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1、企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)報(bào)告企業(yè)名稱： 年 月 日自評(píng)組姓 名培訓(xùn)證書(shū)編號(hào)簽 字組長(zhǎng)成員外聘評(píng)審專家或評(píng)審員企業(yè)名稱： 企業(yè)地址： 電話： 傳真： 郵編： 自評(píng)日期： 年 月 日 至 年 月 日自評(píng)目的：自評(píng)范圍：自評(píng)準(zhǔn)則：企業(yè)主要參加人員：企業(yè)的基本情況：文件自評(píng)綜述：法律法規(guī)符合性綜述：現(xiàn)場(chǎng)自評(píng)綜述（與評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的符合情況、有效性、安全責(zé)任制體系、安全文化、風(fēng)險(xiǎn)管理、安全生產(chǎn)條件、直接作業(yè)環(huán)節(jié)管理等）：自評(píng)發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題概述及糾正情況驗(yàn)證結(jié)論：自評(píng)結(jié)論：自評(píng)組長(zhǎng)（簽字）： 審批人（簽字）： 自評(píng)單位（蓋章） 年 月 日填表說(shuō)明：此表由申請(qǐng)企業(yè)填寫并打印； “培訓(xùn)證書(shū)編號(hào)”欄填寫企業(yè)自評(píng)員或外聘2、評(píng)審專家經(jīng)省安監(jiān)局指定的機(jī)構(gòu)培訓(xùn)，局政策法規(guī)處考核發(fā)放的安全標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)合格證書(shū)編號(hào)或評(píng)審員培訓(xùn)合格證書(shū)編號(hào)；此表一式二份，評(píng)審組織單位、申請(qǐng)企業(yè)各一份。企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)表企業(yè)名稱： 年 月 日一、企業(yè)信息單位名稱地 址性 質(zhì)國(guó)有 集體 民營(yíng) 私營(yíng) 合資 獨(dú)資 其它法人代表電 話郵 編聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機(jī)電子信箱是否倒班 是 否倒班人數(shù)及方式員工總數(shù)廠 休 日可否占用1本次申請(qǐng)的評(píng)審為： 一級(jí)企業(yè) 二級(jí)企業(yè) 三級(jí)企業(yè) 2如果是某集團(tuán)公司的成員，請(qǐng)注明該集團(tuán)公司的名稱全稱：3安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化牽頭部門：4計(jì)劃在什么時(shí)間評(píng)審?5企業(yè)的相關(guān)負(fù)責(zé)人（經(jīng)理/廠長(zhǎng)、主管廠級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、總工程師、安全3、生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化負(fù)責(zé)人）姓名職務(wù)姓名職務(wù)姓名職務(wù)6申請(qǐng)企業(yè)主要產(chǎn)品名稱、用途、數(shù)量：（可另附頁(yè)）名 稱用 途數(shù)量（Kg）屬 性7如有分支機(jī)構(gòu)或多個(gè)現(xiàn)場(chǎng)（包括臨時(shí)現(xiàn)場(chǎng)），請(qǐng)?zhí)顚懸韵聝?nèi)容名 稱地 址聯(lián)系人員工數(shù)電話/傳真主要業(yè)務(wù)活動(dòng)描述二、有關(guān)情況說(shuō)明1近五年（一級(jí)企業(yè)）或近三年（二級(jí)企業(yè)）或近一年（三級(jí)企業(yè)）發(fā)生生產(chǎn)安全事故的情況： 2可能造成較大安全、職業(yè)健康影響的活動(dòng)、產(chǎn)品和服務(wù)：3安全、職業(yè)健康主要業(yè)績(jī)：4有無(wú)特殊危險(xiǎn)區(qū)域或限制的情況：三、其他信息、文件資料1是否同意遵守評(píng)審要求，并能提供評(píng)審所必需的信息？是 否2. 在提交申請(qǐng)時(shí),請(qǐng)同時(shí)提交以下文件： 1）企業(yè)簡(jiǎn)介（企業(yè)性質(zhì)、地理位置和交通、生4、產(chǎn)能力和規(guī)模、從業(yè)人員、企業(yè)下屬單位情況等）；2）廠區(qū)平面示意圖；3）安全生產(chǎn)規(guī)章制度（電子文檔）；4）組織機(jī)構(gòu)圖；5）重大危險(xiǎn)源清單；6）關(guān)鍵裝置和重點(diǎn)部位清單；7）自評(píng)報(bào)告。企業(yè)自評(píng)得分：法定代表人簽名： （申請(qǐng)企業(yè)蓋章）日期： 年 月 日企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化考核評(píng)級(jí)審 批 表企業(yè)名稱申請(qǐng)考評(píng)等級(jí) 一級(jí)企業(yè) 二級(jí)企業(yè) 三級(jí)企業(yè) （單位蓋章） 年 月 日所在縣（市、區(qū)）安全監(jiān)管局意 見(jiàn) （單位蓋章） 年 月 日設(shè)區(qū)市安全監(jiān)管局意 見(jiàn) （單位蓋章） 年 月 日省安全監(jiān)管局意 見(jiàn) （單位蓋章） 年 月 日評(píng)審匯總表1 法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)（100分） （評(píng)審 80 分） 評(píng)審要素評(píng)審內(nèi)容扣除分實(shí)得分不符合5、項(xiàng)數(shù)備注1.1法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的識(shí)別和獲取(100分)1.加油站應(yīng)建立識(shí)別和獲取適用的安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及管理制度。2 機(jī)構(gòu)和職責(zé)（100分） （評(píng)審得分 80 分）評(píng)審要素評(píng)審內(nèi)容扣除分實(shí)得分不符合項(xiàng)數(shù)備注2.1 方針目標(biāo)(20分)1.加油站應(yīng)堅(jiān)持“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，組織制定文件化的安全生產(chǎn)方針和目標(biāo)。2.加油站應(yīng)與員工簽訂安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)，確定量化的年度安全工作目標(biāo)，并予以考核。2.2 負(fù)責(zé)人(20分)1.加油站主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人,應(yīng)全面負(fù)責(zé)安全管理工作。2.加油站主要負(fù)責(zé)人應(yīng)組織實(shí)施安全標(biāo)準(zhǔn)化。2.3 職責(zé)(30分)1.加油站應(yīng)制定主要6、負(fù)責(zé)人、從業(yè)人員的安全職責(zé)。2.應(yīng)建立安全責(zé)任考核機(jī)制，對(duì)從業(yè)人員安全職責(zé)的履行情況和安全生產(chǎn)責(zé)任制的實(shí)現(xiàn)情況進(jìn)行定期考核。2.4 組織機(jī)構(gòu)(20分)加油站應(yīng)設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu),配備安全生產(chǎn)管理人員。2.5 安全生產(chǎn)投入(10分)1.應(yīng)依據(jù)有關(guān)安全生產(chǎn)費(fèi)用提取規(guī)定，提取安全生產(chǎn)費(fèi)用，專項(xiàng)用于安全生產(chǎn)，并建立臺(tái)帳。2.應(yīng)依法為從業(yè)人員繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。3風(fēng)險(xiǎn)管理（100分） （評(píng)審得分 80 分）評(píng)審要素評(píng)審內(nèi)容扣除分實(shí)得分不符合項(xiàng)數(shù)備注3.1 范圍與評(píng)價(jià)方法(35分)1.加油站應(yīng)明確風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的范圍。3.2風(fēng)險(xiǎn)控制(35分）1.加油站應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及經(jīng)營(yíng)運(yùn)行情況等，確定不可接受的風(fēng)險(xiǎn)，制定并落實(shí)7、控制措施。3.3隱患排查與治理(30分）1.加油站應(yīng)對(duì)隱患項(xiàng)目,下達(dá)隱患治理通知，限期治理，做到定治理措施、定負(fù)責(zé)人、定資金來(lái)源、定治理期限。應(yīng)建立隱患治理臺(tái)帳。4 管理制度（100） （評(píng)審得分 77.78 分）評(píng)審要素評(píng)審內(nèi)容扣除分實(shí)得分不符合項(xiàng)數(shù)備注4.1安全生產(chǎn)規(guī)章制度(40分)1.加油站應(yīng)制定健全的安全生產(chǎn)規(guī)章制度。4.2操作規(guī)程(40分)1.加油站應(yīng)根據(jù)工藝、技術(shù)、設(shè)備設(shè)施特點(diǎn)，編制操作規(guī)程,并發(fā)放到相關(guān)崗位。2.加油站應(yīng)在新工藝、新技術(shù)、新裝置投用前，組織編制新的操作規(guī)程。4.3修訂(20分)1.加油站應(yīng)明確評(píng)審、修訂安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程的時(shí)機(jī)和頻次。5培訓(xùn)教育（100分）8、 （評(píng)審得分 74.44 分）評(píng)審要素評(píng)審內(nèi)容扣除分實(shí)得分不符合項(xiàng)數(shù)備注5.1培訓(xùn)教育管理(20分)1.加油站應(yīng)制定適宜的安全培訓(xùn)教育目標(biāo)和要求。2.應(yīng)建立從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育檔案。5.2管理人員培訓(xùn)(30分)1.加油站主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)接受專門的安全培訓(xùn)教育。5.3從業(yè)人員培訓(xùn)教育 (30分)1.加油站應(yīng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，并經(jīng)考核合格后方可上崗。2.特種作業(yè)人員應(yīng)按有關(guān)規(guī)定參加安全培訓(xùn)教育，取得特種作業(yè)操作證，方可上崗作業(yè)，并定期復(fù)審。5.4日常安全教育(20分)1.應(yīng)按照月度安全活動(dòng)計(jì)劃開(kāi)展安全活動(dòng)。6生產(chǎn)設(shè)施及工藝安全（100分） （評(píng)審得分 100 分）評(píng)審要素評(píng)9、審內(nèi)容扣除分實(shí)得分不符合項(xiàng)數(shù)備注6.1安全設(shè)施“三同時(shí)”情況1.加油站應(yīng)確保建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施與建設(shè)項(xiàng)目的主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用。6.2生產(chǎn)設(shè)施建設(shè)（50分）1、加油站應(yīng)嚴(yán)格按照加油加氣站設(shè)計(jì)與施工規(guī)范（GB-50156）規(guī)定進(jìn)行設(shè)計(jì)與施工。7 作業(yè)安全（100分） （評(píng)審得分 73 分）評(píng)審要素評(píng)審內(nèi)容扣除分實(shí)得分不符合項(xiàng)數(shù)備注7.1作業(yè)許可（20分）1.應(yīng)對(duì)下列危險(xiǎn)性作業(yè)活動(dòng)實(shí)施作業(yè)許可管理，嚴(yán)格履行審批手續(xù)，各種作業(yè)許可證中應(yīng)有危險(xiǎn)、有害因素識(shí)別和安全措施內(nèi)容：（1）動(dòng)火作業(yè)；（2）進(jìn)入受限空間作業(yè)；（3）破土作業(yè)；（4）臨時(shí)用電作業(yè)；（5）高處作業(yè)；（6）斷路作業(yè)10、；（7）吊裝作業(yè)；（8）抽堵盲板作業(yè)；（9）其他危險(xiǎn)性作業(yè)。7.2警示標(biāo)志（15分）1.應(yīng)按照GB16179規(guī)定，在易燃、易爆、有毒有害等危險(xiǎn)場(chǎng)所的醒目位置設(shè)置符合GB2894規(guī)定的安全標(biāo)志。7.3作業(yè)環(huán)節(jié)（40分）1.應(yīng)在危險(xiǎn)性作業(yè)活動(dòng)前進(jìn)行危險(xiǎn)、有害因素識(shí)別，制定控制措施。2.在進(jìn)行危險(xiǎn)性作業(yè)時(shí)應(yīng)持相應(yīng)許可證進(jìn)行作業(yè)。7.4承包商（25分）1.應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行承包商管理制度，并應(yīng)與選用的承包商簽訂安全協(xié)議書(shū)。8 危險(xiǎn)化學(xué)品管理（100分） （評(píng)審得分75 分）評(píng)審要素評(píng)審內(nèi)容扣除分實(shí)得分不符合項(xiàng)數(shù)備注8.1危險(xiǎn)化學(xué)品檔案（100分）1.建立危險(xiǎn)化學(xué)品檔案。9事故與應(yīng)急（100） （評(píng)審得分 7311、.33 分）評(píng)審要素評(píng)審內(nèi)容扣除分實(shí)得分不符合項(xiàng)數(shù)備注9.1應(yīng)急指揮與救援系統(tǒng)（10分）1.加油站應(yīng)建立應(yīng)急救援隊(duì)伍，明確應(yīng)急救援隊(duì)伍職責(zé)。9.2應(yīng)急救援設(shè)施（15分）1.應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定，配備足夠的應(yīng)急救援器材，并保持完好。2.應(yīng)建立應(yīng)急通訊網(wǎng)絡(luò)。9.3應(yīng)急救援預(yù)案與演練（25分）1.宜按照AQ/T 9002，制定相應(yīng)的事故應(yīng)急救援預(yù)案。2.應(yīng)組織從業(yè)人員進(jìn)行應(yīng)急救援預(yù)案的培訓(xùn)，定期演練。3.加油站應(yīng)將應(yīng)急救援預(yù)案報(bào)當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門和有關(guān)部門備案。9.4搶險(xiǎn)與救護(hù)（20分）1.加油站發(fā)生生產(chǎn)安全事故后，應(yīng)迅速啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，加油站負(fù)責(zé)人直接指揮，積極組織搶救，并做好現(xiàn)場(chǎng)搶救和警戒工12、作，保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)。2.加油站發(fā)生有害物大量外泄事故或火災(zāi)爆炸事故應(yīng)設(shè)警戒線。3.搶救人員應(yīng)佩戴好相應(yīng)的防護(hù)器具，對(duì)傷亡人員及時(shí)進(jìn)行搶救處理。9.5事故報(bào)告（15分）1.加站應(yīng)明確事故報(bào)告程序。2.加油站負(fù)責(zé)人接到事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向有關(guān)部門報(bào)告。9.6事故調(diào)查（15分）1.加油站發(fā)生生產(chǎn)安全事故后，應(yīng)積極配合各級(jí)人民政府組織的事故調(diào)查。2.加油站應(yīng)落實(shí)事故整改和預(yù)防措施。3.加油站應(yīng)建立事故檔案和事故管理臺(tái)賬。/10檢查與自評(píng)（100分） （評(píng)審得分 82 分）評(píng)審要素評(píng)審內(nèi)容扣除分實(shí)得分不符合項(xiàng)數(shù)備注10.1安全檢查（25分）1.加油站應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行安全檢查管理制度，定期或不定期進(jìn)行安全13、檢查，保證安全標(biāo)準(zhǔn)化有效實(shí)施。2.各種安全檢查均應(yīng)編制安全檢查表。10.2安全檢查形式與內(nèi)容（25分）1.加油站應(yīng)建立安全檢查計(jì)劃，建立安全檢查臺(tái)賬，并與責(zé)任制掛鉤。2.加油站綜合性安全檢查每月不少于1次。10.3整改（20分）1.應(yīng)對(duì)安全檢查所查出的問(wèn)題進(jìn)行原因分析，制定整改措施，落實(shí)整改時(shí)間、責(zé)任人，并對(duì)整改情況進(jìn)行驗(yàn)證，保存相應(yīng)記錄。10.4自評(píng)（30分）1.加油站應(yīng)每年至少1次對(duì)安全標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)行進(jìn)行自評(píng)，提出進(jìn)一步完善安全標(biāo)準(zhǔn)化的計(jì)劃和措施。11本地區(qū)的要求（100分） （評(píng)審得分 100 分）評(píng)審要素評(píng)審內(nèi)容扣除分實(shí)得分不符合項(xiàng)數(shù)備注11.1證照文書(shū)1.取得工商部門核發(fā)企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照2.14、危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證3加油站產(chǎn)權(quán)或租賃證明文件評(píng)審得分計(jì)算：評(píng)審因素標(biāo)準(zhǔn)分權(quán)重系數(shù)得 分法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)0.05機(jī)構(gòu)和職責(zé)0.10風(fēng)險(xiǎn)管理0.05管理制度0.10培訓(xùn)教育0.05生產(chǎn)設(shè)施及工藝安全0.25作業(yè)安全0.10危險(xiǎn)化學(xué)品管理0.05事故與應(yīng)急0.10檢查與自評(píng)0.05本地區(qū)要求0.10合計(jì)得分5、申請(qǐng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化企業(yè)應(yīng)提交以下材料：（1）企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)報(bào)告（見(jiàn)附件5）。（2）企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)表（見(jiàn)附件6）。（3）企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考核評(píng)級(jí)審批表（見(jiàn)附件7）。（4）企業(yè)簡(jiǎn)介（企業(yè)性質(zhì)、地理位置和交通、生產(chǎn)能力和規(guī)模、從業(yè)人員、企業(yè)下屬單位情況等）。（5）廠區(qū)平面示意圖。（6）安全生產(chǎn)規(guī)章制度（電子文檔）。（7）組織機(jī)構(gòu)圖。（8）重大危險(xiǎn)源清單。（9）關(guān)鍵裝置和重點(diǎn)部位清單。