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1、游藝娛樂場(chǎng)所申請(qǐng)辦事流程及相關(guān)表格附錄1 辦事流程示意圖13附錄2娛樂場(chǎng)所行政指導(dǎo)申請(qǐng)表申請(qǐng)日期: 年 月 日 編號(hào)：擬籌建場(chǎng)所名稱籌建地址經(jīng)營(yíng)范圍（歌舞游藝）娛樂場(chǎng)所咨詢事項(xiàng) 法律法規(guī) 現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)是否 需要書面答復(fù)注：申請(qǐng)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)的應(yīng)當(dāng)提交申請(qǐng)人身份證明材料。 申請(qǐng)人意見根據(jù)娛樂場(chǎng)所管理?xiàng)l例及娛樂場(chǎng)所管理辦法相關(guān)規(guī)定，本人（單位）擬設(shè)立（歌舞游藝）娛樂場(chǎng)所，現(xiàn)申請(qǐng)行政指導(dǎo)。 申請(qǐng)人： 年 月 日聯(lián)系電話聯(lián)系地址附錄3娛樂場(chǎng)所設(shè)立行政指導(dǎo)意見書 年 月 日，依籌建人 申請(qǐng)，本部門對(duì)位于 的擬設(shè)立娛樂場(chǎng)所 進(jìn)行實(shí)地指導(dǎo)，提出如下意見：是否含有住宅是 否是否在博物館內(nèi)是 否是否在圖書館內(nèi)是 否是否在2、文物保護(hù)單位建筑內(nèi)是 否是否在居民住宅區(qū)是 否是否在中小學(xué)校周圍是 否是否在醫(yī)院周圍是 否是否在機(jī)關(guān)周圍是 否是否在車站、機(jī)場(chǎng)內(nèi)是 否是否在地下一層以下是 否是否與危險(xiǎn)化學(xué)品倉(cāng)庫(kù)毗鄰 是 否其它注：1行政指導(dǎo)不屬于行政許可受理程序；2以上行政指導(dǎo)意見根據(jù)指導(dǎo)當(dāng)日情況作為籌建人設(shè)立場(chǎng)所的參考，作出行政許可決定以申請(qǐng)人遞交的設(shè)立娛樂場(chǎng)所申請(qǐng)為準(zhǔn)。附：娛樂場(chǎng)所行政指導(dǎo)申請(qǐng)表行政指導(dǎo)人（簽字）： 單位（印章）： 年 月 日 附錄4游藝娛樂場(chǎng)所申請(qǐng)登記表（正面）申請(qǐng)事項(xiàng)設(shè)立延續(xù)補(bǔ)證送達(dá)方式自取掛號(hào)信快遞到付申請(qǐng)類型內(nèi)資 港澳合資合作獨(dú)資 臺(tái)灣合資合作臺(tái)灣獨(dú)資 外商獨(dú)資 中外合資合作基本情況申請(qǐng)人住 所注3、冊(cè)資本（萬元）類型使用面積（）游藝機(jī)數(shù)量場(chǎng)所電話/傳真游戲機(jī)數(shù)量法定代表人姓 名電 話移動(dòng)電話身份證件類型證件號(hào)碼戶籍所在地址主要負(fù)責(zé)人姓 名電 話移動(dòng)電話身份證件類型證件號(hào)碼戶籍所在地址資本構(gòu)成投資方名稱或姓名國(guó)家或地區(qū)出資額（萬元）出資比例 聯(lián)系人本人(單位)申請(qǐng)?jiān)O(shè)立游藝娛樂場(chǎng)所，遵守娛樂場(chǎng)所管理?xiàng)l例、娛樂場(chǎng)所管理辦法等相關(guān)規(guī)定，本人（單位）確保所提供的申報(bào)材料全部真實(shí)有效，并且對(duì)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請(qǐng)人（簽章）： 年 月 日移動(dòng)電話電話/傳真附錄5申請(qǐng)人提交的申請(qǐng)材料列表（背面）序號(hào)項(xiàng)目提交情況（提交的打“”）1游藝娛樂場(chǎng)所申請(qǐng)登記表2營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本3場(chǎng)所合法使用證明4投資人、法定4、代表人和主要負(fù)責(zé)人的身份證明5投資人、法定代表人和主要負(fù)責(zé)人無條例第四條、第五條、第五十二條規(guī)定情況的書面聲明6場(chǎng)所內(nèi)部結(jié)構(gòu)平面圖7公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前消防安全檢查合格證8環(huán)境保護(hù)行政部門出具的批準(zhǔn)文件9游戲游藝設(shè)備登記表10申請(qǐng)?jiān)O(shè)立中外合資合作經(jīng)營(yíng)的娛樂場(chǎng)所，還應(yīng)當(dāng)提交商務(wù)主管部門的批準(zhǔn)文件附錄6游戲游藝設(shè)備登記表序號(hào)游戲游藝設(shè)備名稱生產(chǎn)廠家信息備注12345678910111213141516合計(jì)（臺(tái)數(shù)）附錄7投資人、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人聲明姓 名： 身份證件號(hào)： 戶籍所在地（常住地）： 擔(dān) 任： 娛樂場(chǎng)所投資人娛樂場(chǎng)所法定代表人娛樂場(chǎng)所主要負(fù)責(zé)人鄭重聲明，本人符合娛樂場(chǎng)所管理5、條例關(guān)于開辦娛樂場(chǎng)所、參與娛樂場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)活動(dòng)以及在娛樂場(chǎng)所內(nèi)從業(yè)的相關(guān)規(guī)定，無娛樂場(chǎng)所管理?xiàng)l例第四條、第五條、第五十二條規(guī)定情形。本人對(duì)聲明內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。聲明人（簽字）： 年 月 日附錄8娛樂場(chǎng)所設(shè)立實(shí)地檢查表檢查日期： 年 月 日申請(qǐng)人設(shè)立地點(diǎn)經(jīng)營(yíng)范圍（歌舞 游藝）娛樂使用面積聯(lián)系人聯(lián)系電話現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄1. 該場(chǎng)所位于 2. 該場(chǎng)所所在建筑用途為 3. （是否）符合娛樂場(chǎng)所管理?xiàng)l例第七條及娛樂場(chǎng)所管理辦法第六條對(duì)娛樂場(chǎng)所設(shè)立地點(diǎn)要求4. （是否）達(dá)到所在地省級(jí)文化行政部門規(guī)定的娛樂場(chǎng)所設(shè)立最低面積標(biāo)準(zhǔn)5. （是否）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地理位置符合規(guī)定6. （是否）申請(qǐng)人提供的場(chǎng)所內(nèi)部結(jié)構(gòu)平面圖與實(shí)際情6、況相符7. （是否）游戲游藝分區(qū)經(jīng)營(yíng)8. （是否）游戲游藝設(shè)備與文化部公布的機(jī)型機(jī)種相符 檢 查 意 見檢查人： 年 月 日附錄9設(shè)立娛樂場(chǎng)所公示 本行政機(jī)關(guān)于 年 月 日受理 提出的設(shè)立（歌舞游藝）娛樂場(chǎng)所的行政許可申請(qǐng)?，F(xiàn)將有關(guān)情況公示如下，公示日期自 年 月 日至 年 月 日：申 請(qǐng) 人： 場(chǎng)所地址： 經(jīng)營(yíng)范圍： 法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、投資人情況類 別姓名性別戶籍或國(guó)籍備注法定代表人主要負(fù)責(zé)人投資人投資人投資人根據(jù)行政許可法、娛樂場(chǎng)所管理?xiàng)l例相關(guān)規(guī)定，行政許可申請(qǐng)人、利害關(guān)系人享有申請(qǐng)聽證的權(quán)力。有關(guān)人員可以于公示截止之日前向本機(jī)關(guān)提出聽證申請(qǐng)，本機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)在接到申請(qǐng)之日起20個(gè)工作日內(nèi)7、組織聽證。逾期未提出聽證申請(qǐng)的，視為放棄聽證權(quán)利，本機(jī)關(guān)依法作出行政許可決定。依法組織聽證所需時(shí)間不計(jì)算在行政許可期限內(nèi)。聯(lián)系電話： 傳真： 通訊地址： 郵編： 公示機(jī)關(guān)： 年 月 日附錄10聽證筆錄（正面）一、聽證時(shí)間：二、聽證地點(diǎn)：三、聽證主持人姓名： 單位： 四、聽證申請(qǐng)人姓名： 身份證件號(hào)碼：五、聽證出席人員表序號(hào)類 別姓 名身份證件號(hào)備注1行政審批機(jī)構(gòu)代表234設(shè)立場(chǎng)所申請(qǐng)人567利害關(guān)系人8910其他有關(guān)人員1112（背面）聽證記錄聽證事項(xiàng)發(fā)言人發(fā)言內(nèi)容簽字確認(rèn)附錄11娛樂場(chǎng)所變更申請(qǐng)登記表申請(qǐng)人娛樂經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)娛樂經(jīng)營(yíng)許可證發(fā)證日期娛樂經(jīng)營(yíng)許可證有效期申請(qǐng)事項(xiàng)變更后的信息變更名稱、注冊(cè)資本、住所變更法定代表人變更主要負(fù)責(zé)人變更投資人改建、擴(kuò)建營(yíng)業(yè)場(chǎng)所變更場(chǎng)地聲明本人（單位）根據(jù)娛樂場(chǎng)所管理?xiàng)l例及娛樂場(chǎng)所管理辦法相關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)對(duì)以上所選事項(xiàng)進(jìn)行變更。本人（單位）確保所提供的申報(bào)材料全部真實(shí)有效，并且對(duì)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請(qǐng)人（簽章）： 年 月 日聯(lián)系人聯(lián)系方式附錄12關(guān)于 申請(qǐng)?jiān)O(shè)立（增設(shè)）娛樂場(chǎng)所行政許可項(xiàng)目未召開聽證會(huì)的情況記錄 于 年 月 日（受理日期）向我局申請(qǐng)?jiān)O(shè)立（增設(shè)） 文化娛樂項(xiàng)目，經(jīng)10日（自 年 月 日至 年 月 日）公示，無利害關(guān)系人提出參加聽證會(huì)。因此不舉行聽證會(huì)。聽證程序完成。附：聽證公告及送達(dá)證明。經(jīng)辦人： 年 月 日