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1、股份公司下屬子公司中標，較大事故調查報告北京鑫大禹水利建筑工程有限公司“630”較大生產(chǎn)安全事故調查報告2017年6月30日7時30分左右，在順義區(qū)高麗營鎮(zhèn)河道排污口治理十三支污水管線工程，北京鑫大禹水利建筑工程有限公司組織作業(yè)人員進行井下抹灰破管作業(yè)時，發(fā)生一起缺氧窒息死亡事故，造成4人死亡。事故發(fā)生后，依據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例、北京市生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法的規(guī)定，市安全監(jiān)管局、市公安局、市水務局、市人力社保局、市總工會和順義區(qū)人民政府成立了事故調查組，調查組邀請市監(jiān)察委同步參與調查。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，查清了事故發(fā)2、生的經(jīng)過和應急搶險救援情況，委托技術鑒定機構對事發(fā)井室內氣體進行了取樣分析和鑒定，聘請相關專家進行技術原因論證，查明了事故發(fā)生的直接和間接原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：一、基本情況（一）事故相關單位情況1.總包單位：北京鑫大禹水利建筑工程有限公司（以下簡稱“鑫大禹公司”），法定代表人為呂海江，統(tǒng)一社會信用代碼為91110113102569978M，公司類型為其他有限責任公司，上級單位為北京順鑫農業(yè)股份有限公司。經(jīng)營范圍為施工總承包，甲級鑿井，建筑材料檢測。具有水務安全生產(chǎn)標準化二級達標企業(yè)稱號。企業(yè)資質：河湖3、治理工程專業(yè)承包叁級，水利水電機電安裝工程專業(yè)承包叁級，水利水電工程施工總承包貳級，地基基礎工程專業(yè)承包叁級，市政公用工程施工總承包叁級，建筑機電安裝工程專業(yè)承包叁級，建筑工程施工總承包叁級。2.勞務分包單位：北京華祥興鵬勞務分包有限公司（以下簡稱“華祥興鵬公司”），法定代表人為華仕祥,統(tǒng)一社會信用代碼為911101137877694290，公司類型為有限責任公司（自然人獨資），經(jīng)營范圍為勞務分包、專業(yè)承包，租賃機械設備，保潔服務，接受委托提供勞務服務（排隊服務、對外勞務合作除外）。企業(yè)資質：木工作業(yè)分包貳級，鋼筋作業(yè)分包貳級。3.監(jiān)理單位：北京中水利源工程咨詢有限公司（以下簡稱“中水利源公司4、”），法定代表人為蒲同善，統(tǒng)一社會信用代碼為91110102569457005G，公司類型為其他有限責任公司，經(jīng)營范圍為工程技術咨詢，工程造價咨詢，工程勘察設計，技術服務，專業(yè)承包，經(jīng)濟信息咨詢，工程監(jiān)理。企業(yè)資質為：水利工程施工監(jiān)理甲級，水土保持工程施工監(jiān)理丙級，水利工程建設環(huán)境保護監(jiān)理。（二）工程項目基本情況事發(fā)工程為順義區(qū)高麗營鎮(zhèn)河道排污口治理十三支污水管線工程（以下簡稱“十三支工程”），該工程由順義區(qū)發(fā)改委批準建設，建設資金來自政府投資，工程項目監(jiān)理、設計、勘察單位的招標人為順義區(qū)水務局，工程施工單位招標人為順義區(qū)高麗營鎮(zhèn)人民政府，施工合同價格為38980022.06元。工程建設規(guī)模及5、主要內容為：綜合治理排污口3個，布置污水檢查井115座，路面恢復1995平方米，頂管5500余米等。設計線路為：以金馬工業(yè)區(qū)臨時污水處理站為起點，新建污水管道沿擁軍路向南、再沿機場北線北側綠化帶邊界向西介入十三支渠北側的污水管道預留接口，其中約2000米管線在高麗營鎮(zhèn)境內，其余約4000米管線在后沙峪鎮(zhèn)境內。事故發(fā)生地點位于順義區(qū)后沙峪鎮(zhèn)董各莊村。工程中標的總承包單位為鑫大禹公司，投標項目經(jīng)理為王東海，項目副經(jīng)理為馬春雨，項目技術負責人為陶榮亮，項目安全員為馬龍。監(jiān)理單位為中水利源公司，總監(jiān)和監(jiān)理工程師分別為石新兵和蔡和林。鑫大禹公司中標后，經(jīng)經(jīng)理辦公會決定，該工程由張志軍項目部負責建設，實際6、項目經(jīng)理為張志軍，項目生產(chǎn)經(jīng)理為王超，項目安全員為孫建波。投標項目經(jīng)理王東海、項目副經(jīng)理馬春雨、項目技術負責人陶榮亮、安全員馬龍四人未實際參與該項目的管理工作。（三）事發(fā)污水井井室結構情況事發(fā)污水井為十三支工程55號井，位于順義區(qū)后沙峪鎮(zhèn)董各莊村向東200米路南。該井從上至下依次為井筒、井室，地面至地下2.8米為圓柱形井筒，井筒直徑0.8米；地下2.8米至5.9米為長方形井室（長1.5米，寬1.1米），井室底部距地面5.9米、設置在外徑約1.1米污水水泥管下方，水泥管頂部距地面4.8米（井室結構見下圖）。二、事故經(jīng)過及搶險救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2017年6月30日，華祥興鵬公司現(xiàn)場負責人牛7、海陸安排現(xiàn)場帶班人員牛三所帶領馬兆選、馬士枝、馬士杭和劉長標四人到55號井和56號井進行抹灰破管作業(yè)。早上6時30分左右，5名工人到達施工現(xiàn)場，將55號井和56號井井蓋打開通風。7時30分左右，馬兆選首先下井準備進行抹灰作業(yè)，約2分鐘后暈倒，馬士枝、馬士杭、劉長標3人先后下井施救，均暈倒在井下。現(xiàn)場帶班人員牛三所最后下井施救，下至約3米左右感到不適隨即爬上地面。（二）應急搶險救援情況牛三所爬上地面后立即打電話給現(xiàn)場負責人牛海陸。牛海陸撥打119、120報警，牛三所撥打110報警，牛海陸同時電話報告了華祥興鵬公司和鑫大禹公司項目部相關負責人。7時50分左右，牛海陸及鑫大禹公司項目部相關負責人陸續(xù)8、到達現(xiàn)場。7時58分，公安消防部門接到報警，8時21分左右，消防部門到達現(xiàn)場開展救援，8時34分至8時57分，公安消防部門將馬仕杭、馬仕枝、劉長標、馬兆選4人先后救出，經(jīng)120醫(yī)護人員現(xiàn)場確認4人已均無生命體征。（三）死亡人員基本情況1.馬兆選，男，30歲，江蘇人。經(jīng)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字2017第109號）。2.馬士枝，男，50歲，江蘇人。經(jīng)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字2017第110號）。3.馬士杭，男，529、歲，江蘇人。經(jīng)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字2017第111號）。4.劉長標，男，48歲，江蘇人。經(jīng)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字2017第112號）。三、事故原因及性質事故調查組依法調取了有關單位的資質文件和施工資料，對事故涉及的相關人員進行了調查詢問，委托北京市理化分析測試中心對事發(fā)井室內氣體進行了取樣分析和鑒定，聘請相關專家進行技術原因論證，認定了事故原因及性質。（一）直接原因事發(fā)污水井井下缺氧，施工負責人違章指揮10、，現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)、違規(guī)施救是造成事故發(fā)生及事故擴大的直接原因。經(jīng)檢測，事發(fā)污水井屬于嚴重缺氧環(huán)境（井下最高氧氣含量為3.3%）。經(jīng)專家組討論認定，四名作業(yè)人員因井內環(huán)境缺氧，導致急性缺氧窒息死亡。同時，北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心尸檢結果顯示：馬兆選、馬仕枝、馬仕杭和劉長標符合缺氧性窒息死亡。經(jīng)調查，現(xiàn)場帶班人員牛三所安排作業(yè)人員在未設置安全警示標識、未配備氣體檢測報警儀等作業(yè)防護設備、未配備呼吸防護用品等個體防護用品、未進行有限空間氣體檢測、未采取充分的通風換氣措施、現(xiàn)場無有限空間作業(yè)監(jiān)護人員監(jiān)護情況下下井作業(yè)，致使下井作業(yè)人員發(fā)生缺氧性窒息；事故發(fā)生后，現(xiàn)場作業(yè)人員在未制定應急救援措11、施、未采取有效安全防護措施、未配備應急救援裝備的情況下貿然下井施救，造成事故后果擴大。（二）間接原因1.華祥興鵬公司未落實有限空間作業(yè)相關要求。華祥興鵬公司作為勞務單位，未為作業(yè)人員配備有限空間作業(yè)安全警示標識、防護設備及個體防護用品；未制定本單位的有限空間作業(yè)操作規(guī)程；未對作業(yè)人員進行安全教育培訓，未向作業(yè)人員告知作業(yè)場所的危險因素、防范措施和事故應急措施；未督促作業(yè)人員按照“先檢測后作業(yè)”的原則，對地下有限空間內有毒有害氣體和氧含量進行檢測；未按照項目部較大危險因素生產(chǎn)經(jīng)營場所危險作業(yè)管理制度要求履行有限空間作業(yè)審批程序，擅自開展有限空間作業(yè)；未落實有限空間安全生產(chǎn)責任制，現(xiàn)場作業(yè)人員不具12、備有限空間作業(yè)監(jiān)護資格；未落實有限空間應急預案，未針對有限空間作業(yè)開展應急演練。此外，事故調查組還查出華祥興鵬公司在本起事故中將分包工程分兩個合同簽訂（合同總額約2000萬元），承攬的工程合同總額超過其注冊資金金額5倍的違法行為。2.鑫大禹公司項目管理混亂。鑫大禹公司十三支工程項目部未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業(yè)專項安全施工方案，未將檢查井施工納入有限空間作業(yè)進行管理；發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場作業(yè)人員未按有限空間要求作業(yè)后，未督促勞務單位對施工現(xiàn)場存在的有限空間作業(yè)安全隱患進行整改，未督促勞務單位按照項目部較大危險因素生產(chǎn)經(jīng)營場所危險作業(yè)管理制度要求進行有限空間作業(yè)審批；項目部安全管理人員未按照項目部13、安全技術交底制度要求對作業(yè)人員進行有限空間作業(yè)安全交底，偽造安全交底記錄；對勞務單位作業(yè)人員安全教育培訓不到位，考試流于形式。鑫大禹公司對十三支工程項目部安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時消除十三支工程項目部無有限空間專項方案、無檢查井砌筑專項方案施工、培訓教育不到位等事故隱患；備案項目經(jīng)理、項目副經(jīng)理、技術負責人長期未在崗履職，所有施工方案、技術交底等施工資料均為他人代簽；張志軍項目部同時管理多個工程項目，項目管理人員、安全管理人員配備不足，與建設工程量不相匹配。此外，事故調查組還查出鑫大禹公司在平谷區(qū)風沙源小流域綜合治理工程等項目中存在出借企業(yè)資質的違法行為及挪用員工資格證書投標的違法行14、為。3.中水利源公司未正確履行監(jiān)理職責。中水利源公司作為監(jiān)理單位，項目部從未召開過監(jiān)理例會；十三支工程項目的監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實施細則無有限空間作業(yè)安全監(jiān)理內容；未對有限空間作業(yè)實施旁站監(jiān)理；未檢查落實作業(yè)人員有限空間作業(yè)持證情況；發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違規(guī)實施有限空間作業(yè)后，未下達書面監(jiān)理指令并督促整改；未針對總包單位備案項目經(jīng)理長期未到崗履職的問題下達監(jiān)理指令。4.建設單位未落實對監(jiān)理單位及開工手續(xù)備案的相關管理職責。順義區(qū)水務局作為十三支工程的行業(yè)主管部門和監(jiān)理單位的招標部門，對工程監(jiān)督管理及監(jiān)理單位監(jiān)督檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)并消除監(jiān)理單位未按照標準規(guī)定實施監(jiān)理的問題。高麗營鎮(zhèn)政府作為十三支工程的建設單位15、，對水利工程備案工作落實不到位，未按照水利工程建設安全生產(chǎn)管理規(guī)定、北京市水利工程建設安全生產(chǎn)管理暫行規(guī)定等相關規(guī)定，將工程開工相關手續(xù)報區(qū)水務行政主管部門備案管理。（三）事故性質鑒于上述原因分析，根據(jù)國家有關法律法規(guī)的規(guī)定，事故調查組認定，該起事故是一起因違反有限空間作業(yè)相關要求，違章指揮、違章作業(yè)、違規(guī)施救，工程項目管理混亂、有關各方未正確履職引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責任事故。四、事故責任分析及處理建議根據(jù)事故原因調查，依據(jù)有關法律法規(guī)和黨紀政紀規(guī)定，對事故有關責任人員和責任單位進行事故責任認定并提出如下處理意見：（一）建議追究刑事責任的人員1.牛三所，華祥興鵬公司現(xiàn)場帶班人員，負責現(xiàn)場作業(yè)管理16、。在未設置安全警示標識、未配備作業(yè)防護設備、未配備個體防護用品、未進行有限空間氣體檢測、未采取充分的通風換氣措施、現(xiàn)場無有限空間作業(yè)監(jiān)護人員監(jiān)護情況下安排作業(yè)人員下井作業(yè)，導致事故發(fā)生；事故發(fā)生后，未及時制止現(xiàn)場作業(yè)人員在無應急救援措施、未采取有效安全防護措施、未配備應急救援裝備的情況下下井施救，導致事故后果擴大。其行為違反了缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程（GB 89582006）5.1.1、5.3.2、5.3.3、5.3.7、8.1、8.2、8.3，地下有限空間作業(yè)安全技術規(guī)范第1部分：通則（DB11 852.1-2012）6.2、6.5、6.7、7.1.1、7.1.2，地下有限空間作業(yè)安全技術規(guī)范第17、3部分：防護設備設施配置（DB11/T 852.3-2014）4.4、5.1、6.1、7.2的規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。2.牛海陸，華祥興鵬公司項目現(xiàn)場負責人，負責施工現(xiàn)場全面管理工作。未督促作業(yè)人員按照“先檢測后作業(yè)”的原則對地下有限空間內有毒有害氣體和氧含量進行檢測，未安排有限空間作業(yè)監(jiān)護人員現(xiàn)場監(jiān)護，未向作業(yè)人員告知作業(yè)場所的危險因素、防范措施和事故應急措施，導致事故發(fā)生。其行為違反了缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程（GB 89582006）5.1.1、5.3.7、7.2的規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。3.華仕祥，華祥興18、鵬公司主要負責人，負責公司全面管理工作。未對十三支工程作業(yè)實施有效管理，未及時消除現(xiàn)場施工人員違反有限空間相關標準進行有限空間作業(yè)的事故隱患；未組織制定本單位的有限空間作業(yè)操作規(guī)程；未組織對作業(yè)人員的安全教育培訓；未針對有限空間作業(yè)組織應急演練，其行為違反了安全生產(chǎn)法第18條第2項、第3項、第5項、第6項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接管理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。4.張志軍，鑫大禹公司十三支工程項目部執(zhí)行經(jīng)理，負責項目部全面管理工作。未組織制定檢查井專項施工方案、有限空間作業(yè)專項安全施工方案，未將檢查井施工納入有限空間作業(yè)進行管理；對檢查井施工現(xiàn)場安全管理、安全技術交底、安全培訓19、教育不到位等情況監(jiān)督檢查不力；未及時消除現(xiàn)場施工人員違反有限空間作業(yè)操作規(guī)程進行有限空間作業(yè)的事故隱患，其行為違反了安全生產(chǎn)法第22條第1項、第5項、第6項、第7項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接管理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。5.王超，鑫大禹公司十三支工程項目部生產(chǎn)經(jīng)理，負責項目生產(chǎn)、安全、技術、質量等工作。對現(xiàn)場作業(yè)人員違反有限空間操作規(guī)程作業(yè)監(jiān)督檢查不力，未及時消除施工現(xiàn)場作業(yè)人員違反缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程施工的事故隱患；發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場作業(yè)人員未按要求進行有限空間作業(yè)后，未督促勞務單位進行有限空間作業(yè)審批，其行為違反了安全生產(chǎn)法第22條第5項、第6項、第7項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接管20、理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。6.孫建波，鑫大禹公司十三支工程項目部安全員，負責項目現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理工作。發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場作業(yè)人員未按要求進行有限空間作業(yè)后，未督促勞務單位進行事故隱患整改，未督促勞務單位按照相關規(guī)定進行有限空間作業(yè)審批；未對作業(yè)人員進行有限空間作業(yè)安全交底，安全交底記錄造假；未按規(guī)定開展安全教育培訓，允許工人抄襲答案，其行為違反了安全生產(chǎn)法第22條第2項、第5項、第7項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。7.石新兵，中水利源公司項目總監(jiān)，負責項目監(jiān)理全面工作。未將有限空間作業(yè)安全監(jiān)理內容納入監(jiān)理規(guī)劃及監(jiān)理實施細則；從未組織召開過項目監(jiān)21、理例會，未對項目實施有效監(jiān)理；未督促審查有限空間作業(yè)監(jiān)護人員的有限空間作業(yè)監(jiān)護證持證情況,其行為違反了水利工程施工監(jiān)理規(guī)范（SL288-2014）4.3.5、6.5.3、6.5.4的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有直接監(jiān)理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。8.蔡和林，中水利源公司監(jiān)理工程師，負責項目現(xiàn)場工程監(jiān)理工作。發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違反有限空間作業(yè)規(guī)定作業(yè)的事故隱患后，未下達停止施工指令、未書面告知施工單位督促整改；未現(xiàn)場審查有限空間作業(yè)監(jiān)護人員的有限空間作業(yè)監(jiān)護證持證情況,其行為違反了水利工程施工監(jiān)理規(guī)范（SL288-2014）6.5.4、6.5.6的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有直接監(jiān)理責任。由公安機22、關立案偵查，依法追究刑事責任。（二）建議給予黨紀、政紀處分的人員1.田國，鑫大禹公司副總經(jīng)理，分管公司經(jīng)營工作。對十三支工程存在的備案項目經(jīng)理、項目副經(jīng)理、技術負責人長期未在崗履職的情況未實施有效管理，其行為違反了安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第12條第7項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第12條的規(guī)定，責成北京順鑫農業(yè)股份有限公司給予其記大過處分。2.張景峰，鑫大禹公司副總經(jīng)理，分管公司安全生產(chǎn)管理工作。對十三支工程存在的安全隱患督促整改不到位，對于檢查發(fā)現(xiàn)的項目部安全工作人員配備不足、安全生產(chǎn)管理工作未落實到位、安全技術交底缺失等隱23、患未有效督促整改落實，其行為違反了安全生產(chǎn)法第22條第5項、第7項、安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第12條第7項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第12條的規(guī)定，責成北京順鑫農業(yè)股份有限公司給予其記大過處分。3.韓星亮，鑫大禹公司總工程師，分管公司技術管理工作。對十三支工程存在的安全隱患督促整改不到位，對項目部未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業(yè)專項安全施工方案開展施工情況失管失察，其行為違反了安全生產(chǎn)法第22條第1項、第7項、安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第12條第7項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)安全生產(chǎn)領域違法24、違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第12條的規(guī)定，責成北京順鑫農業(yè)股份有限公司給予其記大過處分。4.楊玉建，鑫大禹公司經(jīng)營管理部部長，負責投標、合同、成本管理工作。對十三支工程存在的備案項目經(jīng)理、項目副經(jīng)理、技術負責人長期未在崗履職的情況未實施有效管理，其行為違反了安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第12條第7項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要管理責任。依據(jù)安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第12條的規(guī)定，責成北京順鑫農業(yè)股份有限公司給予其撤職處分。5.姚海洋，鑫大禹公司安全生產(chǎn)部部長，負責公司安全生產(chǎn)部工作。對十三支工程存在的安全隱患督促整改不到位，對檢查發(fā)現(xiàn)的項目部安全工作人員配備不足、安全生25、產(chǎn)管理工作未落實到位、安全技術交底缺失等隱患未有效督促項目部整改落實，其行為違反了安全生產(chǎn)法第22條第5項、第7項、安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第12條第7項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要管理責任。依據(jù)安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第12條的規(guī)定，責成北京順鑫農業(yè)股份有限公司給予其撤職處分。6.李秀江，鑫大禹公司工程管理部部長，對項目部未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業(yè)專項安全施工方案開展施工情況失管，其行為違反了安全生產(chǎn)法第22條第1項、第7項、安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第12條第7項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要管理責任。依據(jù)安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分26、暫行規(guī)定第12條的規(guī)定，責成北京順鑫農業(yè)股份有限公司給予其撤職處分。7.劉青林，中共黨員，原順義區(qū)水務局重點工程項目辦公室主任，2009年底至2016年9月主持重點工程項目辦公室工作。作為十三支工程監(jiān)理單位的發(fā)包方，未對監(jiān)理單位未定期召開監(jiān)理例會、監(jiān)理人員對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)未實施有效監(jiān)督等行為開展有效管理，其行為違反了北京市水利工程建設安全生產(chǎn)管理暫行規(guī)定第29條、北京市行政問責辦法第8條第2項的規(guī)定，依據(jù)北京市行政問責辦法第8條的規(guī)定，由監(jiān)察機關對其進行通報批評。8.任永東，中共黨員，順義區(qū)水利工程質量監(jiān)督站主任。作為水利工程質量及安全生產(chǎn)監(jiān)督部門負責人，對監(jiān)理工作檢查不嚴，其行為違反了北京27、市水利工程建設安全生產(chǎn)管理暫行規(guī)定第29條、北京市行政問責辦法第8條第2項的規(guī)定，依據(jù)北京市行政問責辦法第8條的規(guī)定，由監(jiān)察機關對其進行通報批評。9.周立文，中共黨員，高麗營鎮(zhèn)政府農業(yè)科副主任，2005年初至今在重點辦工作，負責鎮(zhèn)域內水利工程工作，未按照相關規(guī)定要求將工程開工相關手續(xù)報區(qū)水務行政主管部門備案，其行為違反了水利工程建設安全生產(chǎn)管理規(guī)定第9條、北京市水利工程建設安全生產(chǎn)管理暫行規(guī)定第9條、北京市行政問責辦法第8條第10項的規(guī)定，依據(jù)北京市行政問責辦法第8條的規(guī)定，由監(jiān)察機關對其進行通報批評。（三）建議給予行政處罰的人員和單位1.呂海江,中共黨員，鑫大禹公司總經(jīng)理、法定代表人。作為鑫28、大禹公司的主要負責人，未認真履行公司主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，對十三支工程項目部安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，未及時消除十三支工程項目部未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業(yè)專項安全施工方案、未將檢查井施工納入有限空間作業(yè)進行管理、項目經(jīng)理不到崗履職、安全技術交底缺失、專職工作人員配備不足、培訓教育不到位等事故隱患；允許備案項目經(jīng)理不實際到崗履職、允許一個項目部同時管理多個在施工程，致使項目部安全管理混亂。其行為違反安全生產(chǎn)法第18 條第5項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要領導責任。依據(jù)安全生產(chǎn)法第91條第2款、第3款、第92條第2項的規(guī)定，由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其上一年度收入40%罰款的行政29、處罰，并給予其撤職處分，自處分之日起五年內不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人。2.蒲同善，中水利源公司法定代表人、經(jīng)理。對順義區(qū)排污口治理工程（第二標段）施工監(jiān)理工作督促、檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)并消除順義區(qū)排污口治理工程（第二標段）監(jiān)理規(guī)劃及監(jiān)理實施細則無有限空間作業(yè)安全監(jiān)理內容、未召開監(jiān)理例會、未督促審查有限空間作業(yè)監(jiān)護人員持證情況等隱患。其行為違反安全生產(chǎn)法第18 條第5項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要領導責任。依據(jù)安全生產(chǎn)法第92 條第2項的規(guī)定，由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其上一年度收入40%罰款的行政處罰。3.華祥興鵬公司作為勞務分包單位，未為作業(yè)人員配備符合標準要求的安全警示標識、防護設30、備及個體防護用品；未制定有限空間作業(yè)操作規(guī)程；未履行有限空間作業(yè)審批程序違規(guī)實施有限空間作業(yè)和盲目施救；未對作業(yè)人員進行安全教育培訓并告知作業(yè)人員違規(guī)實施有限空間作業(yè)的危害；未配備有限空間作業(yè)監(jiān)護人員；未針對有限空間作業(yè)開展應急演練，其行為違反了安全生產(chǎn)法第25條第1款、第27條第1款、第41條、第42條、第78條和北京市安全生產(chǎn)條例第39條要求，對事故的發(fā)生負有直接責任。依據(jù)安全生產(chǎn)法第109條第2項的規(guī)定，由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其65萬元罰款的行政處罰。依據(jù)對安全生產(chǎn)領域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法第2條第1項的規(guī)定，納入聯(lián)合懲戒對象管理，管理期為1年。同時，依據(jù)建筑施工企業(yè)安全生31、產(chǎn)許可證管理規(guī)定第23條的規(guī)定，由市住房城鄉(xiāng)建設主管部門暫扣其安全生產(chǎn)許可證90日。4.鑫大禹公司作為項目總承包單位，未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業(yè)專項安全方案；未督促勞務單位進行有限空間作業(yè)審批；未對作業(yè)人員進行有限空間作業(yè)安全交底；對作業(yè)人員安全教育培訓管理不到位；未安排工程備案項目經(jīng)理、項目副經(jīng)理、技術負責人到崗履職；未配備足額項目管理人員及安全管理人員，其行為違反安全生產(chǎn)法第46條第1款、第94條第6項，建設工程安全生產(chǎn)管理條例第23條第1款、第2款、第32條第1款、第49條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)安全生產(chǎn)法第109條第2項的規(guī)定，由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其6432、萬元罰款的行政處罰。依據(jù)對安全生產(chǎn)領域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法第2條第1項的規(guī)定，納入聯(lián)合懲戒對象管理，管理期為1年。依據(jù)建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理規(guī)定第23條的規(guī)定，由市住房城鄉(xiāng)建設主管部門暫扣其安全生產(chǎn)許可證90日。依據(jù)北京市水務局關于開展水務安全生產(chǎn)標準化建設評審工作的通知（京水務安201419號）的規(guī)定，由市水務行政主管部門撤銷其水務安全生產(chǎn)標準化二級達標等級。5.中水利源公司作為項目監(jiān)理單位，對工程項目監(jiān)督檢查不到位，未對下列一系列監(jiān)理安全隱患實施有效管理：項目部監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實施細則無有限空間作業(yè)安全監(jiān)理內容；項目部從未召開過監(jiān)理例會；未檢查落實作業(yè)人員有限空間作業(yè)持證情33、況；項目監(jiān)理人員對發(fā)現(xiàn)的施工人員違規(guī)實施有限空間作業(yè)的違法行為未予以書面制止、未下達書面監(jiān)理指令并督促整改；未對總包單位備案項目經(jīng)理長期未到崗履職的行為下達監(jiān)理指令。其行為違反了水利工程施工監(jiān)理規(guī)范(SL288-2014)4.2.3、4.3.5、6.5.3、6.5.4，建設工程安全監(jiān)理規(guī)程（DB11/382-2006）6.1.1、6.1.2、6.1.3、6.1.5、6.2.1、6.2.2的規(guī)定，對事故發(fā)生負有監(jiān)理責任。依據(jù)安全生產(chǎn)法第109條第2項的規(guī)定，由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其60萬元罰款的行政處罰。同時，依據(jù)建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理規(guī)定第23條的規(guī)定，由市住房城鄉(xiāng)建設主管部門暫34、扣其安全生產(chǎn)許可證60日。（四）建議由相關部門另案處理的情形1.針對華祥興鵬公司涉嫌超越其資質等級許可的業(yè)務范圍、承攬超過其注冊資金金額5倍工程的違法行為，建議由市住房城鄉(xiāng)建設主管部門另行立案調查處理。2.針對鑫大禹公司涉嫌出借企業(yè)資質的違法行為，由市住房城鄉(xiāng)建設主管部門另行立案調查處理。3.針對鑫大禹公司挪用公司員工資格證書投標、中標后擅自更換實際項目經(jīng)理、備案項目經(jīng)理長期未到崗履職的違法行為，由市水務行政主管部門另行立案調查處理。五、事故防范和整改措施建議事故調查組針對該起事故暴露出的問題，對相關部門和單位提出如下整改建議措施：1.鑫大禹公司應加強公司內部工程項目風險管控，杜絕出借資質和非35、法掛靠現(xiàn)象。加大安全投入，為工程項目配備足額安全管理人員，確保安全管理人員數(shù)量與建設工程量相匹配；堅決杜絕挪用員工資質證書投標、備案項目經(jīng)理長期不到崗履職等違規(guī)行為。加大所屬工程項目的安全生產(chǎn)現(xiàn)場檢查力度和檢查頻次，完善工程項目專項施工方案及專項安全方案，及時發(fā)現(xiàn)并消除有限空間作業(yè)安全隱患；加強安全培訓教育，督促項目部對作業(yè)人員開展安全技術交底并如實記錄，督促項目部對勞務單位作業(yè)人員開展安全教育培訓，保證從業(yè)人員掌握相關操作規(guī)程和安全操作技能；加強對勞務分包單位的管理，督促勞務分包單位按照相關管理制度和操作規(guī)程進行施工。2.中水利源公司應加強對項目監(jiān)理部的監(jiān)督檢查，督促項目監(jiān)理部實施有效監(jiān)理；36、加強對項目監(jiān)理部監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實施細則的監(jiān)督檢查，完善各項安全監(jiān)理內容；督促項目監(jiān)理部檢查落實特種作業(yè)人員持證情況；督促項目監(jiān)理部對于檢查發(fā)現(xiàn)的各項安全隱患及時下達書面監(jiān)理指令并督促整改。3.順義區(qū)水務局應加強對相關水務工程監(jiān)理單位的監(jiān)督管理，督促監(jiān)理單位按照相關規(guī)定要求正確履職。高麗營鎮(zhèn)政府應加強對發(fā)包水務工程的管理，嚴格按照相關規(guī)定要求履行工程開工備案手續(xù)。4.北京順鑫農業(yè)股份有限公司應加強對下級生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理，督促所屬企業(yè)認真汲取事故教訓、切實落實安全生產(chǎn)主體責任，要求所屬企業(yè)針對有限空間作業(yè)開展全面、深入的隱患排查治理，堅決杜絕掛靠、出借企業(yè)資質的違法行為。市政府“630”事故調查組2017年11月23日