況時,應在下達醫囑后通知責任（值班）護士并說明原因，同時，及時向患者進行解釋。（四）護士長職責1、每周護理質量查房時，檢查護理人員完成臨床路徑護理計 劃情況，并對臨床路徑護理項目實施情況進行點評；2、對護理相關變異進行判斷，并確定解決方案；3、組織病區護士開展臨床路徑管理工作培訓。（五）責任護士職責1、按時認真完成臨床路徑表單中護理項目，包括基礎護理和 衛生教育等；2、隨時核9、對醫囑和病歷記錄，檢查并標記臨床路徑表單中規 定項目的實施情況；3、發現醫師執行的醫療計劃或醫療行為不符合臨床路徑表單 中規定時，應提醒有關醫生以便及時處理和糾正，對異常情況或 嚴重的變異應告知護士長；4、協助值班護士及時、詳細記錄臨床路徑實施中發生的變異 情況，并向患者進行解釋，必要時開展患者教育，避免發生誤解。六、細化、優化臨床路徑應遵循的原則（一）依據衛生部已發布病種的臨床路徑標準，結合本醫院 服務區域疾病種類特點、診斷治療技術水平和用于診斷治療的儀 器設備、藥品、耗材供應等實際情況，選擇常見病、多發病以及 治療方案相對明確、技術相對成熟、費用相對穩定、疾病診療過 程變異相對較少，能夠按10、臨床路徑設計流程和預計時間完成診療 項目的病種，作為實施臨床路徑的病種。（二）醫院根據本院醫療實際，遵循循證醫學原則，確定完 成臨床路徑診療流程標準，包括總時間和主要診療階段的時間范 圍。（三）循證醫學的運用應基于實證依據，缺乏實證依據時， 應基于規范、指南及專家（專業學術團體）共識。制定臨床路徑的 專家必須討論和評估證據的質量，合理運用于關鍵環節控制。七、實施臨床路徑管理醫院患者就診流程（一）經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員 對該住院患者進行臨床路徑的準入評估。（二）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施 診療計劃。根據醫師版臨床路徑表單實施診療項目，向患者介紹 其住院11、期間可能實施的診療服務計劃，并將評估結果和實施方案 通知相關護理組。（三）護理組對每一例進入臨床路徑管理患者作入院介紹時, 應詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及 患者需要給予配合的內容。（四）經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況 及患者病情變化情況，對當日發生的變異情況進行分析、處理， 并做好記錄。（五）醫師版臨床路徑表單中的診療項目完成后，執行（負責）人應當在相應的簽名欄內簽名。實施臨床路徑流程圖患者醫療計劃護理人員執行醫療 計劃，并協助做好 變異監測變異分析與記錄進入臨床路徑的患者護理人員下發患者版臨 床路徑告知單，簽署臨 床路徑知情同意書八、臨床路徑的準入標12、準進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：（一）依據現有診斷資料能夠對擬納入病例作出診斷。（二）擬納入病例能夠以第一診斷進行臨床路徑管理，該病 例所存在的合并癥及第二診斷以上疾病的處理不影響第一疾病診 斷臨床路徑管理的實施。（三）能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。九、臨床路徑實施中“變異”概念及處理臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務過程中，出現偏離 臨床路徑或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變 異的處理應當遵循以下步驟：（一）記錄及分析醫務人員應當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，記錄 應當真實、準確、簡明?？剖裔t療專業組分析變異原因并制訂處 理措施。（二）報告經治醫師13、應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并 與科室相關人員交換意見，提出解決或修正變異的方法。（三）討論對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異原因，提 出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決變異 方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相關 專家進行重點討論。十、臨床路徑退出條件進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路 徑：（一）在實施臨床路徑過程中，患者出現了嚴重并發癥，需 要改變原治療方案的。（二）在診療過程中，患者最終疾病診斷與初步診斷不一致, 需要改變原治療方案的。（三）在實施臨床路徑過程中，患者要求出院、轉院或改變 治療方式而需退出臨床路14、徑的。（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。例一，（優化路徑）患者王某某，男，63歲，以“支架植入術后5年，活動后胸 部不適10天”入院?；颊?年前因突發胸痛入院，診為“前間壁 急性心肌梗死”，在外院行急診PCI,造影示前降支中段完全閉塞, 植入3. 0mmX24mm雷帕霉素涂層支架一枚。術后服用波立維，立普 妥等藥物一年，一年后不規律服藥。10天前活動后出現胸部不適, 持續約10分鐘后緩解，患者開始自服波立維和硝酸酯類藥物，效 果欠佳。來我院就診，門診心電圖檢查示前側壁心肌缺血改變。 以“冠心病PCI術后不穩定型心絞痛”入院?；颊咴\斷符合臨床 路徑中不穩定型心絞痛的診斷標準，進入臨床路徑。入15、院后當天 給予急查心肌酶，肌鈣蛋白，血常規，凝血系列，肝腎功能，血 脂等檢查，結果示心肌酶和肌鈣蛋白正常范圍，甘油三酯和低密 度脂蛋白輕度升高，同時按照路徑規定給予抗血小板，抗凝，硝 酸酯類藥物以及他汀類藥物治療。入院第二天行冠脈造影檢查， 結果示前降支中段原支架內顯著增生，最重處狹窄90%,余血管壁 多發粥樣斑塊，但均未達到70%。給予前降支中段支架處再次植入 支架一枚（雷帕霉素涂層支架3. 0X28mm ）o術后給予抗生素預防感 染（3天），同時繼續抗血小板，抗凝，硝酸酯類藥物以及他汀等 藥物治療。入院第5天，患者岀院，提前完成路徑。例二，（因合并癥變異）患者劉某某，女，72歲。以“陣發性16、胸部不適2月，咳嗽伴 咳痰3天”入院?；颊?月前無明顯誘因出現陣發性胸部不適， 每次持續時間幾分鐘到20幾分鐘不等，發作時舌下含化硝酸甘油 可減輕癥狀。自服丹參滴丸，阿司匹林等藥物，未到醫院診治。3 天前受涼后出現咳嗽咳痰，咳黃色粘痰不易咳出。自服感冒通等 藥物，效果不佳。另胸部不適癥狀頻繁發作，含服硝酸甘油及丹 參滴丸效果不佳。到我院就診，門診查心電圖示II,III, aVF, V4-V6 導聯ST段壓低。以“1.冠心病 急性冠脈綜合征2.支氣管感染”收入心內科。入院后急查心肌酶和肌鈣蛋白，結果示正常范 修改診斷為“冠心病不穩定型心絞痛”。第一診斷符合臨床路徑 標準，進入不穩定型心絞痛臨床路17、徑。但考慮患者支氣管感染情 況，首先給予抗感染，化痰，鎮咳等治療。治療7天后，患者支 氣管感染痊愈，入院第八天，給予冠脈造影檢查，結果示左旋支 和右冠狀動脈兩處血管嚴重狹窄，共植入藥物涂層支架兩枚。患 者術后恢復良好，入院第12天出院，完成路徑。附件1單病種相關非特異性指標評估表醫院名 稱 科室名稱病種名 稱序號評估指標結果一、效率指標1平均住院日（天）2手術病人術前平均住院日（天）二、效果指標3病種死亡率（%）4治愈率（%）5好轉率（%）6醫院感染發生率（）7手術病人手術部位感染率（）8再住院率14日再住院率（%）31日再住院率（%）9手術病人非計劃重返手術室發生率（）10前三位常見并發癥及其發生率（）(1)(2)(3)三、工作量指標11住院患者總人數12臨床路徑 執行情況進入路徑的患者總人次數完成路徑的人次數13出現變異的患者數四、抗菌藥物使用指標14使用三線抗菌藥物的患者比例（）15抗生素使用的平均天數（天）五、衛生經濟學指標16單病種次均費用（總費用和總藥費）17單病種日均費用（總費用和總藥費）18單病種抗菌藥物費用比例（）19單病種耗材費用比例（）20單病種檢查費用比例（）注：1.統計表編號由數據錄入人員進行編碼和錄入，填表者不需要填寫該項。