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1、泗洪縣工傷保險醫療定點機構服務協議書甲 方： 法定代表人： 地 址： 聯系電話： 乙 方： 法定代表人或委托代理人： 地 址： 聯系電話： 目 錄 第一章：總 則 3 第二章：就醫管理 6 第三章：目錄管理 8 第四章：費用結算 10 第五章：信息系統 11第六章：基礎管理 12 第七章：違約責任 14 第八章：附 則 18 為保障工傷人員合法權益，維護工傷保險基金安全，促進工傷保險制度可持續發展，根據中華人民共和國社會保險法、工傷保險條例（國務院令第586號）、江蘇省實施辦法（省政府令第103號）、宿遷市工傷保險服務機構協議管理辦法(宿人社發2019121號）等相關法律、法規，甲乙雙方在自愿2、平等、協商的基礎上，就工傷保險醫療（包含康復，下同）服務有關事宜簽訂如下協議。第一章 總則第一條【雙方義務】甲乙雙方認真執行國家、省、市法律法規，貫徹落實社會保險、衛生健康、藥品監督和價格等相關政策規定，保證工傷人員享有工傷保險醫療保障服務和相關醫療待遇。第二條【雙方權利】甲乙雙方有權監督對方執行相關政策法規和履行職責的情況，舉報或投訴對方工作人員的違法違規行為，向對方提出合理化建議。甲乙雙方應當明確工傷人員的投訴渠道并向社會公布，對工傷人員維護合法權益、醫療服務質量等方面的投訴應當及時核實、及時處理。第三條【服務對象】乙方提供醫療服務的對象為全市工傷保險參保人員，并經工傷保險行政部門認定為3、工傷、視同工傷或被經辦機構確認為“待定工傷職工”。第四條【服務范圍】甲方根據工傷保險經辦管理要求、基金支撐能力和工傷人員實際需求，綜合乙方醫療服務資質、服務規模、上期服務協議履行情況等因素進行綜合評估，確定乙方服務范圍。 乙方所提供的醫療服務應當在衛生主管部門許可的診療科目和執業范圍內。第五條【乙方資質】乙方應符合衛生主管部門規定的醫療機構設置標準,經相關主管部門核發的醫療機構執業許可證（軍隊醫療機構為軍隊對外有償服務許可證），營業執照（非營利性醫療機構為民辦非企業單位登記證、事業單位為事業單位法人登記證）等證照合法有效。第六條【甲方義務】甲方應履行以下義務：（一）及時向乙方通報工傷保險法規政4、策、管理制度、操作流程的變化情況，接受乙方咨詢。（二）加強工傷保險基金預算管理，完善付費方式及結算辦法，及時審核并按規定向乙方撥付應當由基金支付的醫療費用。第七條【乙方義務】乙方應履行以下義務：（一）遵守社會保險法等相關法律法規，依法為全體職工參加社會保險并按時足額繳納社會保險費，熟悉工傷保險政策規定和經辦業務規范。（二）嚴格執行工傷保險和衛生主管部門有關政策規定，保障工傷人員的醫療需求，合理檢查、合理治療、合理用藥，合規收費。（三）按服務需求配備必要的計算機設備終端，并配有符合社會保險信息管理系統聯網條件及網絡安全環境要求的醫療管理信息系統。（四）醫療機構內部管理規范、人員配備等符合衛生主管5、部門管理標準，崗位職責、財務收支等管理制度健全完善。（五）設立工傷醫療管理服務部門，明確機構負責人分管工傷保險工作，配備專（兼）職管理人員，嚴格履職盡責，做好工傷保險服務和管理工作。（六）主動向前來就診的工傷人員提供醫療費用查詢服務和費用清單，明確告知工傷人員本機構工傷保險服務范圍，引導工傷人員合理就醫。第八條【專家庫】乙方提供符合資質的專家組成宿遷市工傷保險醫療專家庫（包括康復專家庫），并配合甲方做好工傷保險病案審核、職業病人住院審批、康復方案審批、康復效果評估等工作。第九條【規范服務】乙方不得利用協議資格，為非協議醫療機構提供刷卡記賬服務，不得以現金返還、贈送抵用券或生活用品等形式誘導工傷6、人員就醫。第十條【財務管理】乙方應嚴格執行相應主管部門制定的醫院財務制度、醫院會計制度及收入分配制度，規范財務管理。不得將醫務人員的工資和獎金與其業務收入直接掛鉤。第十一條【政策宣傳】甲方應通過新聞媒體、政府網站、微信公眾號等多種方式向社會公眾宣傳工傷保險相關政策。乙方應在本機構顯要位置按甲方要求懸掛協議醫療機構標識，利用機構內部網站、電子屏、宣傳欄等形式向工傷人員宣傳工傷保險政策規定、就醫結算流程及醫療服務內容等。第十二條【咨詢投訴】甲乙雙方均應為工傷人員提供相關的咨詢與投訴服務，設置 “投訴信箱”，公布工傷保險基金監督舉報電話。對工傷人員維護合法權益、醫療服務質量等方面的投訴，甲乙雙方應及7、時核實、處理。工傷人員投訴乙方違反規定的不合理收費，乙方應盡快核實，若情況屬實應及時退還。第十三條【監督檢查】甲方或受甲方委托的機構應定期或不定期對乙方執行工傷保險政策和履行服務協議情況進行監督檢查，乙方應予以配合，并準確完整提供醫療服務有關的材料和數據。甲方通過信息系統對乙方的醫療服務行為及費用進行實時監控，必要時進行監督檢查，并定期向乙方反饋監控和監督檢查結果。乙方應對甲方在監督檢查中查閱工傷人員病歷（包括電子病歷）及有關資料、詢問當事人等工作予以配合。對乙方提供的工傷人員病歷信息資料，甲方應予以保密。乙方應確保向甲方提供的資料和傳輸的醫療費用數據真實、準確、完整。因提供不實資料、傳輸虛假8、數據產生的經濟和法律責任由乙方承擔。第十四條回（三級醫院、【年度考核】甲方根據相關政策法規和本協議的約定，對乙方進行年度考核，考核結果與年度結算預留款撥付、協議續簽等掛鉤。第十五條【通報處理】甲方可將乙方的醫療服務違約行為、醫療費用的對比分析情況、年度考核結果等向相關部門、參保單位、參保人員和公眾媒體等進行通報。第二章 就醫管理第十六條【身份核驗】乙方在工傷人員辦理住院登記手續時，應認真審核工傷人員身份和就診病種，發現就診者身份和就診病種不符時應及時通知甲方，不得按工傷險種結算。乙方應為工傷人員住院就醫建立病案，并妥善保存備查。非甲方授權，乙方不得以任何理由收集、扣留工傷人員社會保障卡。工傷人9、員有騙保嫌疑的，應及時通知甲方。第十七條【登記備案】乙方應在工傷人員入院當日（24小時內）完成入院信息錄入，按日傳輸費用明細供經辦機構聯網審核。同時，乙方應填寫宿遷市工傷保險參保職工住院登記表，在工傷人員入院后3個工作日內將表格報送經辦機構備案登記。第十八條【報批制度】對經工傷保險行政部門確認具有康復價值的工傷人員，乙方應填寫宿遷市工傷職工康復治療申請表，出具詳細的治療方案并經主任醫師蓋章確認，治療方案應符合職業病及工傷康復診療規范。申請表和治療方案報經辦機構同意后方可安排工傷人員入院康復。 第十九條【規范治療】乙方應在工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和住院服務設施標準范圍內為工傷人員提供就醫服10、務。做到因傷施治，合理檢查、合理用藥、合規收費。凡超出工傷保險基金支付范圍的醫療服務，應先征得工傷人員本人或家屬同意，并在醫療文書上簽字。凡與工傷治療無關的其它疾病產生的費用，工傷保險基金不予支付。第二十條【住院標準】乙方應嚴格執行入院、出院和重癥監護病房收治標準，不得推諉和拒絕符合住院條件的工傷人員住院治療；不得將不符合入院標準的工傷人員收住院治療；不得要求未達出院標準的工傷人員提前出院或自費住院；不得空床、掛床，收住院工傷人數應在本院核定的床位范圍內并應按規定保持相關專業醫護人員數與住院病人數的比例，不得超收治能力收治工傷人員。第二十一條【及時轉診】乙方應建立健全雙向轉診轉院和轉科制度，嚴11、格掌握統籌區外轉診轉院標準。對因限于技術和設備條件不能診治的工傷人員，應按有關規定及時為工傷人員辦理轉診手續；對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成工傷人員損害的，乙方應承擔相應的責任。第二十二條【結算服務】乙方應規范提供財務票據，并主動向工傷人員或其家屬提供準確、清晰的門診、住院費用結算清單和住院費用明細清單，提供醫療費用查詢服務，并承擔解釋責任。第二十三條【院外費用】工傷目錄范圍內檢查、治療，乙方不得要求工傷人員住院期間到門診繳費或藥店購藥。因乙方條件限制需到其他定點醫療機構進行檢查治療時，應于檢查治療前為工傷人員辦理外檢外治手續并登記備案，經甲方同意后在其他定點醫療機構發生的檢查、治療和用藥12、費用，乙方應計入工傷人員此次住院費用中。第二十四條【檢查互認】乙方對工傷人員在其他醫療機構所做的檢查檢驗結果，應按衛生主管部門相關規定實行互認，避免重復檢查，增加工傷人員負擔。第三章 目錄管理第二十五條【目錄標準】乙方應嚴格按照工傷保險藥品目錄、工傷保險診療項目目錄、工傷保險住院服務標準為工傷人員提供合理、必要的基本醫療服務。超出目錄和標準范圍的費用，甲方不予支付。第二十六條【目錄維護】甲方按照國家、省、市要求建立工傷保險藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用材料以及疾病病種。甲乙雙方均應明確專人對藥品、診療項目、醫療服務設施、特殊醫用材料庫進行維護和管理。甲方負責中心目錄庫項目品種和支付標準的維13、護。乙方按甲方的要求，負責維護本機構目錄庫，確保HIS系統目錄庫一致。甲乙雙方因維護、銜接工作不及時等造成失誤的，雙方各負其責。第二十七條【收費標準】乙方為工傷人員提供醫療服務，必須嚴格按照相關規定，確定藥品、診療項目、特殊醫用材料等醫療服務項目的收費標準。第二十八條【進銷存賬】乙方應保存真實完整的藥品及醫用材料的購進和使用記錄，建立真實、完整、準確的進銷存臺賬。藥品、醫用材料的購進記錄應包含名稱、規格、劑型（型號）、產地、批準文號、數量、價格、生產日期、有效期、供貨單位、購進日期等信息，確保其使用的可追溯性，甲方可根據工傷保險管理的需要調查了解上述信息。第二十九條【處方管理】工傷職工出院帶藥14、僅限口服藥。出院帶藥量或門（急）診開藥量，一般不得超過7天，特殊情況不得超過15天，品種不得超過3個，并將藥品品種和數量在出院小結中詳細記錄。超量帶藥、帶與工傷治療無關的藥、帶檢查和治療項目出院，其費用工傷保險基金不予支付。 第三十條【用藥原則】醫師開具西藥處方須符合西醫疾病診治原則，開具中成藥和中藥飲片處方須遵循中醫辨證施治原則，對于藥品目錄中每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。乙方應采取措施鼓勵醫師按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品，鼓勵藥師在調配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品。第三十一條【藥品限定】乙方對工傷人員用藥應當遵15、循藥品說明書，超出藥品說明書適應癥、缺乏相關依據的費用，甲方不予支付。第三十二條【檢查治療】乙方應嚴格掌握各種檢查和治療項目使用的適應癥和禁忌癥，不得將臨床特殊檢驗（如CT、MRI等）等列為常規檢查，不得將臨床“套餐式”檢驗作為常規檢查。第四章 費用結算第三十三條【費用管控】甲乙雙方按照國家、省、市相關規定，共同管控工傷保險醫療服務，確保醫療費用的增長速度與社會經濟發展水平以及工傷保險基金運行情況相協調。乙方嚴格按照省、市醫療服務項目和價格標準等規定進行收費。未經相關主管部門批準的項目不得收費，不得套用、提高收費標準或分解收費。第三十四條【即時結算】乙方應按照工傷保險相關規定為符合條件的工傷人16、員提供即時結算醫療費用的服務。第三十五條【指標管控】乙方應加強內部科室和醫務人員的管理，制定費用管控具體措施，促使其提供合理診療服務，嚴防過度醫療。第三十六條【醫療糾紛】工傷人員與乙方發生醫療糾紛并涉及工傷保險費用結算的，乙方應及時告知甲方。在醫療糾紛處理未完結之前，相關醫療費用甲方暫不予以支付。經鑒定確認乙方有責任的，乙方責任范圍內及后續治療醫療費用甲方不予支付。第三十七條【費用審核】甲方可通過組織第三方專家評審等方式對乙方發生的醫療費用進行審核。甲方發現乙方申報費用有不符合工傷保險支付規定的，應及時告知乙方并說明理由。甲方建立病案審核專家庫，隨機抽取專家對乙方的病案進行審核，確保病案審核的17、權威性和公正性。因乙方不及時提供病案及相關資料影響審核的，甲方將暫緩結算相關費用。甲方與乙方及時溝通審核情況，乙方將查證意見集中反饋至甲方，相關信息不得向第三方泄露。甲方結合乙方的反饋意見，經會審確認后，形成最終處理意見并告知乙方。第三十八條【費用撥付】每月結算費用應當由工傷保險基金支付的部分，甲方按核定資金的90%與乙方結算，預留款待年度考核后按規定撥付。乙方因涉嫌違規，被調查處理期間，甲方可暫停撥付乙方結算費用，并書面告知乙方。第五章 信息系統第三十九條【人員配備】乙方應當指定部門及專人負責工傷保險信息管理，明確工作職責，合理設置管理權限，并將專職管理人員名單報甲方備案。甲方根據需要組織乙18、方專職管理人員進行業務培訓。第四十條【系統對接】乙方應按社會保險信息系統的技術和接口標準，開發HIS系統，配備計算機、密碼鍵盤、打印機、交換機、信息點等聯網設施設備，經甲方驗收合格后實現與社會保險信息系統有效對接；乙方與甲方連接的信息系統在與其他外部網絡聯網時要采用有效的安全隔離措施，保證乙方的網絡與互聯網物理隔離。乙方需要因升級、硬件損壞等原因重新安裝本機構HIS系統時，須到甲方備案，并經甲方重新驗收后方可與社會保險信息系統對接。未經甲方批準，乙方不得將非協議定點的分支機構或其他醫療機構的醫療費用納入聯網結算。第四十一條【信息傳輸】乙方應按甲方的要求傳輸參保人員就醫、結算及其他相關信息，并保19、證上傳信息及時、完整、真實。第四十二條【信息安全】甲乙雙方應嚴格遵守國家、省信息系統安全管理的相關規定，制定信息安全管理制度并有效執行。雙方應協調做好信息系統的安全工作，保障網絡暢通、系統穩定運行，確保數據傳輸高效、參保人員結算方便快捷，保證工傷人員基本信息和結算信息的完整性、準確性和安全性。雙方不得泄露工傷人員就醫信息。第六章 基礎管理第四十三條【合法執業】乙方應合法執業、合規有效服務，在本服務協議履行期間：（一）保證醫療機構執業許可證、組織機構代碼證、營業證照或民辦非企業單位登記證或事業單位法人登記證等證照合法、有效；（二）服務內容與經衛生主管部門核準的醫療機構執業許可范圍一致。第四十四條20、【服務承諾】服務協議履行期間，乙方對納入協議管理的相關服務能力要素承諾如下：（一）執業場所面積不少于相關準入文件標準，執業醫師人數不低于本機構執業類別設置標準；（二）僅限在衛生主管部門許可的本醫療機構執業地點提供工傷保險服務，不在其他經營地點上傳本機構費用。第四十五條【變更備案】協議履行期間，乙方的單位名稱、執業地址、所有制形式、法人代表、醫療機構類別、診療科目、床位數、主要醫療設備設施、銀行結算賬戶、工傷保險管理服務部門負責人等基礎信息發生變化時，應在有關部門批準變更之日起30個工作日內，按規定持相關變更證明材料至甲方辦理變更備案手續。第四十六條【備案事項】乙方基礎信息變更備案事項分為：（一21、）主要事項：乙方單位名稱、法定代表人、主要負責人、機構級別、機構地址、診療科目、住院床位數等；（二）專業事項：工傷職業病、康復醫療機構的專業醫護人員情況、專門住院床位數等；（三）其他事項：乙方銀行結算賬戶、工傷保險管理服務部門負責人、聯系電話等。第四十七條【變更時限】（一）乙方申請主要事項變更的，甲方受理后15個工作日內予以辦結。（二）乙方申請其它事項變更的，甲方受理時當場予以辦結。第四十八條【變更材料】乙方辦理有關事項變更時，應向甲方提交下列資料：（一）醫療機構執業許可證（或軍隊對外有償服務許可證）副本原件、復印件；（二）衛生主管部門批準的醫療機構名稱、法定代表人、主要負責人信息變更的證明材22、料原件和復印件；（三）其他甲方要求提供的材料。第四十九條【變更管理】協議履行期間，乙方納入協議管理時相關服務能力發生變化的，納入年度考核；導致服務能力顯著下降較大的，按違約責任處理。第七章 違約責任第五十條【甲方違約】甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正，或提請工傷保險行政部門督促甲方整改：（一）未及時告知乙方工傷保險政策、管理制度、操作流程變化情況的；（二）未按本協議規定進行工傷保險醫療費用結算的；（三）為醫療費用結算、撥付設置不合理條件的；（四）甲方及工作人員有違反工傷保險法律、法規的行為。第五十一條【乙方違約】根據違約情節和性質的輕重，甲方要求乙方限期整改，并對乙方作出工作約談、拒付（追23、回）費用、暫停協議、解除協議等相關處理。第五十二條【工作約談】乙方有下列違約情形但未造成工傷保險基金損失的，甲方可對乙方作出工作約談、限期整改、暫停撥付等處理。1.未按本協議要求落實管理措施或實現服務承諾的；2.醫療費用異常增長過快的；3.未按甲方要求及時、真實、準確、完整提供紙質或電子資料，造成甲方無法審核的；4.未保障工傷人員知情同意權，不向其提供費用明細清單、出院病情證明等資料或不履行知情同意手續的；5.未及時處理工傷人員投訴和社會監督反映問題的；6.主要事項變更未及時辦理變更登記，服務要素發生重大變化，不能履行服務承諾的；7.推諉工傷人員或誘導工傷人員到甲方處理問題的；8.未將符合聯網24、結算條件的工傷人員按規定聯網結算；9.其他違反工傷保險相關政策規定，需要工作約談的情形。第五十三條【拒付費用】乙方發生下列情形之一的，相關費用甲方予以拒付處理，對已支付的違規費用予以追回： 1.對甲方工作約談的問題拒絕整改或整改不到位的；2.未有效核驗工傷人員就醫憑證，造成被他人冒名頂替就醫的；3.康復機構開展的康復治療項目超出宿遷市工傷職工康復治療申請表審批內容范圍的；4.超出醫療機構執業許可范圍開展工傷醫療服務的； 5.未按要求及時、準確、真實上傳工傷醫療服務信息或提供審核資料的； 6.有重復、分解、過度、超限制范圍等違規診療或收費行為的；7.工傷保險藥品庫、診療目錄庫對照管理混亂，未建立25、藥品、醫用材料進銷存臺賬或臺賬不能做到賬賬相符、賬實相符的；8.提供的票據、費用清單與處方、醫囑、檢查結果及病程記錄等不吻合，或與實際使用情況不一致的；9.經醫療事故鑒定委員會認定為醫療事故，該次醫療事故及后遺癥涉及的費用；10.空掛床及其他違反社保、衛生等行業主管部門政策規定的行為，符合拒付費用的情形。第五十四條【暫停協議】乙方有下列違約情形之一的，甲方要求乙方限期整改，對已支付的違規費用予以追回，暫停乙方服務協議16個月。1.發生第五十二條情形，沒有按甲方要求進行整改，或整改不到位的； 2.發生第五十二條情形，情節嚴重的；3.虛構醫療服務，實際情況與上傳數據不符，騙取工傷保險基金的；4.將26、工傷保險基金支付范圍外的藥品、診療項目、醫用材料、醫療服務設施或生活用品、保健滋補品等費用串換為工傷保險政策范圍內費用，申請工傷保險結算，騙取工傷保險醫療費用的；5.將科室或房屋承包、出租給個人或其他機構，并以乙方名義開展工傷醫療服務發生費用結算的；4算情況，接受乙方咨詢。444 在在三4、4在6.違反信息管理相關規定，私自聯網發生費用結算或為非協議定點醫療機構提供結算服務的；7.其他違反政策規定，符合暫停協議的情形。第五十五條【解除協議】（一）乙方有下列違約情形之一的，甲方可對乙方作出解除協議處理，且兩年內不再接受乙方提出的協議管理申請，對已支付的違規費用予以追回。1.采取虛構、篡改申請材料27、等不正當手段成為協議定點或協議續簽醫療機構的； 2.發生第五十三條情形，沒有按甲方要求進行整改，或整改不到位的；3.一個協議周期內被兩次查實存在違規行為，且一次被暫停協議的；4.協議期內兩次及以上為非定點醫療機構、暫停協議醫療機構提供工傷保險醫療費用結算的；5.協議期內發生三次及以上醫療事故并造成嚴重后果的；6.年度考核不合格或其他違反政策規定，符合本款約定的情形。（二）乙方有下列違約情形之一的，甲方可對乙方作出解除協議處理，且三年內不再接受乙方提出的協議管理申請，對已支付的違規費用予以追回。1.違反協議管理規定，存在以藥易藥、易生活用品、以項目換項目等，提供虛假消費（虛構醫療服務信息），騙（28、套）取工傷保險數額較大,情節嚴重的； 2.違反行業規定，被行政主管部門吊銷執照的；3.涉嫌違規，阻撓或拒不配合事實調查的；4.經舉報或媒體曝光，查實存在違規行為，涉及工傷保險金額較大,造成惡劣社會影響的；5.其他違反政策規定，造成重大社會影響，符合本款約定的情形。第五十六條【處罰建議】乙方違反相關行政處罰規定的，甲方提請行政部門進行行政處罰；涉嫌違法犯罪的，由社會保險行政部門及時移送司法機關，依法追究其刑事責任。第八章 附 則第五十七條【內容調整】協議執行期間，國家法律、法規和政策有調整的，應按新的規定執行。第五十八條【暫停服務】乙方經主管部門批準暫停服務的，應當在批準之日起30個工作日內，向29、工傷保險經辦機構申請保留服務協議，經批準同意，可暫停服務協議6個月。超過6個月未恢復正常服務的，自動終止服務協議；待乙方恢復正常服務后，按規定重新申請協議管理。服務協議有效期屆滿時，乙方仍處在本協議約定暫停協議或暫停服務期間的，不得續簽服務協議。第五十九條【終止協議】有下列情形之一的，本協議終止。（一）雙方協商一致的；（二）因不可抗力致使協議不能履行的；（三）協議期滿，非甲方原因未與甲方續簽協議的；（四）法律、法規及省、市工傷保險政策規定的其他情形。協議履行期間，雙方需終止協議的，應提前30天通知對方（協議明確立即終止的除外）。終止、解除、緩簽協議的，甲乙雙方應共同做好善后工作，保證工傷人員正30、常就醫。第六十條【退費處理】工傷人員或用人單位到甲方辦理零星報銷（未納入聯網結算）的醫療費用納入協議管理。甲方經審核發現乙方有亂收費、多計費及不合理檢查治療等違反服務協議行為的，出具退費單，乙方在收到退費單后應做退費處理。第六十一條【爭議處理】甲乙雙方在協議履行過程中發生爭議的，可通過協商解決。雙方協商未果的，可依法提起訴訟。第六十二條 【協議時效】本協議有效期自簽訂之日起至 年 月 日止。協議期滿后，因甲方原因未簽訂新協議前，原協議繼續履行。第六十三條【協議備案】本協議一式兩份，甲乙雙方簽字蓋章后生效，各執一份，協議簽訂名單報同級工傷保險行政部門存檔。第六十四條【服務范圍】乙方提供的工傷保險服務范圍，由甲乙雙方商議后確定。乙方服務范圍甲方(公章)： 乙方(公章)： 法定代表人: 法定代表人:年 月 日 年 月 日