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1、 科室質量安全管理與持續改進工作手冊 科室： 年度： 一、科室質量安全管理與持續改進工作手冊填寫要求及質量管理工作指引（一）工作手冊填寫要求（二）科室質量與安全管理工作指引二、質量與安全指標三、科室質量與安全管理小組成員及職責分工四、科室質量與安全管理工作計劃五、科室制度、崗位職責、技術規范、操作規程、臨床診療指南等文件目錄六、質量與安全培訓記錄七、質量與安全持續改進記錄（一）每月質量控制重點（二）科室日常質量持續改進記錄（三）月份醫療工作總結（四） 質量監控指標分析（五） 月份質量管理與持續改進總結（六） 主管部門質量檢查反饋（七）科室根據醫院質量檢查情況制訂整改措施八、科室質量與安全管理會2、議記錄九、質量與患者安全改進項目 十、科室質量與安全管理工作總結（一） 全年工作總結（二）科室質量與安全管理工作總結報告一、科室質量安全管理與持續改進工作手冊填寫要求及質量管理工作指引（一）工作手冊填寫要求1.科室成立以科室主任為組長的科室質量與安全管理小組，并設專職質控員。2.本質量控制記錄本由各科室主任負責把關，由質控員填寫。3.科室質量管理為全面質量管理。4.每年度科室要制定年度質量與安全計劃、實施方案及質量控制指標。5.每年度科室要制定年度質量與安全管理工作計劃、實施方案及質量控制指標。6.日常科室質量控制檢查要求每周至少進行一次，并做好記錄，根據存在問題制定相關整改措施，并對整改措施3、進行效果評價，由科室主任審閱后簽字負責。7.每月底對科室質量控制情況進行認真總結，科主任簽字后交質管辦審查。8.每年底對本年度科室質量與安全管理工作情況進行總結。（二）科室質量與安全管理工作指引項目內容科室質量與安全管理小組成員及職責科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全質量小組；科主任為本科室質量管理第一負責人，擔任組長。職責明確質量管理監控指標資料收集分析組織相關人員參與質量與安全培訓定期開展質量檢查（每周至少1次）開展質量改進工作科室質量小組的定期活動記錄，體現有對職責上規定事項的討論和處理，有對科室發現問題進行實際改進的記錄質量管理與患者安全計劃質量管理小組為落實各項職責所制定的4、具體方案如何制定并定期修訂科室室內規范文件如何進行質量與安全培訓如何進行質量檢查設立哪些監控指標如何進行分析對哪些重點內容進行改進等質量標準相關管理制度及時更新質量管理相關規章制度（至少每2年一次）及時整理需要執行的行政部門文件、法律法規等規范性文件嚴格按照規范性文件開展工作部門性制度經過審批臨床指南和操作規范經醫務科、護理部審批且回顧（至少每兩年一次）質量與安全培訓記錄開展科室內質量與安全管理培訓或組織科內成員參加醫院質量與安全培訓，有記錄（至少每季度一次）質量檢查記錄定期或不定期進行相關質量與安全檢查，有記錄（每周至少一次）對發現的質量缺陷、存在的問題和安全隱患，有改進記錄有改進措施及落實5、的記錄質量監控指標分析建立科室監控指標，包括醫院規定的指標和科室確定的有價值的指標對指標進行定期收集，有數據記錄本定期對指標趨勢進行分析從分析結果中，總結問題，采取措施，落實改進質量改進與患者安全項目全年完成PDCA項目或品管圈至少一項注：手術準入放到其他專門文件夾二、質量與安全指標（一）住院患者醫療質量與安全監測指標1.住院重點疾病：總例數、死亡例數、2周與1月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用2.住院重點手術：總例數、死亡例數、術后預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用3.麻醉指標（麻醉科選項）4.住院患者安全類指標（二）單病種質量監測指標（三）重癥醫學（ICU）質量監測指標（ICU6、選項）（四）合理用藥監測指標（五）醫院感染控制質量監測指標（六）合理使用血液和血制品指標（七）病歷質量指標（八）醫療缺陷與護理糾紛（九）患者滿意度（十）手術質量管理指標（十一）科室質量與安全月查指標上述內容見XXX科質量與安全監測指標數據庫（十二） 專科或重點監測指標（科室根據評審標準或監測需要設置）三、 科室質量與安全管理成員及職責分工（一） 小組構成：組長：副組長：成員：質控員：（二） 小組職責（三） 具體職責分工 科主任簽字： 年 月 日四、 年度科室質量與安全管理工作計劃五、科室制度、崗位職責、技術規范、操作規程、臨床診療指南等文件目錄制度目錄編號名稱五、科室制度、崗位職責、技術規范、7、操作規程、臨床診療指南等文件目錄技術規范目錄編號名稱五、科室制度、崗位職責、技術規范、操作規程、臨床診療指南等文件目錄操作規范目錄編號名稱五、科室制度、崗位職責、技術規范、操作規程、臨床診療指南等文件目錄目錄編號名稱五、科室制度、崗位職責、技術規范、操作規程、臨床診療指南等文件目錄目錄編號名稱六、質量與安全培訓記錄1.培訓時間2.培訓地點3.主持人4.授課人5.培訓主題6.參加人員簽名：7.缺席人員：8.培訓率：備注：培訓內容：見附件（授課資料）七、 質量與安全持續改進記錄（一） 每月質量控制重點一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月分：九月份：十月份：十一月份：十二月份8、：(二)科室日常質量持續改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內容質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）改進措施效果評價質控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日(三） 月份醫療工作總結門診人次出院人數開放床位床位使用率平均住院日床位周轉次數住院患者人均費用住院患者藥品費用實際藥占比藥占比定額危重患者例數死亡患者例數手術例數（手術科室填寫）手術死亡例數（手術科室填寫）中等以上手術例數（手術科室填寫）平均術前住院日（手術科室填寫）甲級病案率成份輸血率主要診斷與病理診斷符合率有無醫療安全（不良）事件發生醫療安全（不良）事件的原因醫療安全（不良事件）分析改進報告另附科主任簽名年 月9、 日（四）質量監控指標分析（五） 月份質量管理與持續改進總結檢查日期檢查人員主要檢查內容質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）原因分析整改措施效果評價（次月手寫或續打） 年 月 日繼續改進項目（次月手寫或續打） 年 月 日質控員簽字 年 月 日科主任簽名 年 月 日（六）主管部門質量檢查反饋 （七）科室根據醫院質量檢查情況制訂整改措施 科主任簽字： 年 月 日 八、科室質量與安全管理會議記錄 月份質量與安全管理會議記錄時間：地點:參加人員：主持人：記錄人：內容:附：科室質量與安全會議記錄樣本XX科6月份質量與安全管理會議記錄本時間：2015年7月1日星期一地點：XXX科醫10、生辦公室參加人員：XXX主任醫師，XXX副主任醫師，XXX護士長，XXX、XXX主任醫師，XXX、XXX、XXX住院醫師，XXX主管護師主持人：XXX主任醫師記錄人：XXX主治醫師內容：一、 傳達醫院質量與安全管理委員會信息二、 對5月份主要質量與安全問題的整改情況進行總結三、 6月份質量與安全分析（一） 質量監控指標分析（二） 本月質量檢查情況分析（三） 主管部門質量檢查情況四、7月質控重點九、 質量與患者安全改進項目樣本 持續質量改進記錄表2015年度XXX科室 夜間病區發藥時間 質量改進措施單 編號：20150011.監測項目：夜間病區發藥時間2.預期目標：30分鐘3.監測 結果6月2311、號6月25號80分鐘81分鐘4.問題敘述：夜間病區發藥時間過長，導致不良事件發生5. 原因分析：（1） 制度：無發藥時間的明確要求，無多部門通用的標準作業流程（2） 人員：發藥隊伍由病區工人和后勤護工隊共同組成，人員協調難度大（3） 方法：醫囑開立后需要護士確認、生成、打印領藥單后電話通知工人取單，環節多 工人從護工隊到病區拿單子，到藥房取藥，送至病房，歸隊，路線長 醫囑系統無法判斷緊急性（4）環境：電梯等待時間長6.是否展開調查與改進：展開PDCA調查與改進 偶發性異常，不需調查計劃（PIAN）1. 改進方案（1） 急診藥房中心發藥，優化工人運送路線（2） 取消統領單與電話通知，減少護理人員12、工作環節（3） 增設ST醫囑，促進信息溝通有效性（4） 完善工作記錄，監控發藥及時性2.時間：2015-2-23至2015-3-11AP 實施（DO）1. 醫務科增加ST醫囑類別2. 急診藥房由分批確認醫囑改為隨時確認3. 后勤管理中心從護工隊分派專人送急診用藥，至少每半小時送藥一次，ST醫囑即刻送藥4. IT中心在信息系統中增加發藥、接收藥物的人員和時間簽名5. 護理部取消電話通知、取消打印藥單，增加接收簽名D6. 質管辦進行資料收集分析并對各部門做信息反饋與溝通處理（Action）1. 標準化：制定夜間病區藥物發送流程2. 持續監控：以漸長周期持續進行數據收集，直至新流程穩定運行進一步改進13、空間：規范模糊處方的處理流程、急診藥品由整盒發放改為醫囑量發放C 檢查（Check）1開醫囑至用藥時間由81分鐘降至25分鐘，縮短了69%2.臨床訪談普遍認為夜間發藥流程更加順暢改進后監控數據追蹤日期2015.42015.52015.6開醫囑至用藥時間（分鐘）293028九、質量與患者安全改進項目 年度 科室 質量改進措施單 編號：1.監測項目：2.預期目標：3.監測 結果4.問題敘述：5.原因分析：6.是否展開調查與改進：展開PDCA調查與改進 偶發性異常，不需調查計劃（PIAN）1.改進方案2.時間：AP 實施（DO）D處理（Action）C 檢查（Check）改進后監控數據追蹤日期十、科室質量與安全管理工作總結（一） 全年醫療工作總結門診人次出院人數開放床位床位使用率平均住院日床位周轉次數住院患者人均費用住院患者藥品費用實際藥占比藥占比定額危重患者例數死亡患者例數手術例數（手術科室填寫）手術死亡例數（手術科室填寫）中等以上手術例數（手術科室填寫）平均術前前住院日（手術科室填寫）甲級病案率成份輸血率主要診斷與病理診斷符合率有無醫療安全（不良）事件發生醫療安全（不良）事件的原因醫療安全（不良事件）分析改進報告另附科主任簽名年 月 日（二）科室質量與安全管理工作總結報告