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1、云夢縣中醫院“三基三嚴”培訓制度及考核措施為不斷提高我院醫務人員業務技術水平、不斷提升我院基礎醫療質量，規范醫療操作程序，根據醫院業務發展和上級衛生行政部門的要求，對醫務人員進行“基礎理論、基本知識、基本技能”的訓練與考核，把“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”落實到各項工作中，特制定本培訓與考核制度。一、培訓及考核目的1、 提高臨床醫（技）師的基本理論及基礎知識2、 規范臨床醫（技）師的基本操作流程3、 強化臨床醫（技）師的基本操作技能二、培訓和考核對象􀆀各科室（病房）要結合科室實際情況，對每位年輕的醫務工作者（歲以下）進行“三基三嚴”臨床技能訓練，包括注冊在醫院的執業醫師和執2、業助理醫師，包括住院醫師、主治醫師、副主任醫師和晉升主任醫師職稱三年內的主任醫師􀅾、輔助科室的醫技人員等，并組織全體醫務人員每月一次業務學習。 三、培訓形式􀆀1、以科室集中學習和醫院集中輔導相結合的方式。2、各科室成立以科主任、護士長為主體的“三基三嚴”訓練管理小組。科室應根據專業特點，明確本專業“三基”訓練內容，特別是針對本專業的薄弱環節和人員構成情況，年初制定適合本專業的年度實施計劃，由科室組織實施。年末由醫務科、護理部進行基礎理論、基本知識考試及技能考核。 3、醫院每月兩次組織全院醫務人員進行“三基”知識學習，及操作培訓，學習情況及考勤進行登記。4、每3、年進行2次全院“三基”理論考試，由醫務部負責實施。 5、定期進行抗菌藥物、合理用藥理論知識培訓，每年進行2次全院抗菌藥物合理應用知識考試，由醫務部院內感染監控辦公室負責。 6、定期對新入院工作的醫、技人員及進修生及時進行崗前教育培訓，包括合理用血、病歷書寫、處方書寫、醫療法律、法規教育、抗菌藥物合理應用、院內感染等知識進行講座。 7、隨機抽查全院各級醫師及醫技人員進行醫療工作主要規章制度、執業醫師法等相關法律、法規口試，每年進行2次進行筆試。 8、對新入院工作醫、技人員及時進行心肺復蘇培訓。 9、定期對全院各科室年青醫師每階段技能操作進行考核；對申請開展有創操作的醫師進行培訓并登記。 10、定4、期對輪轉出急診醫師及急診科醫師進行急救知識及急救技能的培訓。四、培訓內容􀆀（各級、各專業）1、臨床基本技能􀆀病歷書寫與全身體格檢查、無菌操作技術、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、氣管插管術、機械通氣、心肺復蘇、心電圖檢查、醫學影像學閱讀、超聲診斷學、臨床核醫學等。2、臨床基本理論和基礎知識、各專業的臨床診療常規、抗生素及藥物的合理使用規范、合理用血指征、檢驗相關基礎知識等。3、衛生相關法律法規。4、醫院規章制度􀆀5、醫技人員的專業知識和技能培訓以本專業為主。五、考核內容􀆀臨床住院醫師􀆀1、相關衛生法律、法規5、規章制度2、臨床基本知識3、臨床基本技能􀅽病歷書寫及全身體格檢查、無菌操作技術、臨床常用操作技術、徒手心肺復蘇、心電圖、醫學影像、抗菌素及藥物的合理應用是每年必考項目􀅿其余項目每個考核周期抽考2 項􀅾臨床主治醫師􀆀1、相關衛生法律、法規、規章制度2、臨床診療常規和各專業知識、診療指南3、臨床基本技能􀅽病歷書寫及全身體格檢查、心肺復蘇、臨床常用操作技術、心電圖、影像讀片、抗菌素及藥物的合理應用是每年必考項目，􀅿其余項目每個考核周期抽考2 項􀅾臨床副主任及晉升三年之內主任6、醫師􀅾􀆀1、相關衛生法律、法規、規章制度2、臨床診療常規和各專業知識、診療指南3、徒手心肺復蘇技能輔助科室的醫技人員􀆀1、 本專業的專業知識和技能2、 徒手心肺復蘇技能八、考核結果認定􀆀1. 臨床醫師專業知識和技能考核以滿分100 分計分中醫科、康復科、口腔科的醫師考核達65 分以上，其余學科的醫師考核達75 分以上則視為考核合格。2. 輔助科室的醫師專業知識和技能考核、徒手心肺復蘇技能考核均達75 分以上、技師達65 分以上則視為業務考核合格􀅿有一項不合格者則視為業務考核不合格􀆁3. 7、考核不合格者在考核周期內給予一次補考機會􀅿補考合格者則視為本考核周期業務考核合格􀅿補考仍不合格者則視作本考核周期內業務考核不合格。5. 無正當理由擅自不參加考核者􀅿則視作本考核周期業務考核不合格。6. 臨床各級醫師和輔助科室醫技人員在專業知識和技能考核中，連續三年專項考核均達90 分以上者，該專項則可免試兩年。7. “三基”考核結果直接與醫師定期考核中年度考核、職稱晉升和崗位聘用等掛鉤。九、考核管理􀆀1、由醫務處組織成立院內業務考核專家小組并組建題庫負責對臨床醫師進行業務水平測試。2、每項考核工作結束后由醫務處通過院周會形8、式對考核結果進行公示。3、醫務處負責將考核結果如實錄入醫師個人醫療檔案作為職稱晉升、崗位聘用的依據。4、醫院把“三基三嚴”訓練工作納入基礎醫療質量管理，與科室質控掛鉤；對“三基”訓練工作做得好的給予表彰，對成效突出的科室和個人給予獎勵；對不重視“三基”訓練工作，教育培訓管理混亂，缺乏規范的原始記錄，“三基”考試考核不合格者，給予通報批評、限期整改，根據情節輕重，扣罰科室質控分及個人績效工資。 附“三基三嚴”培訓相關知識一、 輸血知識（一） 申請輸血前填寫臨床輸血申請單應由誰負責簽字核準？由主治醫師核準簽字（二） 決定輸血治療前應該注意什么事項？1經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反9、應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。2.對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。3.輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。（三） 如出現異常情況如何及時處理?1 減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。2 立即通知值班工程師和輸血科（血庫）值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。（四）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應10、，如何辦？應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：1 核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。2 核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、RH(D)血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）。3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。4 立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作11、進一步鑒定。5 如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；6 盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白。7 必要時，溶血反應發生后5-7小時測血清膽紅素含量。（五）輸血的指征如何掌握：A 濃縮紅細胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本政常或低血容量已被糾正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應用。1 血紅蛋白70g/L,應考慮輸。2 血紅蛋白在70100g/L之間，根據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。B血小板用于患者血小板數量減少或功能異常伴有出血傾向或表現。1 血小板計數100109/L，可以不輸。2 血小板計數50109/L，應考慮輸。3 血小板計數12、在50100109/L之間，應根據是否有自發性出血或傷口滲血決定。4 如術中出現不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。C新鮮冰凍血漿（FFP）用于凝血因子缺乏的患者。1 PT或APTT正常1.5倍，創面彌漫性滲血。2 患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）。3 病史或臨床過程表現有先天性或獲得性凝血功能障礙。4 緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg）。D全血用于急性大量血液丟失可能出現低血容量休克的患者，或患者存在持續活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%。二、 心肺復蘇部分：（一） 判斷心跳驟停的步驟如何：1、確13、認環境安全2、輕搖患者肩部,高喊“喂,你怎么啦?”3、無意識+大動脈搏動消失（如股動脈、頸動脈）診斷為心臟驟停（二） 如何檢查有無呼吸 ：開放氣道后，先將耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺有無氣息，再觀察胸部有無起伏動作，最后仔細聽有無氣流呼出的聲音。若無上述體征可確定無呼吸，判斷及評價時間不得超過10秒鐘。（三）如何暢通呼吸道？如頭后仰、下頜上提。（四）急救人工呼吸時應達到什么樣的標準？每次吹氣必須使患者的肺膨脹充分。（五）口對口人工呼吸如何做？在患者氣道通暢和口部張開情況下進行：按于前額的一手的拇指和食指捏閉患者鼻孔術者深吸一口氣后，張開嘴包住患者的口用力向患者口內吹氣，要求吹氣時快而深，直至患14、者胸部上抬吹氣完畢后，放松捏鼻的手，再做下一次人工呼吸每次吹氣量為700-1000ml，吹氣時暫停胸部按壓按壓吹氣比為15：2（六）胸外按壓的方法：掌根置于按壓部位(2分)，兩手手指抬起(2分)。肘部繃直(2分)，以髖關節為支點(2分)，以肩臂力量垂直向下按壓（1分）;放松時掌根部不離開胸骨定位點（2分）（七）判斷按壓是否有效的指征：呼吸改善或出現自主呼吸(1分)；神志昏迷變淺(1分)；擴大的瞳孔再度縮小(1分)；面色轉紅潤(1分)；可捫及大動脈搏動即為胸外按壓有效(1分)（八）除顫如何做：開啟除顫器，在電極板上涂以導電膏（1分）（1） 選擇心電監護，看心電是否一條直線或室顫（2分）（2） 選15、擇非同步除顫鍵;（2分）（3） 選擇能量，第一次除顫用200J，第二次300J，第三次360J（2分）（4） 按充電鍵充電（1分）（5） 正確安放電極于胸部（心尖部、右鎖骨下）（2分）（6） 確定無周圍人員直接或間接和患者接觸（1分）（7） 同時按壓兩個放電按鈕進行電擊（1分）（8）使用完畢，將旋鈕選至“0”位置關閉電源或繼續監護（1分）三、 氣管插管部分：（一）適應證有哪些？各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復蘇以及氣管內麻醉者；加壓給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復蘇術中及搶救新生兒窒息等。明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者（二）用品有哪些？麻醉喉鏡、氣管導管、氣16、管導管銜接管、牙墊、導管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。（三）方法有哪些？1患者仰臥，頭墊高locm，后仰。術者右手拇、示、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見膳垂(懸雍垂)。2沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會厭而顯露聲門。3有手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔地插過聲門而進入氣管內。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導管在氣管內，且位置適當后，妥善固定導管與17、牙墊。4氣管導管套囊注入適量空氣(35m1)，使導管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。（四）注意點有哪些？1插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。2氣管插管時患者應呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應靈敏，應行咽喉部表面麻醉，然后插管。3喉鏡的著力點應始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結部位，可能有助于聲門顯露，或利用導管管芯將導管彎成“L”形，用導管前端挑起會厭，施行盲探插管。必要時，可施行經鼻腔插管、逆行導管引導插管或纖維支氣管鏡引導插管。4插管動作要輕柔，操作迅速18、準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。5插管后吸痰時，必須嚴格無菌操作，吸痰持續時間一次不應超過30s，必要時于吸氧后再吸引。經導管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內分泌物稠厚結癡，影響呼吸道通暢。6目前所用套囊多為高容低壓，導管留置時間一般不宜超過72h，72h后病情不見改善，可考慮氣管切開術。導管留置期間每23h放氣1次。四、 呼吸機使用（一）呼吸機的指征n 1由于呼吸停止或通氣不足所致的急性決氧和二氧化碳氣體交換障礙。n 2肺內巨大分流所造成的嚴重低氧血癥，外來供氧無法達到足夠的吸入氧濃度。3在重大外科手術后，（如心、胸或上腹部手術）為預防術后呼吸功能紊亂，需進行預防性短暫19、呼吸機支持。n 4某些情況下，可暫時人為過度通氣，以降低顱內壓，或在嚴重代謝性酸中毒時增加呼吸代償。n 5在某些神經，肌肉疾病中，由于肺活量受限，無法產生有效自發呼吸，可應用機械呼吸，增加通氣，以避免肺不張和分泌物滯留。（二）呼吸機治療的相對禁忌證n 1大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。n 2伴肺大泡的呼吸衰竭。n 3張力性氣胸。n 4心肌梗塞繼發的呼吸衰竭。n 5.重癥肺結核 （三）每分鐘通氣量是什么概念：n通常是潮氣量和呼吸頻率的乘積所決定。n通常潮氣量在10-12毫升/公斤，頻率12-16次/分（四）控制呼吸（C）適合什么情況下使用？n適用于呼吸完全停止或呼吸極微的患者。（五）何為輔20、助呼吸？何時采用？呼吸頻率由病人控制，吸氣由病人吸氣動作所產生的氣道內負壓所觸發，但輸入氣量則由機器的預定值提供，采用壓力或流量觸發形式，適用于有自主呼吸，但通氣不足。（五）何為控制輔助呼吸（A/C）？何時使用？同時具有上兩種模式功能。如病人自主呼吸能產生足夠負壓則可產生吸氣觸發，反之，則由機器預定頻率送氣，當病員呼吸增強，由控制呼吸過度到輔助呼吸時，可采用此種方式 （六）機械呼吸的并發癥1.氣管插管、套管有關的并發癥：n 氣管導管阻塞，導管脫出，喉損傷，氣管粘膜損傷，皮下氣腫。n 2.機械通氣治療引致的并發癥：n 通氣不足,通氣過度，低血壓，氣壓傷，其它臟器的損害；腎、肝、腸道。3.氧中毒；21、4.呼吸道感染現場心肺復蘇術 （一）適應證 各種原因所造成的循環驟停（包括心臟驟停、心室顫動及心搏極弱）或呼吸驟停（腦疝、腦干損傷引起）。 （二）禁忌證 1.胸壁開放性損傷。 2.肋骨骨折。 3.胸廓畸形或心臟壓塞。 4.凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉者，可不必進行復蘇術。如晚期癌癥等。 （三）操作方法 心肺復蘇（CPR）是一個連貫、系統的急救技術，各個環節應緊密結合不間斷地進行。現場心肺復蘇術的步驟如下:1.判斷環境是否安全。2.證實 迅速用各種方法檢查病人，快速判斷有無損傷，是否有反應。確定病人意識喪失后應立即進行搶救。3.體位 仰臥在堅固的平（地）面上。如果患者面朝下時，應22、把患者整體翻轉，即頭、肩、軀干同時轉動，避免軀干扭曲，頭、頸部應與軀干始終保持在同一個軸面上。將雙上肢放置身體兩側。 4.暢通呼吸道 清除患者口中的異物和嘔吐物，有假牙托者應取出。采用仰頭舉頦法及托頜法使呼吸道暢通。操作方法是仰額托頜法: 一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰，另一只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦，使牙關緊閉，下頦向上抬動。托頜法：把手放置患者頭部兩側，肘部支撐在患者躺的平面上，握緊下頜角，用力向上托下頜，如患者緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開。 5.人工呼吸 一般可采用口對口呼吸、口對鼻呼吸、口對口鼻呼吸（嬰幼兒）。方法:在保持呼吸道通暢的位置下進行;用按于前23、額之手的拇指和示指，捏住病人的鼻翼下端;術者深吸一口氣后，張開口貼緊病人的嘴，把病人的口部完全包住;緩慢吹氣，每次吹氣應持續2秒鐘以上，確保呼吸時胸廓起伏;一次吹氣完畢后，立即與病人口部脫離，輕輕抬起頭部，面向病人胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸。同時使病人的口張開，捏鼻的手也應放松，以便病人從鼻孔通氣，觀察病人胸廓向下恢復，并有氣流從病人口內排出;吹氣頻率:1012次/分，但應與心臟按壓成15：2比例。吹氣時應停止胸外按壓;吹氣量:一般正常人的潮氣量10ml/kg，約700- 1000ml。6.胸外心臟按壓 在人工呼吸的同時，進行人工心臟按壓。（1）按壓部位胸骨下1/2處（2）按壓方24、法 近側放示、中指在胸廓下緣，沿肋弓向中間滑移，摸到胸骨下切跡后，搶救者一手的掌根部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重疊，使手指脫離胸壁;搶救者肘關節固定，雙臂垂直，雙肩在雙手正上方，髖關節為支點，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下陷45cm（513歲3cm，嬰幼兒2cm）;按壓應平穩、有規律地進行，不能間斷;下壓與向上放松時間相等。按壓至最低點處，應有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓;放松時定位的手掌根部不要離開胸骨定位點，但應盡量放松，務使胸骨不受任何壓力;按壓頻率: 100次/分。小兒90100次/分。不論單人還是雙人搶救，按壓與呼吸比均為1525、：2，但氣管插管成功者仍可用5：1。（3）按壓有效的主要指標：按壓時能捫及大動脈搏動，收縮壓8.0kPa（60mmHg）；患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉紅;擴大的瞳孔再度縮小;出現自主呼吸；神志逐漸恢復，可有眼球活動，睫毛反射與對光反射出現，甚至手腳抽動，肌張力增加。（4）在胸外按壓的同時要進行人工呼吸，更不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中斷心肺復蘇，按壓停歇時間一般不要超過10秒，以免干擾復蘇成功。7.重新評價：行4個按壓/通氣周期后，再檢查循環體征，如仍無循環體征，繼續行心肺復蘇術。（四）注意事項1.四早生存鏈（早啟動急救系統，早CPR，早除顫，早高級生命支持）2.在CPR進行1分鐘，26、重新評價時，盡早判斷有無除顫指征，明白“四早”的關鍵環節是造除顫3.盡早開通靜脈通道（近心靜脈），使用復蘇藥物。氣管插管術（一） 適應證1.全身麻醉。2.心跳驟停。 3.呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機械通氣者。 （二）禁忌證 1.喉水腫、氣道急性炎癥及咽喉部膿腫。 2.胸主動脈瘤壓迫氣管、嚴重出血素質者，應百倍謹慎。 （三）準備工作 器具準備:麻醉喉鏡、帶充氣套囊的氣管導管、銜接管、導管管芯、牙墊、噴霧器、吸引裝置、供給正壓通氣的麻醉機或呼吸器及氧氣。 （四）操作方法 1.明視經口氣管內插管法 患者仰臥，用軟枕使病人頭位墊高約10cm，使經口、經咽、經喉三軸線接近重疊。 2.術者位于患者頭27、端 （不宜于在床頭操作者，可位于患者頭部旁側），用右手推病人前額，使頭部在寰枕關節處極度后伸。如未張口，應用右手推下頜并用示指撥開下唇，避免喉鏡置入時下唇被卷入擠傷。 3.置入喉鏡 左手持麻醉喉鏡自病人右側口角置入，將舌體擋向左側，再把鏡片移至正中，見到腭垂。沿舌背弧度將鏡片再稍向前置入咽部，即可見到會厭。 4.如用直喉鏡片，將其置于會厭的喉面挑起會厭，以顯露聲門;如用彎喉鏡片，只需將其遠端伸入舌根與會厭咽面間的會厭谷，再上提喉鏡，使會厭向上翹起，緊貼鏡片而顯露聲門。 5.以1%丁卡因或2%利多卡因噴霧喉頭表面。 6.右手以握筆狀持導管從右側弧形斜插口中，將導管前端對準聲門后，輕柔地插入氣管內28、，拔出導管管芯。 7.壓迫胸壁，查得導管口有出氣氣流，即可置牙墊于磨牙間，退出喉鏡，用膠布將氣管導管和牙墊妥善固定。 8.導管接麻醉機或呼吸器，套囊內充氣，同時聽兩側呼吸音，再次確認導管插入氣管內。胸膜腔穿刺術（一）適應證 常用于查明胸腔積液性質、抽液減壓或通過穿刺給藥等。（二）操作方法 1.患者面向椅背騎跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下頦置于前臂上。不能起床者可取45仰臥位，患側上肢上舉抱于枕部。 2.穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位，通常取肩胛線或腋后線第78肋間，腋中線第67肋間或腋前線第5肋間隙為穿刺點。中、小量積液或包裹性積液可結合X線胸透或B超檢查定位。穿刺點可用蘸龍膽紫的棉簽在29、皮膚上作標記。 3.常規皮膚消毒，術者戴無菌手套，鋪蓋消毒洞巾。 4.用2%利多卡因沿下一肋骨上緣的穿刺點進行浸潤麻醉，直至胸膜壁層。 5.術者用血管鉗夾閉穿刺針后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉到與胸腔關閉處，再將穿刺針在麻醉處徐徐刺入，當針鋒阻力突然消失時，表明已進入胸膜腔，接上50ml注射器轉動三通活栓使其與胸腔相通或令助手放開止血鉗，并用止血鉗沿皮膚固定穿刺針，以防止穿刺針位置移動。進行注射器抽液，抽滿后助手再次用止血鉗夾閉橡皮管，而后取下注射器，將胸水注入量杯中計量。 6.抽液畢，用止血鉗夾閉橡皮管，拔出穿刺針，穿刺部位覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫30、片刻，用膠布固定。 （三）注意事項 1.嚴格無菌操作，避免胸膜腔感染。 2.進針不可太深，避免肺損傷，引起液氣胸。 3.抽液過程中要防止空氣進入胸膜腔，始終保持胸膜腔負壓。 4.抽液過程中密切觀察患者反應，如出現持續性咳嗽、氣短、咯泡沫痰等現象，或有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或胸痛、昏厥等胸膜反應時，應立即停止抽液，并進行急救術。 5.一次抽液不可過多，診斷性抽液50100ml即可，立即送檢胸腔積液常規、生化、細菌培養、藥敏試驗及脫落細胞檢查。治療性抽液首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml，如為膿胸，每次應盡量抽凈，若膿液粘稠可用無菌生理鹽水稀釋后再行抽液。 6.避免在31、第9肋間以下穿刺，以免刺破膈肌損傷腹腔臟器。腹膜腔穿刺術 （一）適應證 1.常用于檢查腹腔積液的性質，協助確定病因或腹腔給藥。 2.穿刺放液，減輕因大量腹水引起呼吸困難或腹脹癥狀。 （二）操作方法 1.患者通常取半臥位或仰臥位，少量腹水可取向患側側臥位，并囑患者排尿。 2.穿刺點選擇 通常選左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點，此處不易損傷腹壁動脈;少量腹水病人取側臥位，取臍水平線與腋前線交點，此常用于診斷性穿刺;包裹性分隔積液，需在B超指導下定位穿刺。 3.自穿刺點自內向外常規消毒，戴無菌手套，鋪消毒洞巾，以2%利多卡因自皮膚逐層向下浸潤麻醉直到腹膜壁層。 4.術者以左手示指與拇指固定穿刺32、部位皮膚，作診斷性穿刺時，右手持帶有適當針頭的20ml或50ml消毒注射器，針頭經麻醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當針頭阻力突然消失時，表示針尖已進入腹膜腔，即可抽取腹水20100ml送驗。當大量腹水作治療性放液時，通常用針座接有橡皮管的8號或9號針頭，在麻醉處刺入皮膚，在皮下組織橫行0.51.0cm，再垂直刺入腹膜腔，用膠布固定針頭，腹水即沿橡皮管進入容器中記量。橡皮管上可用輸液夾調整腹水流出速度。 5.放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數分鐘，再用膠布固定。大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部，防止腹壓驟降，內臟血管擴張引起血壓下降或休克。 （三）注意事項 1.腹腔33、穿刺前須排空膀胱，以防穿刺時損傷充盈膀胱。 2.放液不宜過快過多，一次放液通常不超過4000ml。 3.若腹水流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。 4.術后囑患者仰臥，使穿刺孔位于上方，可防止腹水滲漏。若大量腹水，腹腔壓力太高，術后有腹水漏出，可用消毒火棉膠粘貼穿刺孔，并用蝶形膠布拉緊，再用多頭腹帶包裹腹部。 5.放液前后均應測量腹圍、脈搏、血壓，觀察病情變化。 6.作診斷性穿刺時，應立即送驗腹水常規、生化、細菌培養和脫落細胞檢查。 （四）禁忌證 1.肝性腦病先兆 放腹水可加速肝性腦病發作。 2.結核性腹膜炎有粘連性包塊者。 3.非腹水患者，包括巨大卵巢囊腫，包蟲病性囊性包塊。腰椎穿刺術34、 （一）適應證 1.中樞神經系統炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷 包括化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等。 2.腦血管意外的診斷與鑒別診斷 包括腦溢血、腦梗死、蛛網膜下腔出血等。 3.腫瘤性疾病的診斷與治療 用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內注射化療藥物治療腦膜白血病。 （二）操作方法 1.患者側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形。或由助手立于術者對面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進針。 2.以髂后上棘連線與后正中線交會處為穿刺點，通常取第34腰椎棘突間隙，也35、可在上一個或下一個椎間隙進行。 3.常規消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，以2%利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤麻醉。 4.術者以左手拇、示二指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當針頭穿過韌帶與硬脊膜時，可感到阻力突然消失（成人進針深度為46cm，兒童為24cm），此時將針蕊緩慢拔出，即可見無色透明腦脊液流出。 5.當見到腦脊液即將流出時，接上測壓管測量壓力，準確讀數，亦可計數腦脊液滴數估計壓力（正常為70180mmH2O或4050滴/min）。若壓力不高，可令助手壓迫一側頸靜脈約10s，然后再壓另一側，最后同時按壓雙側頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后10236、0s，又迅速降至原來水平，表示蛛網膜下腔通暢，若壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。 6.撤除測壓管，收集腦脊液25ml，送驗常規、生化及細菌培養等。 7.如作腦膜白血病治療，通常以4ml生理鹽水稀釋氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，緩慢椎管內注射，邊推邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，通常在10min內注射完畢。 8.術畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。 9.術后去枕仰臥46h，可避免術后低顱壓性頭痛。 （三）注意事項 1.嚴格無菌操作，穿刺時避免引起微血管損傷。 2.穿刺時如患者出現呼吸、脈搏37、面色蒼白等異常改變時，應立即停止操作。 3.在鞘內給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物注入，避免引起顱內壓過高或過低性頭痛。 （四）禁忌證 1.顱內壓升高患者。2.休克、衰竭或瀕危病人。3.部皮膚（穿刺點附近）有炎癥者。骨髓穿刺術（一）適應證1.血液系統疾病如血液系統惡性腫瘤、各種貧血、出血性疾病等的診斷及病情判斷；2.寄生蟲學檢查如黑熱病、瘧疾的病原檢查；3.細菌學檢查：骨髓培養對傷寒及其他敗血癥較血培養更易獲得陽性結果。（二）禁忌證有嚴重出血傾向尤其是血友病患者，晚期妊娠的孕婦應慎重。（三）常用穿刺點1.髂前上棘穿刺點：位于髂前上棘后約2厘米處2.髂后上棘穿刺點：患者側臥38、位大腿向胸部彎曲，或俯臥位，相當于第5腰椎水平旁開3厘米處的圓鈍形突起3.胸骨穿刺點：患者仰臥位，肩背部墊枕，頭盡量后仰，以充分暴露胸骨上切跡，選胸骨柄或胸骨體相當于第一、二肋間隙的部位。（四）操作方法1.選擇適宜體位；2.術前作過敏試驗，無過敏時，常規消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用普魯卡因（或2%利多卡因）局部麻醉。先在皮膚打一皮丘，然后針尖轉垂直方向逐層麻醉至骨膜；、3.將骨髓穿刺針固定器固定在適當長度上（胸骨穿刺1厘米，髂骨穿刺1.5厘米），用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入（胸骨穿刺則應與骨面成3040度角），當針尖接觸骨質后，將穿刺針左右旋轉，緩緩鉆刺骨質39、，當阻力消失時，且穿刺針已能固定在骨內時，表示已進入骨髓。若穿刺針不固定，則應再鉆入少許達到能固定為止；4.拔出針芯，接上干燥注射器，用適當的力量抽吸，若針頭確在髓腔內，當抽吸時病人感到一陣尖銳疼痛，隨即有少量紅色骨髓液進入注射器中，骨髓液吸取量以0.1-0.2毫升為宜，如作骨髓培養需在留取骨髓液計數和涂片標本后再抽取1-2毫升；5.將抽取的骨髓液滴于載玻片上急速作有核細胞計數及涂片數張作形態學檢查；6.抽吸完畢，左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，隨即將紗布蓋于針孔上，按壓1-2分鐘，再用膠布將紗塊加壓固定。（五）注意事項1.術前做出凝血時間檢查；有出血傾向者操作時應特別注意，對40、血友病患者禁止做骨髓穿刺；晚期妊娠孕婦慎行骨穿檢查；2.注射器與穿刺針必須干燥，以免發生溶血；3.穿刺針頭進入骨髓后避免擺動過度，以免折斷；胸骨穿刺時用力不可過猛，以防穿透對側骨板；4.作形態學檢查時抽吸液量不應過多，過多會導致骨髓稀釋，影響增生判斷及細胞計數及分類結果，作細菌培養可抽取1-2毫升；5.骨髓液抽出后應迅速涂片，否則會很快發生凝固，使涂片失敗。關節腔穿刺術（一）適應證1.診斷穿刺：抽取關節內液體，進行化驗檢查、細菌培養或動物接種試驗；2.治療穿刺：抽出關節內液體或同時注入治療藥物以治療關節疾病，如關節結核、類風濕關節炎、化膿性關節炎等；3.特殊檢查穿刺：穿刺注入造影劑或空氣后，拍41、攝X片。（二）禁忌癥1.病情危重，嚴重心、腎功能不全，代謝性酸中毒，嚴重脫水等；2.關節附近有感染灶者忌用；3.血友病性關節炎者忌用。（三）操作方法1.肩關節穿刺：緊依喙突尖部外側進針，針的方向向后，同時向上并向外，也可緊依肩峰與肩胛間所成的角的外側進針，向內并稍向上進入。2.肘關節穿刺：屈肘90度，緊貼撓骨頭近側，于其后外方前下方進針。關節囊內如有積液膨起時，則宜經三頭肌腱兩側凸起處進針。3.腕關節穿刺：可經尺骨莖突或撓骨莖突側面下方，垂下向內進針。因撓動脈行經撓骨莖突遠方，故最好在尺側穿刺。4.髖關節穿刺：在髂前上棘下恥骨結節連線的中點，腹股溝韌帶下2厘米。股動脈外側垂直刺入；也可取下肢內42、收位，從股骨大粗隆上緣平行，經股骨頸向內上方刺入。5.膝關節穿刺：以髕骨上緣的水平線與髕骨外緣的垂直線的交點為穿刺點，經此點向內下方刺入關節腔；也可經髕韌帶的任何一側。緊貼髕骨下方向后進針，或可在髕骨上緣上方約3橫指處，股四頭肌外緣，向內下方刺入髕上囊。6.踝關節穿刺：緊貼內踝或外踝尖部，向內上進針，經踝部與相鄰的距骨之間進入關節囊。（四）注意事項1.嚴格遵守無菌操作，防止關節腔感染。2.邊抽吸邊進針，注意有無新鮮血液，如有說明刺入血管，應將穿刺針退出少許，改變方向繼續進針。當抽得液體后，再稍稍將穿刺針刺入少許，盡量抽盡關節腔內的積液，但不可刺入過深，以免損傷關節軟骨。3.對抽出的液體除做鏡下43、檢查、細菌培養及抗生素藥敏試驗外，還要做認真的肉眼觀察，初步判斷其性狀，給予及時治療。4.關節腔內有明顯積液者，穿刺后應加壓包扎，適當固定。根據積液的多少確定再穿刺的時間，一般每周兩次即可。傷口換藥（一）操作方法1.先換無菌之清潔傷口，后換污染傷口；2.用75%酒精棉球由傷口邊緣向外圍拭擦，避免將傷口外細菌帶入傷口內；3.用扭干的鹽水棉球吸去傷口之滲液，輕柔祛除沉著的纖維素、壞死組織或線頭；4.觀察傷口深淺、大小、肉芽是否健康。若肉芽不健康，有壞死組織存在，需應用適當外用藥物；5.傷口有引流物時，應松動引流或拔除調換；6.粘著于皮膚的膠布痕跡應用松節油擦凈；7.蓋好消毒敷料，用膠布固定，并加以44、軟繃帶包扎；8.換下的敷料及膿血物應放置在另一個專盛污物的容器內；9.取得病人合作，解除思想顧慮，換下及膿血污物避免給病人看見，以免產生不良影響；10.換好敷料后，應將傷口情況、分泌物性質和多少等詳細記錄；11.針對破傷風、氣性壞疽、溶血性鏈球菌和綠膿桿菌感染的傷口，在換藥時應穿隔離衣，器械應嚴格隔離，對污染的敷料必須焚毀，以免交叉感染。（二）注意事項1.工作人員必須戴好口罩、帽子。2.每次換藥前必須洗手。3.取盛敷料之碗盤時，僅可托持，不允許手指接觸到碗邊盤口，或深入碗盤內。4.應有兩把鑷子，一把專為清潔傷口，。另一把專為遞取碗盤內之消毒敷料，兩者不能交替使用，以免污染。5.估計傷口大小和滲出多少，準備足量的敷料和藥品。無菌操作（一）操作方法1.開包鋪盤：查看名稱、日期，開包取巾，按折巾法鋪盤。2.夾取物品：打開無菌容器，按需要兩夾取，用畢即蓋嚴。3.倒無菌溶液：核對檢查，開鋁蓋翻膠塞消毒瓶簽向上，沖洗瓶口 倒液塞回膠塞消毒蓋回（如未用完注明開瓶時間）。復蓋無菌巾。4.戴無菌手套：查看號碼、日期，取粉撒在手的兩面，對準五指戴上，用畢清水洗凈手套上的血跡、污物，翻轉脫下。 5.清理物品。（二）注意事項1.態度嚴肅、認真。2.要求準、穩、有序操作。3.嚴格無菌操作。