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1、期貨公司與境外特殊參與者委托結算協議指引（征求意見稿）甲方： （期貨公司） 乙方： 甲、乙雙方經過平等協商，就甲方為乙方提供 （交易場所） 上市的 （品種） 交易委托結算服務的有關事項訂立本協議。第一節 委托事項及承諾第一條 甲方向乙方作出以下聲明或承諾：（一）甲方是依中華人民共和國（以下簡稱“中國”）法律法規設立的期貨公司，具有期貨交易所會員結算業務資格；（二）甲方具備符合期貨交易所要求及從事委托結算業務所需要的人員、制度、營業場所和基礎設施。甲方保證上述聲明的真實性、準確性、有效性，并承擔因違背上述聲明或承諾給乙方造成的損失。第二條 乙方向甲方作出以下聲明或承諾：（一）乙方在中國境外依法注2、冊設立，符合中國法律法規及期貨交易所業務規則規定的境外特殊參與者的條件，具有直接在期貨交易所從事境內特定品種期貨交易的資格；（二）乙方提供的授權委托書是由所在國（地區）法律法規認可的授權代表人（以下簡稱“授權代表人”）簽署。（三）乙方委托甲方進行中國境內特定品種期貨交易的結算符合所在國（地區）法律法規的相關規定。乙方保證上述聲明的真實性、準確性、有效性，并承擔因違背上述聲明或承諾給甲方造成的損失。第三條 甲方接受并根據乙方委托為乙方在期貨交易所從事境內特定品種期貨交易提供結算、交割等相關服務。第四條 乙方作為境外特殊參與者，其交易指令直接下達到期貨交易所，期貨交易所將成交回報實時發送給甲方和乙3、方。第五條 乙方對其交易指令的成交結果負有履行義務并承擔相應責任。乙方是境外特殊經紀參與者的，乙方與其客戶在參與期貨交易所期貨交易過程中因委托、交易、風險控制、結算、交割等發生糾紛的，應當由乙方自行解決。第六條 甲乙雙方均承諾遵守中華人民共和國有關法律法規、政策、交易所規則、行業自律規則及協議約定事項。任何一方違反此項承諾，導致本協議無效或者解除的，應該承擔相應的法律責任。 對于甲方為遵循中華人民共和國法律法規、政策、交易所規則、行業自律規則所采取的任何行為，甲方不承擔責任。乙方違反上述承諾的，甲方有權拒絕乙方的委托，并有權終止與乙方的委托結算關系。乙方應承擔由此產生的全部責任。第七條 甲乙雙4、方應當依據中華人民共和國法律法規切實履行反洗錢、反恐融資、反逃稅等義務。乙方是境外特殊經紀參與者的，對其境外客戶負有管理職責，負責開展其境外客戶的反洗錢、反恐融資、反逃稅工作。第八條 乙方有義務按照法律法規、交易所規則、行業自律規則等，向甲方提供相關資料及信息，并配合甲方履行風險管理職責。乙方應當保證所提供資料及信息的真實性，并在發生變更時及時以書面形式通知甲方，否則，由此導致的責任和損失由乙方承擔。第九條 甲乙雙方對在簽訂并履行本協議過程中所獲得的有關對方及其客戶的相關信息，除依照法律法規、交易所規則、行業自律規則等履行報告義務、接受調查、檢查等情形外，應當為對方保密。甲乙雙方承諾不利用結算5、業務關系及因此獲得的信息損害對方的合法權益。第二節 保證金及其管理第十條 甲方應當按照規定在具備境外客戶保證金存管業務資格的存管銀行開設期貨保證金專用賬戶，管理乙方繳納的用于期貨交易的保證金。第十一條 乙方應當在期貨交易所指定存管銀行開設期貨結算賬戶。甲方與乙方之間期貨業務資金往來應通過甲方的期貨保證金專用賬戶與乙方的期貨結算賬戶辦理。第十二條 除交易所規定的緊急情況外，乙方原則上以銀期轉賬的方式將資金存入甲方期貨保證金專用賬戶。乙方期貨保證金到賬以甲方開戶銀行確認為準。第十三條 乙方應當保證其資金來源的合法性。甲方有權要求乙方對資金來源的合法性進行說明，必要時可以要求乙方提供相關證明。乙方對6、其所做的說明及提供的證明文件負有保證義務，并承擔相應的法律責任。 第十四條 乙方是境外特殊經紀參與者的，甲方應當按照期貨交易所的業務規則，為乙方開立綜合資金賬戶，用于乙方的期貨結算、交割等。甲方僅針對乙方綜合資金賬戶收取保證金及登記明細賬，不為乙方的每個境外客戶設立明細賬戶。 乙方應當為其每個境外客戶所交付的保證金實行分賬管理，為每個境外客戶設立明細賬戶，按日序時登記和核算每個境外客戶出入金、盈虧、交易保證金、手續費等。第十五條 乙方繳納的保證金屬于乙方所有，除下列可劃轉的情形外，甲方不得挪用乙方保證金：（一）依照乙方的要求支付可用資金；（二）為乙方交存保證金；（三）收取乙方應當支付的手續費、7、稅款及其他費用；（四）為乙方支付交割貨款或者乙方未履約情況下的違約金；（五）有關法律法規或者中國證監會、期貨交易所規定的其他情形。第十七條 甲方向乙方收取的保證金不低于期貨交易所向甲方收取的保證金。甲方有權根據期貨交易所的規定、發布的公告、市場風險情況，或者甲方認為有必要時自行調整保證金標準。甲方調整保證金標準時，以甲方發出的調整保證金公告或者通知為準。第十八條 甲乙雙方約定采用以下方式向乙方發出除單獨調整保證金之外的調整保證金公告或通知：網站公告營業場所公告 其他方式 第十九條 根據甲乙雙方的約定，乙方的結算準備金最低余額為（金額或計算方法）： 第二十條 經期貨交易所批準，乙方可以以外匯資金8、，標準倉單等價值穩定、流動性強的有價證券作為保證金，可折抵保證金的數額、期限等依照期貨交易所規則執行。甲方應按照期貨交易所規則的要求代為辦理。第二十一條 乙方對其支付或收取的與本協議、期貨合約等相關的款項，如涉及貨幣兌換，兌換匯率以兌換發生時存管銀行提供的匯率為準，由乙方承擔相關的貨幣兌換費用及匯率風險。第二十二條 為保障乙方保證金的安全，乙方同意甲方按照中國證監會的規定或要求，向中國期貨市場監控中心報送乙方與保證金安全存管相關的信息。乙方應當配合，如實提供監管所需的有關文件和資料，不得拒絕、阻礙或隱瞞。第三節 結算與交割第二十三條 甲乙雙方一致同意以人民幣進行結算。甲方同意乙方選擇以 人民幣9、 （外幣幣種）收取當日盈利。乙方選擇外幣幣種的，在確保不會造成乙方結算準備金不足的情況下，乙方賬戶中的當日盈利可以根據約定在當日結算后由甲方兌換成外匯。需要變更上述選擇的，應當遵守期貨交易所關于收取當日盈利的相關規定，并經雙方書面確認。甲方換匯須遵守中國人民銀行、中國證監會、國家外匯管理局以及期貨交易所的相關規定。第二十四條 當日交易結束后，甲方根據期貨交易所提供的當日交易結算數據，按照當日無負債結算制度對乙方進行結算。即甲方根據期貨交易所公布的當日結算價，按照期貨交易所的計算方法以及本協議約定計算乙方所有合約的盈虧及乙方參與交割合約的交割貨款，同時計算交易保證金、手續費、稅金等費用，對應收應10、付的款項實行凈額一次劃轉，相應增加或減少乙方的結算準備金。第二十五條 甲方按照期貨交易所的規定，本著準確、快捷的原則為乙方辦理出入金業務。乙方在交易時段不得出金，乙方的出入金方式應當符合法律法規、政策、期貨交易所及期貨保證金存管銀行的業務規則，以及甲方的有關規定。根據期貨交易所的規定及甲乙雙方的約定，乙方的出金標準為（金額或計算公式）： 。 出金后乙方賬戶留存的結算準備金不得低于本協議約定的最低標準。甲方有權根據期貨交易所對于出金標準的調整對乙方出金標準做適當調整。第二十六條 只要乙方在該交易日有交易、有持倉或者有出入金的，甲方均應在當日結算后按照約定的方式向乙方發出顯示其賬戶權益狀況和成交結11、果的交易結算報告。如遇特殊情況造成甲方不能向乙方及時提供交易結算報告的，甲方另行通知提供交易結算報告的時間和方式。交易結算報告的內容應當包括乙方的成交結果、期貨保證金余額和資金劃轉等情況。甲方應當確保交易結算報告的真實、準確和完整。乙方同意在沒有交易、持倉及出入金時，甲方可以不對乙方發出交易結算報告，除非乙方特別要求。第二十七條 為確保甲方能夠履行通知義務、乙方及時了解自己賬戶的交易情況，甲乙雙方同意利用中國期貨市場監控中心查詢系統作為甲方向乙方發送交易結算報告、追加保證金通知、等文件的主要通知方式。甲方應在每日結算以后，及時將乙方賬戶的交易結算報告、追加保證金通知等文件發送到中國期貨市場監控12、中心。乙方應及時登錄中國期貨市場監控中心查詢系統，接收甲方發出的相關文件。第二十八條 除采用中國期貨市場監控中心查詢系統作為主要通知方式外，同時，甲方應當采用以下輔助通知方式向乙方發送每日交易結算報告、追加保證金通知、單獨調整保證金通知、強行平倉通知或監管決定等文件：（一） （二） 由于乙方原因造成通知延誤或未收到相關通知而導致的損失，甲方不承擔任何責任，乙方承擔由此產生的一切結果。第二十九條 乙方有義務隨時關注自己的交易結果并妥善處理持倉，如果乙方因某種原因無法收到或者沒有收到當日交易結算報告的，應于下一個交易日開市前 分鐘向甲方提出，否則，視同乙方收到當日交易結算報告。乙方提出未收到交易結13、算報告的，甲方應及時補發。乙方在交易日開市前 分鐘未對上一交易日的交易結算報告提出異議的，視為乙方對交易結算報告記載事項的確認。如乙方有任何異議，應由乙方本人或其授權的結算單確認人以書面方式向甲方提出，甲方應當及時處理所收到的書面異議。第三十條 乙方對當日交易結算報告的確認，視為乙方對該日及該日之前所有持倉和交易結算結果、資金存取的確認。第三十一條 由于甲方原因導致交易結算報告的記載事項出現與實際交易結果和權益不符的，乙方的確認不改變乙方的實際交易結果和權益。對于不符事項，甲、乙雙方可以根據原始財務憑證及交易憑證另行確認。第三十二條 乙方應當按照期貨交易所有關交割的相關要求進行實物交割。乙方進14、行或申請交割的，交割按照期貨交易所和甲方相關業務規則執行。第三十三條 乙方參與交割不符合期貨交易所或甲方相關業務規則規定的，甲方有權不接受乙方的交割申請或對乙方的未平倉合約強行平倉，由此產生的費用和結果由乙方承擔。第三十四條 交割通知、交割貨款的交收、實物交付及交割違約的處理辦法，依照期貨交易所和甲方相關業務規則執行。第三十五條 乙方進行期轉現、標準倉單質押等業務的，乙方應根據自身交易持倉和期貨保證金等相關情況委托甲方按照期貨交易所和甲方相關業務規則辦理。第四節 風險控制第三十六條 乙方在其持倉過程中，應當隨時關注自己的持倉、保證金和權益變化情況，并妥善處理自己的交易持倉。第三十七條 在交易過15、程中發生以下任一情況，乙方不得開新倉，否則承擔相應的違約責任及由此產生的其他結果：（一）乙方的結算準備金余額低于本協議約定的最低標準，且未在約定的時間內追加保證金或者自行平倉；（二）乙方持倉超出期貨交易所規定的持倉限額標準，且未在規定時間內自行平倉；（三）乙方持倉超出甲方規定的持倉限額標準，且未在規定時間內自行平倉；（四）乙方因違規、違約受到期貨交易所限制開倉措施；（五）根據期貨交易所和甲方相關業務規則應予限制開倉的其他情形。針對前款第（三）項，甲方對乙方的持倉限額標準為： 。甲方有權根據期貨交易所規定、市場情況或者甲方認為必要時自行調整對乙方的持倉限額標準。第三十八條 甲方根據本協議第十七條16、的約定調整保證金標準，導致乙方保證金不足的，甲方有權向乙方發出追加保證金通知，乙方應當在下一交易日開市前及時追加保證金或者在開市后立即自行平倉。否則，甲方有權對乙方在保證金不足的范圍內強行平倉。第三十九條 當日結算完成后，乙方的結算準備金余額低于本協議約定的最低結算準備金標準的，甲方將于當日交易結算報告中向乙方發出追加保證金通知，乙方應當在下一交易日開市前及時追加保證金或者在開市后立即自行平倉。乙方結算準備金余額小于零且未在下一交易日開市前補足或者在開市后立即自行平倉的，甲方有權對乙方的部分或全部未平倉合約強行平倉，直至乙方的結算準備金余額符合本協議約定的最低標準。第四十條 在期貨交易所限倉的17、情況下，當乙方持有的未平倉合約數量超過限倉規定時，甲方有權不經乙方同意按照期貨交易所的限倉規定對其超量部分強行平倉。乙方應承擔由此產生的結果。第四十一條 進入交割階段前，乙方持倉未調整為相應整數倍或不符合交割要求時，甲方有權按照期貨交易所的規定，對乙方采取強行平倉措施，乙方應承擔由此產生的結果。第四十二條 在期貨交易所根據有關規定要求甲方對乙方持有的未平倉合約強行平倉的情況下，甲方有權未經乙方同意按照期貨交易所的要求和甲方相關規則對其持有的未平倉合約強行平倉。乙方應承擔由此產生的結果。第四十三條 當甲方依法或者依約定強行平倉時，乙方應承擔強行平倉的手續費及由此產生的結果。第四十四條 只要甲方選18、擇的平倉價位和平倉數量在當時的市場條件下屬于合理的范圍，乙方同意不以強行平倉的時機未能選擇最佳價位和數量為由向甲方主張權益。第四十五條 甲方強行平倉不符合法定或者約定條件并有過錯的，除乙方認可外，應當在下一交易日閉市前恢復被強行平倉的頭寸，或者根據乙方的意愿采取其他合理的解決辦法，并賠償由此給乙方造成的直接損失。第四十六條 由于市場原因導致甲方無法采取強行平倉措施產生的損失由乙方承擔。第四十七條 甲方在采取本節規定的強行平倉措施后，應當在事后及時將有關情況告知乙方。第四十八條 甲方有證據表明乙方持有的未平倉合約風險較大時，有權限制乙方出金。甲方有權根據期貨交易所規定限制乙方出金，以及有權要求乙19、方配合限制其客戶出金。第四十九條 期貨交易所采取強行平倉、強制減倉、限制開倉等風險控制措施、緊急措施時，乙方應當配合甲方和期貨交易所化解市場風險，甲方不承擔由此產生的后果。因甲方保證金不足或其他違規行為導致期貨交易所采取強行平倉、限制開倉等措施，對乙方造成損失且乙方沒有過錯的，甲方應當承擔責任。第五十條 甲乙雙方關于風險控制的其他約定： 第五節 費用第五十一條 甲方為乙方提供期貨結算、交割、協助貨幣兌換等服務，乙方應當向甲方支付手續費。手續費的收取標準按照雙方約定標準執行。如遇期貨交易所收費辦法調整，甲方將依據期貨交易所辦法作出相應調整。當日結算后，甲方從乙方的結算準備金中扣劃手續費。第五十二20、條 乙方應當支付甲方向期貨交易所、結算機構等代付的各項費用及稅款，乙方授權甲方從乙方的結算準備金中扣除。第五十三條 乙方以資產作為保證金使用時，應當交納交易所收取的手續費和托管機構收取的托管費用及其他費用，具體計費金額和收費標準為（金額或計算方法） 第六節 協議生效、變更與終止第五十四條 本協議經雙方授權代表人簽字并加蓋公章或印鑒（如有）后，于乙方最低結算準備金匯入甲方賬戶之日起生效。第五十五條 本協議履行過程中，如果相關法律、法規、規章、政策及期貨交易所業務規則發生變化，甲方有權依照上述變化直接變更或補充本協議與此相關部分的條款，變更或補充條款優先適用。根據上述情況的變化，甲方對本協議有關條21、款進行的變更或補充，以本協議約定的通知方式及在甲方營業場所、網站公告等方式向乙方發出，變更或補充協議于該協議發出 日后生效。變更與補充協議生效之前，乙方有權與甲方進行協商。第五十六條 除本協議第五十四條所述情況外，如需要變更或補充本協議，需雙方協商一致并簽訂書面變更或補充協議。變更或補充協議經甲乙雙方授權的代表簽字并加蓋公章或印鑒（如有）后生效。變更或補充條款優先適用。第五十七條 本協議履行過程中的未列明事宜，按中國有關法律、法規、規章、政策及期貨交易所業務規則、甲方相關業務規則以及期貨交易慣例處理。第五十八條 甲乙雙方均有權隨時解除本協議，協議的解除對已發生的委托代理行為無溯及力。第五十九條22、 甲方向乙方提出解除協議的，應當提前 個交易日以書面形式通知乙方。乙方未在此期間內自行妥善處理持倉及資金的，甲方有權拒絕乙方的資金調撥、交割等指令，乙方應對其賬戶清算的費用、清算后的債務余額以及由此造成的損失負全部責任。第六十條 當乙方發生下列情形之一時，甲方有權解除本協議，乙方應對甲方進行賬戶清算的費用和清算后的債務承擔全部責任：（一） 被取消境外特殊參與者資格的； （二）違反本協議第一節的有關聲明與承諾；（三）違反本協議或誠實信用原則，經催告仍未改善；（四）因破產、解散、停業等原因而無法繼續履行本協議； （五）在甲方的期貨賬戶被監管機關或司法機關采取凍結、扣劃等強制措施或保全措施； （六）23、行為可能危及期貨市場穩健運行、損害客戶合法權益的，期貨交易所根據其業務規則要求甲方暫停或者終止與乙方的委托關系；（七）其他法定或者約定解除協議條件的情況。第六十一條 乙方可以通過撤銷賬戶的方式終止本協議。但在下列情況下，乙方不得撤銷賬戶：（一）乙方賬戶上存在交割、質押等遺留問題尚未解決；（二）乙方與甲方有未清償的債權、債務關系；（三）乙方與甲方有糾紛尚未解決的。第六十二條 甲方被取消期貨交易所結算業務資格或因故不能從事委托結算業務的，本協議終止。第六十三條 甲乙雙方終止本協議的，甲方應當及時、妥善清理委托業務，依法返還乙方的期貨保證金和其他資產。乙方對于委托結算的持倉有了結或轉移的義務，甲方應24、配合乙方辦理持倉轉移業務及相關手續。由此產生的相關費用按照下列原則承擔： 第七節 責任與爭議 第六十四條 由于地震、火災、水災、戰爭等不可抗力因素導致的交易中斷、延誤等，甲方不承擔責任，但應當在條件允許的范圍內采取一切必要的補救措施以減少因不可抗力造成的損失。第六十五條 由于中國有關法律、法規、規章、政策或者期貨交易所業務規則的改變、緊急措施的出臺等導致乙方所承擔的風險，甲方不承擔責任。第六十六條 由于通訊系統繁忙、中斷，計算機交易系統故障，網絡及信息系統故障，電力中斷等原因導致指令傳達、執行或行情出現延遲、中斷或數據錯誤，甲方沒有過錯的，甲方不承擔責任。第六十七條 由于互聯網上黑客攻擊、非法25、登錄等風險的發生，或者用于網上交易的計算機或移動終端感染木馬、病毒等，從而給乙方造成的損失，甲方不承擔責任。第六十八條 保證金存管銀行或其他第三方出現未履行義務、重整、破產清算、停業結算、被接管或托管等情況，從而對乙方交存保證金造成任何直接或間接損失的，甲方不承擔責任。第六十九條 甲乙雙方約定違約責任如下：（一）甲乙雙方因任何一方違反本協議，而給對方所造成實際損失的，應當承擔賠償責任。一方違反本協議，導致本協議不能履行的，非違約方有權解除協議并要求賠償，協議自非違約方發出書面解約通知之日起解除；（二）乙方違約的，甲方先以乙方的保證金承擔其違約責任；保證金不足的，甲方先代為承擔違約責任，并由此取26、得對乙方的相應追償權；（三）甲方因乙方違規超倉或其他違規行為而必須強行平倉的，強行平倉所造成的損失及手續費由乙方承擔。甲方在對乙方強行平倉后依然受到損失的，可就此損失加計銀行同期存款利息向乙方追償。第七十條 凡因本協議引起的或與本協議有關的任何違約或侵權爭議，甲乙雙方可以自行協商解決或向中國期貨業協會或期貨交易所申請調解，協商或調解不成的，可以提請仲裁或者提起訴訟，也可以直接提請仲裁或者提起訴訟。甲乙雙方協商按下列選擇在中國境內提請仲裁或提起訴訟（注：請在選項前內打并填寫有關內容，在非選項前內打）： 提請 仲裁委員會仲裁； 向 人民法院起訴。第八節 其他 第七十一條 本協議所稱“期貨交易所”是27、指經中國證監會批準進行期貨交易的交易場所。第七十二條 關于本協議的解釋、履行及爭議解決等適用中華人民共和國法律。第七十三條 本協議外文譯本與中文文本如有差異，以中文文本為準。第七十四條 乙方指定下列聯系方式作為甲方向乙方發送通知、文件等的有效聯系方式：姓名： 地址： 郵編： 座機： 手機： 電子信箱： 傳真： 乙方應在上述填寫內容發生變化時及時以書面形式通知甲方。第七十五條 乙方期貨業務風控負責人的信息如下： 姓名： 地址： 聯系電話： 電子信箱： 乙方應在上述填寫內容發生變化時及時通知甲方。 第七十六條 乙方委托以下在境內合法存續滿一年的經濟組織或代表機構中的高級管理人員或者員工作為有權代其28、接受送達的人，各項仲裁文書、法律文書等送達該人即視為送達乙方： 代收人姓名： 所屬機構： 地址： 聯系電話： 電子信箱： 乙方應在上述填寫內容發生變化時及時以書面形式通知甲方。第七十七條 本協議一式六份，雙方各執兩份，其他兩份各向期貨交易所和中國期貨市場監控中心備案。甲方（期貨公司名稱）: 授權簽字： （蓋章） 乙方: 授權簽字： (蓋章) 簽署日期： 年 月 日附件一術語定義1. 境外特殊參與者指符合中國證監會及期貨交易所規定條件，經期貨交易所審核批準，在期貨交易所直接入場交易的境外機構，包括境外交易者和境外經紀機構從事境內特定品種期貨交易管理暫行辦法規定的直接入場交易的境外交易者和直接入場29、交易的境外經紀機構。 境外交易者指從事期貨交易并承擔交易結果，在中華人民共和國境外依法成立的法人、其他經濟組織，或者依法擁有境外公民身份的自然人。境外經紀機構指在中華人民共和國境外依法設立、具有所在國（地區）期貨監管機構認可的可以接受交易者資金和交易指令并以自己名義為交易者進行期貨交易資質的金融機構。境外特殊經紀參與者指直接入場交易的境外經紀機構。 2.期貨結算賬戶指乙方在期貨交易所指定存管銀行開立的用于期貨交易出入金的銀行賬戶。3期貨保證金專用賬戶指甲方在期貨保證金存管銀行開立的用于存放和管理乙方保證金的專用存管賬戶，包括甲方在期貨交易所所在地開立的用于與期貨交易所辦理期貨業務資金往來的專用30、資金賬戶。4期貨保證金指乙方按照規定交納的人民幣、外匯資金或者提交的價值穩定、流動性強的標準倉單等有價證券，用于結算和保證履約。期貨保證金包括交易保證金和結算準備金。5.交易保證金指已被合約占用的保證金。6.結算準備金或可用資金指未被合約占用的保證金。7.交易日指每周一至周五（不含中國法定節假日，期貨交易所另有規定的除外）。交易日從前一個工作日的連續交易時間開始至當天日盤結束；不實行連續交易的，交易日即為日盤時間。8.行業自律規則指期貨交易所、中國期貨業協會制定的關于期貨市場與期貨行業的自律性規范性文件。附件二 手續費標準附件三期貨結算委托代理人授權書一、指令下達人代理權限：委托以下人員作為本人/單位的委托代理人，代表本人/單位下達交割指令。委托代理人(簽字留樣)證件類型證件號碼聯系電話二、資金調撥人代理權限：委托以下人員作為本人/單位的委托代理人，代表本人/單位下達資金調撥指令。 委托代理人(簽字留樣)證件類型證件號碼聯系電話三、結算單確認人代理權限：委托以下人員作為本人/單位的委托代理人，代表本人/單位對結算單進行確認。委托代理人(簽字留樣)證件類型證件號碼聯系電話 委托人：(簽字) （蓋章) 日期： 年 月 日