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1、商 丘 市 第 一 人 民 醫(yī) 院糖皮質(zhì)激素類藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)細(xì)則一、概述糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個(gè)專科。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹(jǐn)慎，正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)最中層束狀帶分泌的一種代謝調(diào)節(jié)激素。體內(nèi)糖皮質(zhì)激素的分泌主要受下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)軸調(diào)節(jié)。由下丘腦分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)進(jìn)入垂體前葉，促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的分泌，ACTH則可以促進(jìn)皮質(zhì)醇的分泌2、。反過來糖皮質(zhì)激素在血液中濃度的增加又可以抑制下丘腦和垂體前葉對(duì)CRH和ACTH的分泌從而減少糖皮質(zhì)激素的分泌，ACTH含量的增加也會(huì)抑制下丘腦分泌CRH，這是一個(gè)負(fù)反饋的過程，保證了體內(nèi)糖皮質(zhì)激素含量的平衡。內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性，午夜時(shí)含量最低，清晨時(shí)含量最高。此外機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌量會(huì)激增到平時(shí)的10倍左右。1. 糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用、免疫抑制作用、抗毒素作用、抗休克作用、影響造血系統(tǒng)、中樞興奮作用、其他：（1）促進(jìn)胃酸分泌；（2）抑制松果體褪黑素的分泌；（3）減少甲狀腺對(duì)碘離子的攝取清除和轉(zhuǎn)化。2. 糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病3、和自身免疫病、呼吸系統(tǒng)疾病、 血液系統(tǒng)疾病、 腎臟系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)、重癥患者（休克）、異體器官移植、過敏性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變、慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。二、點(diǎn)評(píng)依據(jù)1. 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201123號(hào)）2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201111號(hào)）3. 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號(hào)）4. 國(guó)家基本藥物目錄 2009年版 基層部分中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部三、實(shí)施方案1. 抽樣標(biāo)準(zhǔn)：處方中含有靜脈4、用或口服給予糖皮質(zhì)激素類藥物的處方；2. 抽樣頻率：1次/月；3. 抽樣時(shí)間：每月1日至月末；4. 抽樣方法：隨機(jī)抽樣；5. 點(diǎn)評(píng)方法：點(diǎn)評(píng)所抽取患者的處方或用藥醫(yī)囑，按本“細(xì)則”要求內(nèi)容點(diǎn)評(píng)。四、點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)【點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)】1. 適應(yīng)證不適宜的；2. 遴選藥品不適宜的；3. 藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4. 用法、用量不適宜的；5. 聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌；6. 重復(fù)給藥的；7. 醫(yī)師超權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素的； 8. 其他用藥不適宜情況的。【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】一：適應(yīng)證不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】1. 處方藥品與臨床診斷不符：糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫性疾病的治療，如慢性淋巴細(xì)5、胞浸潤(rùn)性甲狀腺炎(橋本病)、I型糖尿病、尋常型銀屑病等。2. 屬于濫用糖皮質(zhì)激素的情況：.常規(guī)用作解熱藥以降低體溫；.用于預(yù)防輸液反應(yīng)；.濫用于慢性疾病；.局部治療濫用。例如：上呼吸道感染發(fā)熱，僅應(yīng)用地塞米松退熱。參見藥品說明書。【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】二：遴選藥品不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】1. 藥品適應(yīng)癥適宜，但特殊人群禁用的；兒童：兒童長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和妥當(dāng)選用治療方法。應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴(yán)重程度和患兒對(duì)治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對(duì)患兒生長(zhǎng)和發(fā)育的影響。妊娠期婦女：大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)6、激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用，例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅(jiān)持糖皮質(zhì)激素的替代治療，嚴(yán)重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素。哺乳期婦女：哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒一般無明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時(shí)不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒造成不良影響。2. 藥品選擇與患者性別、年齡不符；3. 患者有藥物禁忌的疾病史；.存在以下疾病史的不可使用糖皮質(zhì)激素類藥物：對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；嚴(yán)重精神病史；癲癇；活動(dòng)性消化性潰瘍；新近胃腸吻合術(shù)后；骨折；創(chuàng)傷修復(fù)期7、；單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；嚴(yán)重高血壓；嚴(yán)重糖尿病；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活動(dòng)性肺結(jié)核；較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；妊娠初期及產(chǎn)褥期；尋常型銀屑病。但是，若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命時(shí)，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)上述病情變化的同時(shí)，慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物。.慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況：庫(kù)欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營(yíng)養(yǎng)不良的患者及近期手術(shù)后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效的抗菌藥合用，病8、毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。4. 未根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)正確選用糖皮質(zhì)激素品種。按作用時(shí)間分類：可分為短效、中效與長(zhǎng)效三類。短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時(shí)間多在812小時(shí)；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時(shí)間多在1236小時(shí)；長(zhǎng)效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間多在3654小時(shí)。【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】三：藥品劑型或給藥途徑不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】1. 藥品劑型不適宜；2. 給藥途徑不適宜。.未按照說明書用法給藥的；.應(yīng)采用全身給藥的給予局部給藥。如急性腎上腺功能不全患者僅應(yīng)用激素口服治療。【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】四：用法、用量不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】1. 療程過長(zhǎng)或過短:不同的疾病糖9、皮質(zhì)激素療程不同，一般可分為以下幾種情況： 沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進(jìn)性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。 短程治療：療程小于1個(gè)月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時(shí)需逐漸減量至停藥。 中程治療：療程3個(gè)月以內(nèi)。適用于病程較長(zhǎng)且多器官受累性疾病，如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時(shí)需要逐漸遞減。10、 長(zhǎng)程治療：療程大于3個(gè)月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。 終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。2.給藥頻次不合理；3.給藥時(shí)間不適宜:時(shí)辰用藥,如皮質(zhì)激素宜采用早晨1次給藥或隔日早晨1次給藥，療效較好。4. 用藥劑量過大或不足:生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般認(rèn)為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：.長(zhǎng)期11、服用維持劑量：2.515.0 mg/d；.小劑量：0.5mgkg-1d-1；.中等劑量：0.51.0 mgkg-1d-1；.大劑量：大于1.0 mgkg-1d-1；.沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.530.0 mgkg-1d-1。5. 溶媒選擇不適宜；6. 溶媒容量不適宜；7. 不同適應(yīng)證用法用量不適宜；8. 藥品停藥方法不適宜：糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴(yán)密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下個(gè)體化處理，要注意可能出現(xiàn)的停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。9. 特殊原因需要調(diào)整用量而未調(diào)整用量的：無指征地使用超大劑量糖皮質(zhì)激素和“沖擊療法”。【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】五：聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】1. 同類藥物，相同作12、用機(jī)制的藥物合用；2. 不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合用藥的情況；3. 藥物配伍使用時(shí)，能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象等理化反應(yīng)的；4. 藥品配伍使副作用或毒性增強(qiáng)，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)；5. 藥品配伍使治療作用過度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能耐受的能力，也可引起不良反應(yīng)，乃至危害病人等；6. 藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩(wěn)定性降低。不可與糖皮質(zhì)激素類藥物聯(lián)用的藥物： 排鉀利尿藥：這類藥物主要有呋塞米、布美他尼、托拉塞米、氯噻酮、吲達(dá)帕胺、氫氯噻嗪、碳酸酐酶抑制劑等。糖皮質(zhì)激素與這些利排鉀利尿藥聯(lián)用，可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血鉀，并且糖皮質(zhì)激素的水鈉潴留作用會(huì)減弱利尿藥物的利尿效應(yīng)。 抗真菌藥：兩性霉素13、B為抗人體深部組織真菌感染的藥物，與糖皮質(zhì)激素類藥物合用，會(huì)導(dǎo)致或加重低血鉀，使真菌病灶擴(kuò)散，還會(huì)造成肝損害等。酮康唑、伊曲康唑可抑制糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)的消除，抗真菌藥物會(huì)抑制肝藥酶對(duì)糖皮質(zhì)激素在肝臟中的代謝，還有可能使內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)功能受到抑制，出現(xiàn)不良反應(yīng)。 抗癲癇藥：如苯妥英鈉、巴比妥等。這類藥物為肝藥酶誘導(dǎo)劑，可促使糖皮質(zhì)激素類藥物在肝臟中的排泄，使糖皮質(zhì)激素類藥物藥效降低。 抗菌藥：氨基糖苷類藥物如與糖皮質(zhì)激素合用，同樣會(huì)導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的作用降低，因氨基糖苷類等也為肝藥酶誘導(dǎo)劑，也可使糖皮質(zhì)激素類藥物在肝臟中的代謝加快。氯霉素可使糖皮質(zhì)激素效力增強(qiáng)，氯霉素為肝藥酶抑制藥，抑制糖皮質(zhì)激14、素在肝臟中的代謝。此外，糖皮質(zhì)激素可使甲硝唑從體內(nèi)排泄加快，與肝藥酶有關(guān)。 解熱消炎鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、萘普生等解熱消炎鎮(zhèn)痛與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，易導(dǎo)致消化性潰瘍等并發(fā)癥。糖皮質(zhì)激素可使水楊酸鹽的消除加快，療效也降低，與對(duì)氨基乙芬合用，可增加對(duì)肝臟的毒性。 降糖藥：糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)糖異生，減少外周組織對(duì)葡萄糖的攝取與利用，從而使血糖升高，減弱口服降血糖藥物或胰島素的作用。 強(qiáng)心苷：糖皮質(zhì)激素與強(qiáng)心苷聯(lián)用，能增加洋地黃毒性及心律失常的發(fā)生，其原因是糖皮質(zhì)激素的水鈉潴留和排鉀作用而致。 蛋白質(zhì)同化激素：如甲睪酮、比唑甲氫龍、達(dá)那唑、丙酸睪酮等，蛋白質(zhì)同化激素與糖皮質(zhì)激15、素合用，可增加水腫的發(fā)生率，誘發(fā)或加重痤瘡。【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】六：重復(fù)給藥的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】1. 同一藥物成份但不同通用名的藥物一起處方；2. 含有相同主要成分的復(fù)方制劑聯(lián)用；3. 藥理作用相同的藥物重復(fù)使用。【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】七：醫(yī)師超權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】1. 沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定；2. 長(zhǎng)程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長(zhǎng)程治療方案制訂需三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定；3. 緊急情況下16、臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴(yán)格記錄救治過程。【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】八：其他用藥不適宜情況：上述點(diǎn)評(píng)細(xì)則以外的其他不適宜用藥情況。五、工作表格附表1 糖皮質(zhì)激素藥處方點(diǎn)評(píng)工作表科室名稱：日期：填表人：統(tǒng)計(jì)日期：序號(hào)處方或醫(yī)囑日期年齡藥品品種數(shù)藥品金額/元主要診斷(代碼)患者類別（代碼）(0/1)不合理處方或醫(yī)囑信息備注口服注射是否合理存在問題(代碼)是否干預(yù)干預(yù)是否成功診斷藥品名稱單次劑量用法頻次日數(shù)123100總計(jì)比例平均填表說明：a. 主要診斷代碼：1-內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；2-風(fēng)濕性疾病和自身免疫病；3-呼吸系統(tǒng)疾病；4-血液系統(tǒng)疾病；5-腎臟系統(tǒng)疾病；6-嚴(yán)重感染17、或炎性反應(yīng)；7-異體器官移植；8-過敏性疾病；9-神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變；10-慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷；11-預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥；b. 患者類別代碼：1-門診患者；2-急診患者；3-住院患者；c. 僅不合理處方或醫(yī)囑需填寫詳細(xì)信息；d. 備注用于填寫其他用藥不適宜情況。附表2：出院病歷激素類藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)記錄表點(diǎn)評(píng)表3： 糖皮質(zhì)激素不合理處方統(tǒng)計(jì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱: 處方日期:201 年 月 統(tǒng)計(jì)人：序號(hào)問題代碼存在問題門診急診醫(yī)囑病例1不規(guī)范處方1-1處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的21-2醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的31-3藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審18、核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）41-4新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的51-5西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的61-6未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的71-7藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的81-8用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的91-9處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的101-10開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的111-11單張門急診處方超過五種藥品的121-12無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年19、病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的小計(jì)113用藥不適宜處方2-1適應(yīng)證不適宜的；142-2遴選藥品不適宜的；152-3藥品劑型或給藥途徑不適宜的；162-4用法、用量不適宜的；172-5聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌；182-6重復(fù)給藥；192-7醫(yī)師超權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素的；202-8其它用藥不適宜情況的。小計(jì)2總數(shù)/張點(diǎn)評(píng)總數(shù)/張不合理數(shù)/張不合理比例(%)六、附件：常用糖皮質(zhì)激素的作用強(qiáng)度、效價(jià)和等效劑量比類別藥物對(duì)糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝(比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時(shí)間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.20、00908-12可的松0.010.80.80.825.00308-12中效潑尼松0.050.84.03.55.006012-36潑尼松龍2.200.84.04.05.0020012-36甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012-36曲安西龍1.9005.05.04.0020012-36長(zhǎng)效地塞米松7.10020.0-30.030.00.75100-30036-54倍他米松5.40020.0-30.025.0-35.00.60100-30036-54注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計(jì)；等效劑量以氫化可的松為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)。商丘市第一人民醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)二零一二年三月六日